нарушения кислотно-основного состояния (КОС)

Категория: Сестринское дело в реаниматологии/Инфузионно-гемотрансфузионная терапия и парентеральное питание

В организме существует очень сложная система, которая поддерживает реакцию внутренней среды организма близкой к нейтральной. Реакция среды определяется количеством ионов водорода Н⁺. Их величину определяют величиной _рН. В нормальных условиях _рН равен 7,36-7,45. Если в организме накапливаются кислые продукты - молочная, пировиноградная, фосфорная и другие кислоты - _рН смещается в кислую сторону. Это же происходит, если угнетается дыхание и накапливается двуокись углерода. Кислые продуты увеличиваются в организме не только из-за недостаточной вентиляции лёгких, но и при плохой работе почек, когда не удаляются из организма кислоты.

Таким образом, нарушение КОС могут быть обусловлены нарушениями дыхания и нарушениями обмена. Поэтому первые называют дыхательными, или респираторными, а вторые - обменными, или метаболическими. В организме есть вещества, которые нейтрализуют избыток кислот. Их называют буферами. Больше всего во внеклеточной жидкости гидрокарбонатного буфера; есть ещё и другие буферы; в эритроцитах им является гемоглобин.

Чтобы узнать причину нарушений КОС, нужно знать три его составляющих. Это суммарный показатель _рН, напряжением двуокиси углерода РаСО₂ и количеством всех буферных систем.

Дыхательный ацидоз развивается при гиперкапнии, то есть при напряжении в артериальной крови двуокиси углерода (РаСО₂) более 44 мм. рт. ст., что сопровождается снижением _рН и сдвигом его в кислую сторону.

Дыхательный алкалоз развивается при гипокапнии, когда РаСО₂ снижается ниже 35 мм. рт. ст., что сопровождается сдвигом _рН в щелочную сторону.

Метаболический ацидоз развивается вследствие накопления в крови кислых продуктов обмена. При этом _рН становится меньше 7,36 и возникает дефицит оснований (отрицательное значение ВЕ). Он становится больше - 3,5 мэкв/л. Это означает, что собственных буферов в организме недостаёт, чтобы нейтрализовать скопившиеся кислоты.

Такой метаболический ацидоз часто наблюдается при тяжёлом течении заболевания и травмы, после оживления, при сепсисе и перитоните, шоке и гипоксии. Обычно при этом уменьшается напряжение двуокиси углерода в крови, так как организм учащением дыхания пытается вернуть равновесие. Но это удаётся только при не тяжёлых формах метаболического ацидоза.

Клинически метаболический ацидоз проявляется нарушениями микроциркуляции, акроианозом, мраморностью кожи. Нарушается кровообращение, возникает тахикардия, экстрасистолия, стойкое повышение температуры до 39°С. Часто отказывают почки.

Лучшим методом терапии метаболического ацидоза является устранение причины, вызвавшей его. Но это не всегда возможно. Поэтому временно искусственно осуществляют нормализацию _рН введением 4% раствора бикарбоната натрия. Дозу рассчитывают по формуле:

NaHCO₃ (ммоль/л) = 0,3 ВЕ масса тела (кг)

Если величина дефицита оснований неизвестна, то этот 4% раствор вводят из расчёта 4 мл на кг массы тела.

Все растворы вводят в/в. При этом нужно внимательно наблюдать за состоянием пациентов, так как избыточным введением растворов оснований модно вызвать метаболический алкалоз, а при использовании трисамина - и тяжёлое угнетение дыхания. Желательно регулярно контролировать КОС.

Метаболический алкалоз может быть обусловлен тремя основными причинами:

1. потерей калия и хлоридов при отсасывании желудочного содержимого, при рвоте, высоком кишечном свище;
2. в период выздоровления после тяжёлых травм и заболеваний (печёночная кома);
3. при избыточном введении растворов оснований и цитратной крови.

Метаболический алкалоз, возникший после устранения дыхательного ацидоза с помощью ИВЛ, обычно проходит самостоятельно, но можно этот процесс ускорить добавлением диакарба.

См. инфузионно-гемотрансфузионная терапия и парентеральное питание

Саенко И. А.

Источники:

1. Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.
2. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия 'Среднее профессиональное образование'.- Ростов н/Д: Феникс, 2004.