сепсис новорождённых

Категория: Сестринское дело в педиатрии/Болезни новорождённых

Несмотря на значительное снижение заболеваемости среди детей раннего возраста, проблема сепсиса у новорождённых привлекает широкое внимание. При современном уровне знаний сепсис нужно рассматривать как состояние измененной реактивности организма в результате воздействия микробов, токсинов и белковых тел, возникающих вследствие местного воспаления, и распада клеточных элементов, являющихся антигенами.

Сепсис относится к полимикробным заболеваниям. Стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, гонококк, диплококки, синегнойная палочка и другие бактерии могут обусловить развитие сепсиса новорожденных. Однако роль различных возбудителей в возникновении этого заболевания неодинакова. В настоящее время стафилококк является наиболее частым возбудителем септических заболеваний у детей 1-х месяцев жизни. Ребёнок рождается обычно стерильным, а в процессе родового акта и в первые минуты жизни начинается заселение его кожных покровов и слизистых оболочек микрофлорой, которая в большинстве случаев превращается в физиологический симбиоз или вызывает гнойно-воспалительное заболевание.

Инфицирование ребёнка может произойти до рождения, во время родов и после рождения.

Лихорадочные и инфекционные заболевания беременных являются угрозой трансплацентарного инфицирования плода. Внутриутробно инфекция может проникать гематогенным путём или с инфицированными околоплодными водами через кожу, желудочно-кишечный тракт и воздухоносные пути.

Во время родов заражение может быть вызвано околоплодными водами или загрязнённым и инфицированным отделяемым родовых путей при его аспирации или заглатывании. Чаще заражение новорождённого происходит после рождения.

Основным источником патогенных штаммов стафилококков являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей здоровых людей (матери и обслуживающий персонал). Послеродовые заболевания матери (ангина острая респираторная инфекция, мастит) представляют наибольшую эпидемическую опасность для новорождённых.

Местами скопления стафилококков в лечебных учреждениях могут быть белье, шерстяные одеяла, халаты обслуживающего персонала, предметы ухода. Инфекция может проникать из воздуха, при смешанном и искусственном вскармливании возможна передача её через молоко.

Следовательно, наиболее часто заражение ребёнка происходит при неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях путём капельной и в значительно меньшей степени контактной передачи инфекции. Наиболее часто заражение происходит в период от момента рождения до 15-го дня жизни, но, безусловно, инфицирование может наступить и в более поздние сроки.

Входные ворота инфекции при сепсисе новорождённых могут быть различными. Чаще инфекция проникает через остаток пупочного канатика и через пупочную рану (70-80%). Значительно реже (12-15%) входными воротами инфекции могут быть незначительные повреждения или заболевания кожи, слизистых оболочек рта, носа, зева. В редких случаях возбудитель может проникнуть через дыхательные, пищеварительные органы, через конъюнктиву, ухо и половые органы у девочек.

Новорождённые сравнительно чаще, чем дети других возрастов болеют сепсисом, и это заболевание протекает у них тяжело и своеобразно, что в основном обусловлено состоянием макроорганизма.

Факторами, снижающими сопротивляемость организма новорождённого инфекции, являются недоношенность, неправильное вскармливание, пониженная неустойчивая температура окружающей среды. Одним из факторов, предрасполагающих к заболеванию сепсисом, может служить и внутричерепная травма.

Клиническая картина

Симптоматика сепсиса новорожденных детей отличается большим полиморфизмом.

В типичных случаях основными симптомами сепсиса новорожденного являются:

• нарушение общего состояния, проявляющееся возбуждением, нарушением сна, криком или вялостью;
• снижение активности сосания или полный отказ от груди;
• значительная первоначальная потеря массы тела или вторичное падение массы после 5-го дня жизни при достаточном количестве молока у матери;
• изменение окраски кожи, ухудшение тургора, появление высыпаний различного характера;
• температурная реакция различного характера и продолжительности;
• срыгивания, рвота, диспепсический стул;
• иногда увеличение печени и селезёнки;
• учащение ритма и уменьшение глубины дыхания, одышка, цианоз без ясных морфологических изменений в лёгких;
• глухие тоны сердца, тахикардия, понижение артериального давления;
• уменьшение диуреза, частое обнаружение в моче белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров;
• лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в периферической крови, анемия, увеличение СОЭ;
• обнаружение стафилококка в посевах крови, кала, слизи из носа (хотя следует отметить, что отрицательный результат не исключает диагноза сепсиса).

