перинатальное повреждение центральной нервной системы

Категория: Сестринское дело в педиатрии/Болезни новорождённых

Под термином "перинатальное повреждение ЦНС (родовая травма ЦНС, внутричерепная родовая травма)" подразумеваются глубокие патоморфологические изменения, прежде всего в головном мозгу в виде кровоизлияний (внутричерепные кровоизлияния) и деструкций ткани (гипоксически-ишемическая энцефалопатия). Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) по происхождению делятся на травматические и гипоксические. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) - повреждение головного мозга, обусловленное перинатальной гипоксией, приводящее к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития.

Основной причиной родовой травмы ЦНС считается острая или длительная гипоксия плода в анте- и интранатальном периоде, которая создаёт предпосылки для возникновения кровоизлияний в мозг. Любое неблагополучие в течении беременности у матери для плода трансформируется, прежде всего, в гипоксию. Родовая травма головного мозга и гипоксия патогенетически связаны друг с другом и, как правило, сочетаются, причём в одних случаях повреждение тканей головного мозга и ВЧК являются следствием тяжёлой гипоксии, в других - её причиной.

Повреждение ЦНС у новорождённых характеризуется разнообразием клинических и морфологических изменений - от лёгких функциональных нарушений при расстройствах гемоликвороциркуляции до грубых симптомов повреждения мозга и жизненных функций и при диффузном отёке и массивных ВЧК.

Клиническая картина

Дети с внутричерепной родовой травмой часто рождаются в асфиксии или вторичная асфиксия появляется на 3-5-й день жизни. В некоторых случаях в первые дни жизни новорождённого внутриутробные повреждения ЦНС проявляются слабо и диагностируются лишь к концу 1-й недели и позже.

В течение родовой травмы ЦНС различают следующие периоды: острый (7-10 дней, у недоношенных до 1 месяца), ранний восстановительный (до 4-6 месяцев), поздний восстановительный (до 1-2 лет) и период остаточных явлений (после 2-х лет). Клиническая картина характеризуется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами пораженная ЦНС наряду с поражением функций внутренних органов.

В остром периоде заболевания преобладают общемозговые нарушения в виде синдрома гипервозбудимости и синдрома угнетения.

При синдроме гипервозбудимости отмечаются двигательное беспокойство, судорожная готовность или судороги, "мозговой" монотонный крик, постанывание, повышенный мышечный тонус, ригидность затылочных мышц, тремор рук и подбородка.

Синдром угнетения проявляется снижением всех жизненных функций, гипо- и адинамией, мышечной гипотонией, подавлением или отсутствием физиологических рефлексов.

К очаговым признакам повреждения мозга относятся спастические парезы и параличи, симптом "заходящего солнца", напряжённый взор, нистагм, асимметрия лица, мышечного тонуса, рефлексов.

Наиболее часто родовая травма ЦНС сочетается с синдромом дыхательных расстройств и изменениями сердечно-сосудистой системы. Гипоксическое повреждение пищеварительной системы проявляется в виде неустойчивого аппетита вплоть до анорексии, срыгиваний или рвоты, парезы кишечника.

В раннем восстановительном периоде формируются астеноневротический, гипертензионный, гидроцефальный синдромы.

При астеноневротическом синдроме преобладает повышенная возбудимость, отмечаются двигательные нарушения с мышечной гипо- или гипертонией. Гипертонус может захватывать мышечные группы сгибателей и разгибателей, а также приводящие мышцы бедра.

Гипертензионный синдром представляет собой сочетание симптомов возбуждения ЦНС и общей гипертензии с повышенным внутричерепным давлением. При спинномозговой пункции ликвор вытекает струёй или частыми каплями. Темпы роста окружности головы не превышают верхней границы нормы.

Гидроцефальный синдром обусловлен избыточной секрецией ликвора или нарушением его всасывания. Клинически появляется нарастанием размера головы, превышающим физиологическую норму (более 2 см ежемесячно в первом квартале жизни), расхождение швов черепа, выраженной венозной сетью на голове, увеличением и выбуханием большого родничка. Отмечаются повышенная возбудимость, пронзительный крик, глазные симптомы, изменяется мышечный тонус (гипо- или гипертонус).

Синдромы раннего восстановительного периода в клиническом диагнозе предваряют термином "энцефалопатия", под котором объединяют болезни головного мозга, характеризующиеся его дистрофическими изменениями.

В поздний восстановительный период наиболее чётко определяется уровень и истинная тяжесть поражения головного мозга. Прогностически неблагоприятными явлениями является наличие симптома дряблых плеч, перекреста нижних конечностей и задержка психофизического развития.

В периоде остаточных явлений наиболее тяжёлым исходом повреждений головного мозга являются детский паралич, гидроцефалия, эпилепсия. Практически всегда, дети, перенёсшие родовую травму ЦНС, страдают в дальнейшем головными болями.

Лечение

Лечение начинается с проведения реанимационных мероприятий в родзале и продолжается в палате интенсивной терапии.

В острый период лечение направлено на ликвидацию отёка мозга и кровотечения, создание щадящего режима.

Лечебные мероприятия включают:

• дегидратацию (маннитол, лазикс);
• противосудорожную терапию (седуксен, дроперидол, фенобарбитал);
• укрепление сосудистой стенки (глюконат кальция, аскорбиновая кислота);
• нормализацию обменных процессов в нервной ткани и повышение устойчивости головного мозга к гипоксии (глюкоза, АТФ, липоевая кислота, альфа-токоферол, глютаминовая кислота). Проводится посиндромная терапия: борьба с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, судорогами, гипертермией.

В острый период заболевания ребёнку необходимо организовать тщательный уход. При этом должен строго соблюдаться охранительный режим: уменьшение интенсивности звуковых и сетевых раздражителей; максимально щадящие осмотры, пеленания и выполнение различных процедур; сведение до минимума болезненных назначений; "температурная защита", предупреждающая как охлаждение, так и перегревание, участие матери в уходе за ребёнком. Ввиду большой потребности мозговой ткани в кислороде обеспечивают подачу кислорода. По назначению врача применяют краниоцеребральную гипотермию. Важным условием успешного лечения является естественное вскармливание. Кормят детей в зависимости от состояния - либо парентерально, либо через желудочный зонд, либо из бутылочки. Причём необходимо помнить, что в первые дни заболевания кормление грудью матери и кормление из бутылочки - чрезмерная нагрузка для ребёнка.

Лечение в восстановительном периоде направлена на ликвидацию ведущего неврологического синдрома, одновременно проводится рассасывающая терапия и стимуляция трофических процессов в нервных клетках (витамины группы В, церебролизин, алоэ). Применяют ноотропные препараты (пирацетам, аминалон, пантогам). Для улучшения мозгового кровообращения применяют кавинтон, стугерон, трентал. Хорошие результат даёт применение физиотерапевтического лечения, массажа, гимнастики, лечебной физкультуры.

См. болезни новорождённых

Саенко И. А.

Источники:

1. Тульчинская В. Д., Соколова Н. Г., Шеховцова Н. М Сестринское дело в педиатриии. Серия 'Медицина для вас'. Ростов н/Д: Феникс, 2000.
2. Бисярина В.П. Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста - Москва: Медицина, 1981.