ожоговая болезнь

Категория: Сестринское дело в хирургии/Термические поражения

При обширных и глубоких ожогах выражена клиника общей реакции организма, которая проявляется с первых часов после получения ожога и длится ещё некоторое время после полного восстановления кожного покрова. При этом отмечаются значительные по тяжести и продолжительности нарушения жизненно важных функций организма пациента, которые могут привести к летальному исходу.

Ожоговая болезнь - это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей.

Медицинская сестра при уходе за ожоговым больным должна хорошо знать клиническое течение ожоговой болезни. Признаки ожоговой болезни проявляются при поверхностных ожогах более 15-25% площади тела и глубоких ожогах более 10%. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависит от степени ожога и площади поражения, локализации ожога, возраста пациента.

В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода:

• ожоговый шок;
• ожоговая токсемия;
• ожоговая септикотоксемия;
• период реконвалесценции.

Ожоговый шок - патологический процесс, развивающийся при обширных термических повреждениях кожи и глубжележащих тканей, он продолжается в зависимости от площади и глубины поражения, своевременности и адекватности лечения до 72 ч.

Ожоговый шок отличается от травматического следующим:

• отсутствие кровопотери;
• выраженная плазмопотеря;
• гемолиз;
• своеобразие нарушения функций почек.

По клиническому течению выделяют 3 степени ожогового шока:

• Ожоговый шок I степени - наблюдают у лиц молодого и среднего возраста с неотягощённым анамнезом при ожогах 15-20% поверхности тела. Если поражение преимущественно поверхностное, пострадавшие испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. Поэтому в первые минуты, а иногда и часы они несколько возбуждены. ЧСС - до 90 в мин. АД незначительно повышено или нормальное. Дыхание не нарушено. Почасовой диурез не снижен. Если инфузионную терапию не проводят или её начало запаздывает на 6-8 ч, возможно развитие олигурии и умеренно выраженной гемоконцентрации.
• Ожоговый шок II степени - развивается при повреждении 21-60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности и адинамии при со- хранённом сознании. Тахикардия до 100-120 в минуту. Отмечают тенденцию к артериальной гипотензии, АД остаётся стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотонических средств. Пострадавшие зябнут, температура тела ниже нормы. Характерны жажда и диспептические явления. Возможен парез желудочно-кишечного тракта. Уменьшается мочеотделение. Диурез поддерживают только с помощью медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация (гема- токрит возрастает до 60-65%). С первых часов после травмы определяют умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией.
• Ожоговый шок III степени - развивается при термическом поражении больше 60% поверхности тела. Состояние пострадавших крайне тяжёлое. Через 1-3 ч после травмы сознание становится спутанным. Наступают заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, АД снижается до 80 мм. рт. ст. и ниже, что сопровождается критическим ухудшением перфузии внутренних органов и их гипоксией. Дыхание поверхностное. Неблагоприятным клиническим признаком крайне тяжёлого ожогового шока считают парез желудочно-кишечного тракта - часто развиваются тошнота, икота, повторная рвота, нередко цвета кофейной гущи (кровотечение из эрозий и острых язв желудка).

Развиваются тяжёлые расстройства микроциркуляциии повышение проницаемости клеточных мембран, что приводит к нарушениям функции органов и систем, опасным для жизни пациента. Со стороны почек отмечается олигурия вплоть до анурия. В моче вначале наблюдается микро- и макрогематурия, которая нарастает (моча цвета "мясных помоев"), и быстро развивается анурия.

Отмечается сгущение крови. Плазмопотеря может достигать от2 до 5 л в первые двое суток. В результате организм теряет много белка, до 150-300 г в сутки. Разрушаются эритроциты (гемолиз), что способствует повышению содержания калия в плазме (гиперкалиемия), а натрий устремляется внутрь клеток и вызывает внутриклеточный отёк. Нарушается водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Развивается ацидоз. Температура тела пациента снижается до 36°С и ниже.

При благоприятном течении ожоговый шок постепенно переходит в стадию токсемии. Эта стадия достигает максимума своего развития на 2-3-й день после ожога и продолжается 10-15 суток. Конец этого периода совпадает с началом нагноительного процесса в ожоговых ранах.