В настоящее время чаще наблюдается подострое, волнообразное течение сепсиса с менее яркой клинической картиной, все проявления нарастают медленно.

В зависимости от преобладания общих или очаговых изменений различают септицемию и септикопиемию.

Септицемия обычно развивается у новорождённых первых 2 нед жизни, характеризуется острым началом, высокой температурой, резкой интоксикацией организма. Гнойные очаги при этой форме обычно не успевают развиваться.

Септикопиемия чаще встречается у детей старше 2 недель жизни. При этой форме сепсиса на фоне свойственного септицемии тяжёлого течения процесса образуются метастатические гнойные очаги. Метастазы появляются в ранние сроки заболевания, обычно их бывает два и больше (отит, пневмония, флегмона, менингит, плеврит, перитонит, остеомиелит).

Диагностика сепсиса

При наличии выраженного местного очага, например нагноения пупочной раны, поставить диагноз сепсиса нетрудно, но вообще диагностика этого заболевания в современных условиях трудна. Это обусловлено тем, что нет ни одного специфического признака сепсиса, а бактериологические исследования не всегда возможны и отрицательные результаты их не всегда имеют решающее значение. Кроме того, пупочные сосуды, в которых часто локализуется септический очаг, оказываются почти недоступными для клинического исследования. Установление диагноза сепсиса, протекающего скрыто, представляет ещё большие трудности; в этом случае возможны ошибки, заключающиеся как в недооценке симптомов, так и гипердиагностике.

При диагностике сепсиса надо обязательно учитывать анамнестические данные и общую реактивность организма ребёнка. Последнее особенно важно, так как обычно местные процессы не сопровождаются общей реакцией или вызывают незначительные нарушения общего состояния и, главное, при правильном лечении быстро проходят.

К симптомам, свидетельствующим о вовлечении в процесс всего организма (в отличие от местного процесса), относятся: нарастающая вялость, снижение активности сосания или отказ от груди, первоначальное значительное падение массы тела или вторичное падение массы на 5-й день жизни при достаточном количестве молока у матери и общем удовлетворительном состоянии, срыгивания, диспепсические расстройства, бледно-серая окраска кожных покровов.

Такие симптомы, как повышение температуры тела, изменение гемограммы, снижение активности сосания встречаются как при общем, так и при местном (омфалит, пиодермия) заболевании, однако при сепсисе все эти симптомы носят длительный и стойкий характер. При оказании соответствующей помощи при местном процессе эти проявления заболевания быстро проходят и не оказывают значительного влияния на функции других органов и систем.

Прогноз при сепсисе новорожденных и в настоящее время является очень серьезным. Летальность при сепсисе хотя и значительно снизилась, но все же остается довольно высокой. Исход заболевания в значительной степени зависит от ранней диагностики и своевременного применения комплексного лечения.

Лечение

При сепсисе новорождённых проводят комплексное, энергичное лечение с учётом характера заболевания - острое, подострое и затянувшееся или хроническое.

В острой фазе сепсиса особое значение приобретает применение антибиотиков, когда ещё сохранена чувствительность к ним микроба-возбудителя, и хирургическое лечение. При затянувшемся и хроническом сепсисе, когда повышается устойчивость бактериальной флоры к антибиотикам, решающее значение в терапии принадлежит средствам, повышающим иммунные силы организма и воздействующим на реактивность ребёнка.

Антибиотики при сепсисе следует применять с учётом чувствительности к ним возбудителей, хотя не всегда можно наблюдать параллелизм между данными антибиотикограммы и клиническими результатами применения того или иного препарата.

