острая кровопотеря

Категория: Сестринское дело в хирургии/Гемостаз

Синдром острой кровопотери развивается при массивном и быстром кровотечении, когда пациент одномоментно теряет 250 мл и более крови, а также при длительном кровотечении при позднем обращении за помощью. Острая кровопотеря ведёт к опасным изменениям жизненно важных функций. Даже после окончательной остановки кровотечения на протяжении нескольких часов эти изменения могут прогрессировать.

Реакция пациента на кровопотерю определяется объёмом и скоростью кровопотери, потерей жидкости и электролитов, а также возрастом пациента, наличием сопутствующих заболеваний. Среди взаимосвязанных последствий острой кровопотери особого внимания заслуживают такие расстройства, как возбуждение симпатической и эндокринной деятельности, централизация кровообращения, нарушения периферического кровотока, изменения в лёгких и нарушения внешнего дыхания, гипоксия тканей и ацидозов, изменения в почках и нарушение водно-солевого равновесия, нарушение свёртываемости крови.

Острая кровопотеря вызывает внезапное уменьшение объёма циркулирующей крови, в результате которого развивается синдром малого выброса (то есть сердце выталкивает в большой круг кровообращения намного меньше крови чем в норме). Теряется жизненно важное ОЦК и ёмкости сосудистого русла. 75% всего объёма крови находится в венах. Под влиянием катехоламинов (адреналина и норадреналина), продукция которых надпочечниками при кровопотере резко возрастает, происходит повышение тонуса венозных сосудов. Это компенсирует потерю 10-15% (500-700 мл) ОЦК, у исходно здорового человека. При кровопотере, превышаюшей 10-15% ОЦК уровень адреналина в плазме повышается в 50-100 раз, норадреналина - в 5-10 раз. Клинически это проявляется спазмом периферических сосудов (бледность кожных покровов, снижение диуреза).

При кровопотере нарушается также важнейшая функция крови - перенос кислорода. Уменьшение количества эритроцитов ведёт к развитию гемической гипоксии. Нарушение в системе микроциркуляции является причиной циркуляторной гипоксии, которая представляет опасность для жизни пациента.

Сосуды почек отличаются необычно низким тонусом, и поэтому на почечный кровоток кровоток приходится 25% сердечного выброса, причём свыше 90% этой величины пропускают сосуды коркового слоя.

Спазм почечных сосудов дополняется раскрытием артериовенозных шунтов в юкстагломерулярной области, что ведёт к снижению почечной фильтрации и резкому нарушению выделительной функции почки. Резкое снижение кровотока через почку в течении многих часов завершается развитием некроза канальцев, то есть ренальной почечной недостаточностью, которая в 50% случаев приводит к летальному исходу.

Клиническая картина

Симптомы острой кровопотери: внезапно наступившая слабость, бледность, головокружение, обморок, учащение пульса, снижение артериального давления. В тяжёлых случаях наблюдается потеря сознания, холодный пот, одышка, мраморный цвет кожи. Общее правило: чем больше крови потерял человек и чем быстрее он ее теряет, тем выражение описанная картина. Женщины, как правило, переносят острую кровопотерю лучше, чем мужчины, а дети и старики - хуже, чем взрослые, зрелые люди. Крепкий, тренированный организм лучше сопротивляется кровопотере; у людей, ослабленных каким-либо хроническим заболеванием, выраженная картина кровопотери может не соответствовать её объему. Усугубляют тяжесть острой кровопотери недоедание, анемия любой природы, заболевания с нарушением свёртываемости крови, любые интоксикации.

При значительной острой кровопотере развивается геморрагический шок. Существует несколько классификаций по степени тяжести. Наиболее распространённой является классификация, включающая четыре степени тяжести:

• лёгкая степень – потеря крови 10-20% от ОЦК (до 1 литра); при остановленном кровотечении организм может справиться, но лучше перелить плазмозаменители: полиглюкин, глюкозу, физиологический раствор;
• средняя степень – потеря до 20-30% от ОЦК (до 1,5 литров); требуется переливание плазмозаменителей 2-3 объёма кровопотери и лучше перелить до 500 – 1000 мл крови;
• тяжёлая степень – потеря до 40% от ОЦК; требуется переливание как крови, превышающее объём кровопотери, так и плазмозаменителей в 3–4 раза больше объёма кровопотери;
• массивная кровопотеря – более 40% от ОЦК; требуется переливание крови в размере 2 –3 объёмов кровопотери, также плазмозаменителей, в несколько раз превышающее объём кровопотери.

Кровопотеря 40% от ОЦК при неоказании квалифицированной помощи или её задержке часто ведёт к летальному исходу. Кровопотерю свыше 50% называют сверхмассивной, и она считается смертельной, хотя в практике таких пациентов удаётся спасать, если вовремя и правильно проводить лечение.

Лечение

Основным методом лечения острой кровопотери и её последствий является инфузионно-трансфузионная терапия, которая проводится после остановки кровотечения либо одновременно с ней.

Главной задачей при лечении геморрагического шока является устранение гиповолемии и улучшение микроциркуляции. С первых этапов лечения необходимо наладить струйное переливание жидкостей (физиологический раствор, 5 % раствор глюкозы) для профилактики рефлекторной остановки сердца — синдрома пустого сердца. Инфузионная терапия, направленная на устранение гиповолемии, проводится под контролем центрального венозного давления, АД, сердечного выброса, общего периферического сопротивления сосудов и почасового диуреза.

Для коррекции гиповолемии широко используются кровезаменители гемодинамического действия:

• препараты декстрана (реополиглюкин, полиглюкин);
• растворы желатина (желатиноль);
• гидрооксиэтилкрахмал (рефортан, стабизол, инфукол);
• солевые растворы (физиологический раствор, Рингер-лактат;
• растворы Сахаров (глюкоза, глюкостерил).

Из препаратов крови чаще используются эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин.

При отсутствии повышения АД, несмотря на адекватную инфузионную терапию в течение 1 ч, добавочно вводят такие препараты, как адреналин, норадреналин, допмин и другие сосудосуживающие препараты (после остановки кровотечения).

Уход за пациентом с кровопотерей включает в себя систематический контроль за его состоянием. Необходимо расспрашивать пациента или родственников о состоянии здоровья, наличии болей, дискомфорта, изменении функции органов, устанавливать и регистрировать частоту пульса и артериального давления, обеспечивать динамический контроль за выделением мочи, измерять температуру тела, наблюдать за состоянием дыхания, контролировать состояние операционной раны, обеспечивать пациенту и его семье психологический комфорт.

См. гемостаз

Саенко И. А.

Источники:

1. Барыкина Н. В. Хирургия/Н. В. Барыкина.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.
2. Барыкина Н. В. Сестренское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.