Токсемия может развиваться вслед за ожоговым шоком или без предшествующего шока. При глубоких поражениях ожоговая токсемия переходит в III стадию ожоговой болезни - септикотоксемию, при более лёгких (в основном поверхностных) ожогах заканчивается выздоровлением.

Характер течения токсемии обусловлен площадью поражения, глубиной и локализацией ожога. У пострадавших с поверхностными и дермальными ожогами самочувствие обычно остаётся удовлетворительным. При глубоких распространённых ожогах первым признаком токсемии бывает лихорадка. Чаще всего отмечают температурную кривую в виде неправильных волн с пиками до 38-39°С. Гипертермия выше 40°С обычно имеет центральное происхождение и объясняется нарушением терморегуляции вследствие расстройства кровообращения, гипоксии и отёка головного мозга. Кроме лихорадки, выявляют и другие симптомы интоксикации: бледность кожных покровов, тахикардию, иногда тенденцию к артериальной гипотензии, слабость, тошноту, возможна рвота.

При более тяжёлом повреждении нарушенные функции почек восстановить не удаётся - развивается клиника острой почечной недостаточности. В клиническом анализе крови отмечают высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Возможно развитие умеренной анемии, связанной с гемолизом эритроцитов и угнетением эритропоэза (процесс формирования эритроцитов). На 4-6-й день после получения ожога содержание гемоглобина снижается до 80-100 г/л.

Септикотоксемия развивается при обширных ожогах III степени и глубоких ожогах. Клинически выраженная картина септикотоксемии обычно проявляется через 10-14 дней после ожога, однако возможно и более раннее её развитие.

Клинические симптомы при септикотоксемии связаны с характером и фазой раневого процесса.

В первой фазе состояние больных остаётся тяжёлым. Возможно нарушение сна, больные раздражительны, плаксивы. Аппетит снижен. Наблюдают все признаки гнойной интоксикации: высокую лихорадку, тахикардию, слабость, озноб. В этом периоде продолжает развиваться анемия, связанная с угнетением эритропоэза, кровотечениями из гранулирующих ран и иногда внутренних органов. В лейкоцитарной формуле нарастает сдвиг влево вплоть до миелоцитов. Неблагоприятным прогностическим признаком считают эозинофилопению и лимфоцитопению. Возможно развитие явлений токсического гепатита: иктеричность кожных покровов и склер, увеличение печени, гипербилирубинемия, повышение активности трансфераз, появление в моче уробилина. Сохраняется или прогрессирует нарушение функций почек, развивается пиелонефрит - инфекционное осложнение ожоговой болезни.

Вторая фаза септикотоксемии характеризуется появлением различных осложнений. Наиболее частым из них бывает пневмония. Механизм её развития связан с микроэмболиями лёгочных микрососудов и тканевой гипоксией на фоне циркуляторных нарушений.

Своевременное и адекватное лечение, направленное на раннее отторжение некротических масс и закрытие ожоговой раны, а также профилактическая антибактериальная и иммунокорригирующая терапия способны предотвратить развитие септикотоксемии или свести к минимуму её клинические проявления.

Ликвидация ожоговой раны ещё не означает полного выздоровления пострадавшего. Со стороны внутренних органов и систем сохраняются те или иные нарушения. Кроме того, вновь созданный кожный покров по свойствам пока ещё отличается от здоровой кожи. В то же время первопричина ожоговой болезни - ожоговая рана - уже устранена, начавшийся заключительный этап(реконвалесценция) означает постепенное восстановление нарушенных ранее функций. Состояние больных улучшается, температура тела снижается. Нормализуется психика, хотя могут сохраняться плохой сон и быстрая утомляемость. Этот период характеризуется ещё недостаточной компенсаторной способностью сердечно-сосудистой системы: даже при незначительных физических нагрузках развиваются выраженная тахикардия, снижение или повышение АД. Наиболее часто в этом периоде отмечают нарушение функций почек: у 10% обожжённых выявляют признаки пиелонефрита, амилоидоза или мочекаменной болезни. С восстановлением кожного покрова нормализуется содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов. При нормальном общем уровне сохраняются качественные изменения белкового состава крови.

См. термические поражения

Саенко И. А.

Источники:

1. Барыкина Н. В. Сестренское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.
2. Барыкина Н. В. Хирургия/Н. В. Барыкина.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.