хронический бронхит

Категория: Сестринское дело в терапии/Болезни органов дыхания

Хронический бронхит — хроническое воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течении 2 и более лет, при этом указанные симптомы не связаны с какими — либо другими заболеваниями.

Этиология

В возникновении хронического бронхита существенную роль играют полютанты (примесь во вдыхаемом воздухе веществ различной природы и химического строения), оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов.

Инфекционному фактору принадлежит вторичная роль в развитии хронического бронхита. Инфекция способствует обострению и персистированию хронического бронхита и значительно реже является первопричиной его развития. Это могут быть вирусы (риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа), микоплазма.

Не излеченный острый, затяжной и рецидивирующий бронхит может послужить причиной развития в дальнейшем хронического бронхита. Предрасполагающие факторы: хронический тонзиллит, ринит, синуситы, нарушение носового дыхания.

Патогенез

В патогенезе хронического бронхита важная роль принадлежит нарушению секреторной и защитной функции бронхов. У здорового человека непрерывно происходит очищение бронхов от микроорганизмов, инородных частиц путём переноса их реснитчатым эпителием из периферических бронхов по направлению к трахеи, гортани. В результате гиперфункция секреторных желез не только увеличивается количество слизи, но и возрастает её вязкость, изменяется состав. Происходит замедление очищения бронхов, нарушается мукоцилиарный транспорт инородных частиц. Сочетание избыточной продукции слизи с нарушением мукоцилиарной недостаточности ведёт к скоплению секрета в просвете бронхиального дерева. Накапливающаяся слизь удаляется с помощью кашля, являющегося важным, но не всегда эффективным компонентом, компенсирующим очищение бронхов. Если скорость удаления секрета отстаёт от скорости размножения ингалируемых микроорганизмов, последнее и вызывает воспаление.

Одним из неблагоприятных последствий хронического бронхита, определяющих прогноз заболевания, является развитие обструктивных нарушений. В результате бронхиальной обструкции нарушается вентиляция лёгких, снижается скорость движения воздуха, развивается эмфизема легких, увеличивается остаточный объём лёгких. При наличии обострения воспалительного процесса отмечается гиперемия слизистых оболочек с наличием гнойного или слизисто — гнойного содержимого в просветах бронхов. На поздних стадиях заболевания может развиваться атрофия слизистой оболочки.

Для случаев, протекающих с преимущественным поражением мелких бронхов (обструктивный бронхит), характерно развитие эмфиземы лёгких с расширением межальвеолярных перегородок.

Классификация

1. по характеру воспалительного процесса в бронхах: простой (катаральный) бронхит; гнойный бронхит; слизисто-гнойный бронхит; особые формы (фиброзный бронхит - с отделением очень вязкой мокроты, богатой фибрином, в виде слепков мелких бронхов; геморрагический бронхит - с выделением мокроты с примесью крови.);
2. по функциональной характеристике: необструктивные; обструктивные (ХОБЛ);
3. по уровню поражения бронхиального дерева: с преимущественным поражением крупных бронхов (проксимальный бронхит); с преимущественным поражением мелких бронхов (дистальный бронхит);
4. по течению: латентное; с редкими обострениями; с частыми обострениями; непрерывно рецидивирующее;
5. по фазе процесса: обострение; ремиссия;
6. осложнения: эмфизема лёгких; кровохарканье; дыхательная недостаточность; хроническое лёгочное сердце.

Клиническая картина

Основными жалобами является кашель с мокротой (при необструктивном бронхите) и одышка со снижением толерантности к физической нагрузке (при хроническом обструктивном бронхите).

В начальный период болезни чаще поражаются крупные бронхи. Нарушение бронхиальной непроходимости при этом выражено незначительно, развитие отдышки происходит медленно. По мере прогрессирования заболевания и вовлечения в процесс мелких бронхов наступает выраженное нарушение бронхиальной проходимости (обструктивный бронхит) с развитием одышки. У пациентов с преимущественным поражением мелких бронхов, помимо одышки, наблюдается цианоз и приступообразный малопродуктивный кашель, усиливающийся при переходе из тёплого помещения на холод. В периоды обострения заболевания наблюдаются повышение температуры до субфебрильной, общая слабость, потливость, повышенная утомляемость, раздражительность.

При осмотре пациентов, особенно в начальных стадиях заболевания, видимых отклонений может не быть. В далеко зашедших стадиях, даже в фазе ремиссии, имеются признаки лёгочной и сердечной недостаточности, эмфиземы лёгких, выявляется акроцианоз, пастозность или отёчность голеней, набухание шейных вен, изменение ногтей по типу "часовых стёкол". Пальпация,: голосовое дрожание неизменно либо равномерно снижено. Перкуссия: перкуторный звук в не осложнённых случаях не изменён, при бронхиальной обструкции он имеет тимпанический оттенок. Об эмфиземе свидетельствует коробочный перкуторный звук, низкое стояние диафрагмы. При аускультации дыхание может быть как усиленно, так и ослаблено. Равномерное ослабление дыхания свидетельствует об эмфиземе лёгких. Для хронического бронхита характерны жёсткое дыхание и сухие рассеянные хрипы.

Клинические варианты хронического бронхита: простой, гнойный, обструктивный.

