анатомо-физиологические особенности

Категория: Сестринское дело в реаниматологии/Анестезия у детей

Ниже приведены лишь самые необходимые сведения. Специалистам, работающим в педиатрических учреждениях, рекомендуется обратиться к специальной литературе.

Анатомические особенности. Пропорции ребёнка существенно отличаются от пропорций взрослого: у ребёнка большая голова, короткая шея и относительно большой язык. Надгортанник имеет U-образную форму и по отношению к оси трахеи расположен под углом в 45°. Гортань расположена высоко, просвет её узкий и находится на уровне перстневидного хряща. Всё это усложняет интубацию трахеи Учитывая особенности строения надгортанника, интубировать трахею следует преимущественно прямым клинком ларингоскопа.

Функциональные особенности. Именно они а наибольшей степени определяют тактику при проведении общей анестезии и интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Нервная система. Головной мозг ребёнка содержит значительно больше жидкости, чем мозг взрослого. Кора головного мозга мало дифференцирована; не полностью сформированы подкорковые образования и гематоэнцефалический барьер. Миелинизация нервных волокон в течение первого года жизни неполная. Не завершено формирование вегетативной нервной системы, а в первые 4-6 месяцев жизни - и механизмы нервно-мышечной передачи. Это объясняет такие феномены у ребёнка, как:

• повышенная опасность развития отёка головного мозга;
• частое развитие генерализованной судорожной реакции в ответ даже на незначительное раздражение;
• снижение симпатической (компенсаторной) реакции на гиповолемию, кровопотерю;
• повышенная чувствительность дыхательного центра к наркотическим анальгетикам; часто возникающее периодическое дыхание, апноэ;
• высокая чувствительность к миорелаксантам конкурентного типа в первый месяц жизни;
• недостаточная реакция центра терморегуляции на снижение температуры.

Система дыхания. Воздухоносные пути ребёнка - носовые ходы, трахея, бронхи - узкие и сильно васкуляризированы. У новорождённых и детей раннего возраста главные бронхи отходят от трахеи под равными углами. Стенка грудной клетки очень податлива, а функциональная ёмкость лёгких очень мала. Количество альвеол незначительное и составляет лишь 10-15% от их числа у взрослого человека. Анатомическое строение грудной клетки - слабость дыхательных межрёберных мышц, горизонтальное положение рёбер, а также высокое стояние диафрагмы - обусловливают низкие резервы дыхательного объёма. Поэтому увеличение минутного объёма дыхания у детей происходит только за счёт тахипноэ. Вместе с тем потребление кислорода очень высокое (6 мл/кг/мин).

В связи с этим велика опасность следующих осложнений:

• очень высок риск обструкции верхних дыхательных путей и бронхов, связанный с отёком слизистых;
• при передозировке жидкостей легко развивается интерстициальный отёк лёгких, ухудшающий диффузию газов;
• интубационная трубка может свободно пройти в один из главных бронхов и отключить одно лёгкое из системы вентиляции.

Сердечно-сосудистая система. ОЦК у новорождённого составляет 85 мл/кг. Причём только 5% крови локализуется в зоне микроциркуляции. У детей отмечается высокая частота пульса и относительно низкое АД. У некоторых детей наблюдается синусовая аритмия, что, впрочем. считается возрастной нормой. Относительно велик (60%) объём несокращающихся участков сердечной мышцы. Поэтому увеличение сердечного выброса происходит за счёт тахикардии. Уровень гемоглобина (160-180 г/л) значительно выше, чем у взрослого человека.

Эти особенности определяют реакции сердечно-сосудистой системы ребёнка на факторы агрессии:

• даже относительно небольшая кровопотеря или снижение гемоглобина ведут к развитию гипоксии тканей и ацидозу;
• снижение ОЦК только на 10% сопровождается нарастающей артериальной гипотензией и нарушениями реологических свойств крови, что ещё более снижает доставку крови к тканям.

Эти системы у детей отличаются значительной нестабильностью и интенсивностью. Основной обмен у них значительно выше, чем у взрослого.

Максимальная его величина приходится на грудной возраст и, постепенно снижаясь лишь к 12 годам, стабилизируется на уровне, близком к уровню взрослого. У детей одного года и особенно у новорождённых преобладают катаболические процессы. Но запасы гликогена у них значительно ниже, чем у взрослых. Поэтому при вынужденном голодании а пред- и в послеоперационном периоде велика опасность выраженной гипогликемии.

Центр терморегуляции функционально неполноценен. У детей не развита реакция на охлаждение. Это усугубляется несовершенством симпатической регуляции сосудистого тонуса: снижение температуры не сопровождается вазоконстрикцией, и организм продолжает терять тепло. Учитывая, что поверхность тела новорождённого на 1 кг массы тела в 3 раза выше, чем у взрослого, потери тепла могут приобрести катастрофический характер. Снижение температуры тела способно привести к грубым нарушениям функции сердечно-сосудистой системы, тканевой гипоксии и ацидозу, нарушению функции печени и почек. Этим, в частности, объясняется замедленный метаболизм анестетиков, мышечных релаксантов и других медикаментов у детей, перенёсших гипотермию во время операции.

См. анестезия у детей

Саенко И. А.

Источники:

1. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия 'Среднее профессиональное образование'.- Ростов н/Д: Феникс, 2004.
2. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.