перитонит

Категория: Сестринское дело в хирургии/Повреждения и заболевания органов брюшной полости

Перитонит – воспаление париетального и висцерального листков брюшины, сопровождающееся тяжёлым общим состоянием организма.

Первичный перитонит, как правило, обусловлен заболеваниями печени. Жидкость накапливается в брюшной полости, создавая благоприятную среду для роста бактерий.

Вторичный перитонит обусловлен иными ситуациями, которые позволяют бактериям, желчи и пищеварительным ферментам из желудочно-кишечного тракта или желчных путей поступать в брюшную полость в результате расплавления тканей, через разрывы, перфорации протоков или полых органов. Может быть вызван панкреатитом, разрывом аппендикса, язвой желудка.

Клиническая картина

В реактивном периоде перитонита отмечаются абдоминальные боли, локализация и интенсивность которых определяются причиной воспаления брюшины. Первоначально боль имеет чёткую локализацию в области источника воспаления; может иррадиировать в плечо или надключичную область вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмы гнойно-воспалительным экссудатом. Постепенно боли распространяются по всему животу, становятся незатихающими, теряют чёткую локализацию. В терминальном периоде в связи с параличом нервных окончаний брюшины болевой синдром становится менее интенсивным.

Характерными симптомами перитонита служат тошнота и рвота желудочным содержимым, которые в начальной стадии возникают рефлекторно. В более поздние сроки перитонита рвотная реакция обусловлена парезом кишечника; в рвотных массах появляется примесь желчи, затем - содержимое кишечника (фекальная рвота). Вследствие выраженного эндотоксикоза развивается паралитическая кишечная непроходимость, клинически проявляющаяся задержкой стула и неотхождением газов.

При перитоните, даже в самой ранней стадии, обращает на себя внимание внешний вид больного: страдальческое выражение лица, адинамия, бледность кожных покровов, холодный пот, акроцианоз. Пациент принимает вынужденное положение, облегчающее боль – чаще на боку или спине с поджатыми к животу ногами. Дыхание становится поверхностным, температура повышенная, отмечается гипотония, тахикардия 120-140 уд. в мин., не соответствующая субфебрилитету.

В терминальной стадии перитонита состояние пациента становится крайне тяжёлым: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория, черты лица заостряются, кожа и слизистые бледные с желтушным или цианотичным оттенком, язык сухой, обложен тёмным налетом. Живот вздут, при пальпация малоболезненен, при аускультации выслушивается "гробовая тишина".

Диагностика

Пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя, Бернштейна. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука, что свидетельствует о выпоте в свободной брюшной полости; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов, выслушивается симптом "гробовой тишины", "падающей капли", "шум плеска". Ректальное и вагинальное исследование при перитоните позволяет заподозрить воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), наличие экссудата или крови в дугласовом пространстве. Обзорная рентгенография брюшной полости при перитоните, обусловленном перфорацией полых органов, указывает на наличие свободного газа (симптома "серпа") под куполом диафрагмы; при кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера. Косвенными рентгенологическими признаками перитонита служат высокое стояние и ограниченная экскурсия купола диафрагмы, наличие выпота в плевральных синусах. Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при ультразвуковом исследовании. Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации.

Лечение

Все больные острым перитонитом подлежат экстренному оперативному лечению в комплексе с интенсивной предоперационной подготовкой, коррекцией гомеостаза во время операции и консервативном лечением в послеоперационном периоде. При операции проводится лапаротомия с устранением причины, вызвавшей перитонит, туалетом брюшной полости, множественным дренированием брюшной полости для постоянной эвакуации содержимого полости.

После выведения пациента из наркоза его укладывают в положение Фовлера. Парентеральное питание продолжается 3-4 дня до восстановления перистальтики кишечника. Пациенту проводится интенсивная инфузионная терапия по назначению врача.

Для профилактики послеоперационных осложнений проводится дыхательная и лечебная физкультура. При применении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболии медсестра наблюдает за кожными покровами и слизистыми на наличие гематом и кровоизлияний, за цветом мочи и кала.Ежедневно перевязки послеоперационной раны и промывание брюшной полости через дренажи: жидкость вводят через верхние дренажи и следят за выделением её по нижним дренажам. При нарушении оттока жидкости или появлении геморрагического экссудата срочно вызывается врач. Для ликвидации пареза кишечника во время операции вводят зонд в желудок и в кишечник, по которому проводится в последствии постоянная аспирация содержимого. На 4-6 день эту трубку удаляют. Пить можно со 2-3 дня малыми порциями, кормиь начинают после востановления перистальтики, разрешая сначала только жидкую пищу. Медсестра обязательно ведёт учёт потери жидкости с мочой (в мочевой пузырь вводится постоянный катетер), рвотой, отделяемым из дренажей для контроля водного баланса.

См. повреждения и заболевания органов брюшной полости

Саенко И. А.

Источники:

1. Частная хирургия: учеб. пособие/Н. В. Барыкина; под общ. ред. Б. В. Кабарухина.- Ростов н/Д: Феникс, 2008.
2. Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.