нарушение обмена электролитов

Категория: Сестринское дело в реаниматологии/Инфузионно-гемотрансфузионная терапия и парентеральное питание

У здорового человека уравновешены потребление и выделение электролитов - натрия, калия, магния, кальция. Ежедневные потребности в калии и натрии - важнейших элементах - составляют 60-80 ммоль. Нарушения возникают тогда, когда значительно уменьшается или увеличивается потребление этих элементов, при нарушении выделительной функции организма (почки, кожа). Так, при рвоте, отсасывании желудочного содержимого, чрезмерном потоотделении теряются преимущественно натрий и хлориды, при полиурии, диарее (поносе) к этому добавляются калий и магний, а при удалении асцитической жидкости - калий.

Крайними выражениями являются гипер- и гипонатриемия, обычно сочетающиеся с нарушениями водного обмена.

Гипернатриемия возникает при ограничении питья, избыточном введении растворов хлорида натрия (поваренной соли), при ожогах, обезвоживании в жарком климате. При этом наблюдаются жажда, возбуждение (затем сонливость и кома), судороги и ригидность мышц; учащается мочеотделение, становятся сухими кожа и язык; возникает опасность кровоизлияния в мозг.

Особенности интенсивной терапии зависят от быстроты гипернатриемии и особенностей нарушений гидратации. В острых ситуациях коррекция должна быть быстрой; в подострых - постепенной, чтобы избежать отёка мозга.

Если гипергидратация сочетается с гиповолемией, терапию начинают с введения коллоидных растворов - желатиноля, волекама. При высоком содержании натрия внутривенно форсированно вводят 5% раствор глюкозы (до 5 л/сут, учитывая жидкость, введённую в желудок). Одновременно в зонд вводят 25 мг спиронолактона (диуретик, хорошо выводящий натрий) или в/в 10-20 мг фурасемида.

Гипонатриемия (недостаток натрия) развивается при потере жидкости и электролитов (рвота, свищи, диарея, накопление жидкости в третьем секторе). Это может быть следствием полиурии в периоде разрешения ОПН и при неконтролируемом форсированном диурезе, а также при избыточном введении жидкости.

Клиническая картина очень напоминает гипергидратацию, но ещё более выражено поражение ЦНС: утрата сознания вплоть до комы, судороги, а у детей - выбухание родничков, тошнота и рвота. Характерны отёки или пастозность мягких тканей. Уровень натрия в плазме снижается до 125 ммоль/л.

Устраняют гипонатриемию прекращением введением изотонических растворов и в/в вливанием 10% раствора хлорида натрия. В 1 мл такого раствора содержится около 2 ммоль иона натрия. Если выражены отёки, вводят фуросемид (10-20 мг) или маннитол (0,5 г/кг), замещая потери натрия в количестве, равном его выделению.

Количество гипертонического раствора рассчитывают по разнице между обнаруженным и должным (около 140 ммоль/л) содержанием натрия плазмы. Концентрацию натрия в крови необходимо проверять каждые 3 ч. За сутки нельзя вводить более 20 ммоль/л натрия.

Они могут быть также двух основных видов - недостатка и избытка калия. Но нужно помнить, что ионы калия находятся в большом количестве внутри клеток. Поэтому концентрация его в плазме неточно отражает действительное состояние обмена калия. Очень важны клинические признаки гипер- и гипокалиемии, в частности изменение ЭКГ, а также выяснение причин нарушения концентрации калия.

Гиперкалиемия (избыток калия) возникает вследствие тяжёлых травм, ожогов, почечной недостаточности, переливании крови сроком хранения более 5 сут, а также быстрого введения калийсодержащих растворов. Очень важно определить причины повышения концентрации калия, тогда легче бороться с этим тяжёлым нарушением обмена.

Клиническая картина характеризуется нарастающей сердечной недостаточностью, проявляющейся редким пульсом, а на ЭКГ - блокадой ножек пучка Гиса, высоким зубцом Т, уменьшение зубца К, отсутствие зубца Р и уширением комплекса QRS. Часто бывают кишечные колики, понос, тошнота.

При начальных признаках гиперкалиемии прекращают введение калийсодержащих растворов и в вену вводят глюконат кальция. При выраженной гиперкалиемии в/в вводят дополнительно 200-500 мл 40% раствора глюкозы с раствором инсулина. При очень тяжёлой гиперкалиемии, обусловленной недостаточностью почек, проводят гемодиализ или перитонеальный диализ.

Гипокалиемия (недостаток калия) имеет более многочисленные причины: недостаточное введение калия с пищей и растворами, кишечный свищ, отсасывание желудочного содержимого, введение мочегонных средств типа фуросемида. Гипокалиемия часто наблюдается при длительном применении гидрокортизона и его аналогов.

Для этого вида нарушения обмена характерны общая слабость, угнетение сердечной деятельности и перистальтики вплоть до паралитической непроходимости, мышечные судороги. На ЭКГ удлиняется интервал S-T, а зубец Т становится низким или даже отрицательным. Возникают тахикардия, экстрасистолия.

Дефицит иона калия устраняют дозированным введением калийсодержащих растворов. Удобно использовать растворы, содержащие 7,5 калия, то есть 1 ммоль/мл. Их добавляют к бескалиевым растворам в нужном количестве и вводят так, чтобы не превышать 15 ммоль калия за 1 ч.

См. инфузионно-гемотрансфузионная терапия и парентеральное питание

Саенко И. А.

Источники:

1. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия 'Среднее профессиональное образование'.- Ростов н/Д: Феникс, 2004.
2. Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.