острая почечная недостаточность

Категория: Сестринское дело в реаниматологии/Острые отравления

Почки являются основным органом очищения организма и поддержания обмена воды и электролитов. Важной функцией почек является также эндокринная регуляция образования эритроцитов с помощью эритропоэтина, артериального давления с помощью ренина и простагландинов. Витамин D в почках превращается в свою активную форму, а инсулин, гастрин и паратиреоидный гормон становятся неактивными. Почки участвуют в образовании низкомолекулярных белков, поддерживающих коллоидно-онкотическое давление.

В почках очень богатое кровоснабжение, поэтому они очень чувствительны к вредным воздействиям - кровопотере, холоду, инфекциям.

Острая почечная недостаточность (ОПН) представляет собой патологическое состояние почек, при котором резко нарушаются процессы выведения из организма продуктов обмена.

Могут быть следующие группы причин:

• всё, что уменьшает кровоток или перегружает кровь продуктами разрушения мышц и эритроцитов. Это кровотечения, падение сердечной деятельности, резкое обезвоживание (ожог, понос, рвота, свищи), размозжение мышц, переливание несовместимой крови, асцит при циррозе печени. Таким образом, первично поражаются не почки, а другие органы. Почечная недостаточность, возникающая в результате этих причин, называется преренальной почечной недостаточности. В результате нарушения кровотока происходит уменьшение диуреза. В большинстве случаев этот вид почечной недостаточности имеет функциональный характер и после устранения этиологического фактора бесследно проходит;
• прямое повреждение почек: гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, артериальная гипертония, отравление уксусной кислотой, ядовитыми грибами, аллергией, острый пиелонефрит, тромбоз почечных артерий или вен. Это ренальные факторы, и почечная недостаточность, вызванная ими, называется ренальной. Прогноз этого вида ОПН крайне неблагоприятный. В 50% случаев она заканчивается смертельным исходом;
• нарушение оттока мочи из-за поражения почечных лоханок и мочеточников с обеих сторон воспалительным процессом, забрюшинной опухолью, камнем, сгустками крови. Препятствие может быть на любом уровне от лоханочно-мочеточникового соустья до наружного отверстия мочеиспускательного канала. Коме того, эта форма ОПН развивается при повреждении мочеточников (травма, перевязка во время операции), разрыве мочевого пузыря. Это постренальная почечная недостаточность. При ней требуется хирургическое вмешательство. Длительно существующая постренальная почечная недостаточность приводит к повреждению канальцев и к развитию ренальной ПН. Чаще всего имеется сочетание причин.

Клиническая картина

В клиническом течении ОПН выделяют 4 стадии:

• I стадия (начальная) - состояние пациента определяется основным заболеванием, вызывающим ОПН. Клинически начальная фаза обычно не выявляется из-за отсутствия характерных симптомов. Циркуляторный коллапс, возникающий в этой фазе, имеет очень малую продолжительность, поэтому проходит незамеченным. Неспецифичные симптомы ОПН (сонливость, тошнота, отсутствие аппетита, слабость) замаскированы проявлениями основного заболевания, травмы или отравления.
• II стадия (олигоанурическая) - анурия возникает редко. Количество отделяемой мочи - менее 500 мл в сутки. Характерна выраженная протеинурия, азотемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия, гипернатиемия, метаболический ацидоз. Отмечается понос, тошнота, рвота. При отёке лёгкого вследствие гипергидратации появляется одышка и влажные хрипы. Больной заторможен, сонлив, может впасть в кому. Нередко развивается перикардит, уремический гастроэнтероколит, осложняющийся кровотечениями. Пациент подвержен инфекции вследствие снижения иммунитета. Возможен панкреатит, стоматит, паротит, пневмония, сепсис. Олигоанурическая фаза ОПН развивается в течение первых трех суток после воздействия. Позднее развитие олигоанурической фазы считается прогностически неблагоприятным признаком. Средняя продолжительность этой стадии 10-14 дней. Период олигурии может укорачиваться до нескольких часов или удлиняться до 6-8 недель. Продолжительная олигурия чаще возникает у пожилых пациентов с сопутствующей сосудистой патологией. При олигурической стадии ОПН, длящейся более месяца, необходимо провести дополнительную дифференциальную диагностику для исключения прогрессирующего гломерулонефрита, почечного васкулита, окклюзии почечной артерии, диффузного некроза коры почек.
• III стадия (восстановления диуреза) - ОПН характеризуется постепенным восстановлением диуреза. Она протекает в две фазы. В первой фазе суточное количество мочи не превышает 400 мл (начальный диурез). Постепенно объём мочи нарастает: наступает фаза полиурии, когда в сутки может выделяться до 2 л и более мочи. Такое количество выделяемой жидкости говорит о восстановлении клубочковой функции почек, в то время как патологические изменения канальцевого эпителия сохраняются. В полиурический период моча имеет низкую относительную плотность, в осадке содержится много белка и эритроцитов. Из крови постепенно удаляются продукты азотистого обмена, нормализуется содержание калия. При длительном течении этой стадии гиперкалиемия может смениться гипокалиемией, что тоже приводит к аритмии. Стадия восстановления диуреза длится около 10-12 дней.
• IV стадия (выздоровления) - или период выздоровления, характеризуется восстановлением нормального суточного объёма мочи, кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса организма. Эта стадия протекает длительно, иногда до 1 года и более. В некоторых случаях острая почечная недостаточность может перейти в хроническую.

Лечение

Лечение ОПН предусматривает оказание неотложной помощи, дальнейшая терапия зависит от стадии почечной недостаточности и основного заболевания. При диагнозе острая почечная недостаточность неотложная помощь заключается в быстром устранении причинного фактора: выведение из шока, восстановление объёма циркулирующей крови, восстановление пассажа мочи при обструкции мочевых путей (удаление конкремента, опухоли). При отравлении выполняют детоксикацию (гемодиализ, введение противоядия, энтеросорбентов). При ОПН многие лекарственные средства следует вводить в меньшей дозе, так как большинство их выводится почками.

Медикаментозная терапия ОПН включает применение мочегонных средств, инфузионной терапии, антибиотиков (при инфекционных заболеваниях). Для коррекции электролитного состава крови вводятся растворы солей. При расстройствах гемодинамики переливают кровезаменители или компоненты крови, назначают препараты, повышающие артериальное давление и расширяющие сосуды почек. При развитии тяжёлой анемии переливают эритроцитарную массу.

Значительное снижение диуреза и резкое повышение уровня креатинина и мочевины в крови является показанием для проведения гемодиализа или перитонеального диализа.

Больным с острой почечной недостаточностью назначается диета с низким содержанием белка (20-25 г/сутки) и ограничением соли до 2-4 г. Из питания исключаются продукты с повышенным содержанием калия, магния, фосфора. Калорийность диеты составляет 40-50 ккал/кг и обеспечивается за счет жиров и углеводов.

См. острые отравления

Саенко И. А.

Источники:

1. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия 'Среднее профессиональное образование'.- Ростов н/Д: Феникс, 2004.
2. Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.
3. Справочник медицинской сестры по уходу/Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1980.