• хронический простой бронхит характеризуется сухим кашлем или с выделением мокроты до 20 мл в сутки. Одышка возникает лишь при значительной физической нагрузке. Нарушение вентиляции при функциональных исследованиях не выявляется;
• хронический гнойный бронхит отличается от простого лёгкой одышкой без явных признаков нарушения проходимости бронхов. Кашель в период обострения постоянный. с выделением слизисто - гнойной мокроты до 100 мл в сутки. Одышка появляется при выполнении обычной физической нагрузке. Цианоза нет;
• хронический обструктивный бронхит характеризуется одышкой экспираторного типа (выдох в 2-3 раза длиннее вдоха), усиливающийся при обострении заболевания. Аускультативная картина сходна с признаками приступа бронхиальной астмы (коробочный перкуторный звук, сухие хрипы). Эмфизема лёгких становится постоянной. Выявляются элементы хронического лёгочного сердца. В последующем течении появляются признаки сердечной недостаточности (отёки, увеличение печени). При функциональных пробах выявляются признаки генерализованной бронхиальной обструкции. Синдром обструкции бронхов бывает трёх степеней тяжести:
  • 1-я степень - в период ремиссии его нет, а при обострении он становится заметным;
  • 2-я степень - синдром обнаруживается постоянно, а в период обострения резко усиливается;
  • 3-я степень - обструкция выявляется постоянно, с трудом поддаётся лекарственной терапии.

Лабораторные и инструментальные исследования

ОАК: без существенных изменений. При выраженном обострении гнойного бронхита возможен небольшой нейтрофильный лейкоцитоз и умеренное увеличение СОЭ.

Биохимия АК: повышение уровня С-реактивного белка, сиаловых кислот в сыворотке крови - основные показатели активности воспаления при бронхите.

Анализ мокроты. Мокрота может быть слизистая (белая или прозрачная) или гнойная. Возможен чёрный цвет мокроты при содержании в ней частиц каменноугольной пыли. Прожилки крови характерны для геморрагического бронхита. Для фибриноидного бронхита характерно наличие в мокроте слепков бронхов.

Бронхоскопия: может выявить катаральный, гнойный, гипертрофический, атрофический бронхит.

Рентгенография лёгких: рентгенологические признаки хронического бронхита выявляются лишь у длительно болеющих. Характерно усиление и деформация лёгочного рисунка по петлисто-ячеистому типу, повышение прозрачности лёгочных полей, расширение теней корней лёгких.

Исследование функции внешнего дыхания: спирографическое исследование, а также пикфлоуметрия не выявляют нарушений бронхиальной проходимости при хроническом необструктивном бронхите.

Лечение

Отказ от курения является чрезвычайно важным мероприятием, которое улучшает прогноз заболевания.

стационарное лечение и постельный режим показаны только определённым группам больным:

1. выраженное обострение хронического бронхита с нарастанием дыхательной недостаточности, несмотря на активное амбулаторное лечение.
2. острая пневмония или спонтанный пневмоторакс.
3. появление или усиление правожелудочковой недостаточности.
4. значительная интоксикация и выраженное ухудшение общего состояния.
5. неудовлетворительный социальный статус.

Больным хроническим бронхитом рекомендуется сбалансированная диета с достаточным содержанием витаминов, белка. При декомпенсированном лёгочном сердце назначается диета №10 с ограничением соли и жидкости и повышением калия.

Адекватная бронхолитическая терапия у пациентов с хроническим бронхитом не только приводит к временному уменьшению одышки и улучшению функциональных показателей лёгочной вентиляции, но и способна замедлить темпы прогрессирования заболевания.

Ингаляционные холинолитики (атровент) - препараты первого выбора при лечении хронического обструктивного бронхита, дозировка 2-4 ингаляции 3-4 рааза в день.

Показанием для кортикостероидной терапии является неэффективность максимальных доз бронходилататоров. Назначают пробную терапию преднизалон 20-30 мг/сутки в течении трёх недель перорально.

Показания для назначения антибиотиков являются периоды обострения хронического бронхита, клинические проявленияинтоксикации и гнойный характер мокроты: ампицилин 0,25 г по 2 табл 3 раза в день, эритромицин по 0,5 г 4 раза в день, доксициклин 200 мг внутрь 1 раз в день 7-10 дней.

Улучшение отхождения вязкого бронхиального секрета является самостоятельным направлением комплексного лечения: ацетилцистеин (АЦЦ) - по 200 мг внутрь 2-3 раза в день, лазолван по 30 мг 2-3 раза в день.

Отхаркивающие средства: 3% раствор калия йодита по 1 ст. ложке 3-4 раза в день, настои и отвары термопсиса, алтея; горячее обильное питьё, ингаляции щелочных растворов.

При сухом кашле: кодеин по 0,015 г 3 раза в день.

Профилактика хронического бронхита

Основой первичной профилактики является предотвращение факторов, способствующих развитию заболевания. Существенно снизить заболеваемость хроническим бронхитом можно при решении экологических проблем.

Вторичная профилактика прежде всего включает раннюю диагностику заболевания. Эффективность диспансеризации тем выше, чем больше ранних форм заболевания берут на диспансерный учёт. В зависимости от течения и осложнений обструктивного бронхита проводят непрерывную базисную терапию бронхорасширяющими средствами.

Уход:

1. госпитализация в пульмонологическое отделение, либо лечение дома;
2. режим постельный / полу-постельный(по состоянию);
3. гигиенический уход за кожными покровами и слизистыми;
4. измерение АД, ЧДД, пульса, температуры с записью в температурный лист;
5. проветривание без сквозников;
6. витаминизированное питание;
7. симптоматическое лечение при присоединение других заболеваний;

См. болезни дыхательной системы

Саенко И. А.

Источники:

1. Филиппова А. А. Сестренское дело в терапии/Серия 'Медицина для вас'.- Ростов н/Д: Феникс, 2000.
2. Смолева Э. В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи/Э. В. Смолева, Е. Л. Аподиакос. - Изд. 7-е, доп.- Ростов н/Д: Феникс, 2008.