При сепсисе можно применять различные антибиотики: пенициллин (100000-300000 ЕД/кг в сутки, внутримышечно 4-6 раз), метициллин (разовая доза 25-30 мг/кг, внутримышечно 4 раза, внутривенно 3 раза), оксациллин (50-100-150 мг/кг в сутки, внутрь на 4-6 приемов), тригидрат ампициллина (внутрь 150-200 мг/кг в сутки, 4 раза); натриевая соль ампициллина (парентерально 100 мг/кг в сутки), цефалоридин (40-100 мг/кг в сутки, внутримышечно 3-4 раза, внутривенно 2 раза), канамицин (20-30 мг/кг в сутки, внутримышечно 2 раза), гентамицин (2-6 мг/кг в сутки, внутримышечно 3 раза).

Детям 1-го месяца жизни не назначают стрептомицин, неомицин, мономицин ввиду их побочного действия на слуховой нерв и почки; в период новорождённости не применяют также левомицетин, тетрациклин.

При сепсисе следует назначать одновременно два, а иногда и три антибиотика. Их целесообразно сочетать, учитывая синергизм действия и методы введения. Антибиотики, введенные различными путями (внутривенное действие в сочетании с внутримышечным или внутрь, или в свечах), сохраняют более постоянную концентрацию в крови, что позволяет добиться более выраженного эффекта.

В тяжёлых случаях антибиотики вводятся 4, а иногда и 6 раз в сутки, в период стихания клинических проявлений можно переходить на трёх- или двукратное введение препарата.

При назначении антибиотиков следует иметь в виду, что даже при наличии чувствительности к ним микробной флоры необходимо менять препараты через 7-10 дней во избежание привыкания к ним возбудителя. Если после введения антибиотика в течение 3-5 дней улучшения состояния не наступает, его следует заменить другим средством.

В ряде случаев используют антибиотик растительного происхождения - хлорофиллипт. Его применяют местно в виде 1% спиртового или 2% масляного раствора, внутрь при поражениях кишечника (10-15 капель 1% спиртового раствора 3 раза в день до еды), при тяжёлых формах вводят внутривенно (0,5 мл 0,25% спиртового раствора разводят в 20 раз стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, вводят 2 раза в день в течение 5 дней).

В комплексной терапии сепсиса применяют нитрофурановые препараты: фуразолидон - 2-3 мг/кг, фуразолин, фурадонин, фурацилин, фурагин - 0,01-0,015 г на приём 3 раза в течение 10 дней.

При подостром и хроническом течении сепсиса для стимуляции синтеза белков в организме следует назначать препараты анаболического действия: нерабол или метандростенолон из расчета 0,05-0,1 мг/кг в сутки, в течение 10-14 дней.

Для повышения сопротивляемости организма при остром течении сепсиса назначают повторные вливания сухой сыворотки, плазмы по 20-40 мл через 2-3 дня, ежедневные введения 10-20% раствора глюкозы, капельные вливания 5% раствора глюкозы с раствором Рингера и гидрокарбоната натрия, внутримышечные инъекции гамма-глобулина по 3 мл через 2-3 дня.

Аналогичное действие оказывает антистафилококковый гамма-глобулин, который вводят по 3 мл (титр 100 АЕ в 1 мл) 3-4 раза через 2 дня. При отсутствии гипериммунной плазмы и специфического антистафилококкового гамма-глобулина можно применять обычный гамма-глобулин.

Анатоксин вводят подкожно через 2-3 дня в возрастающих дозах. Курс лечения состоит из 7-10 инъекций. При этом дозы анатоксина следующие: 0,1; 0,2; 0,3; 0,5; 0,6; 0,7; 1,0; 1,5 мл. Если местная реакция на введение анатоксина сильная, то дозу на следующую инъекцию не увеличивают.

Как средства специфической терапии могут быть назначены стафилококковый бактериофаг (местно в виде орошений, примочек, тампонов, внутрь и в клизмах по 10-20 мл ежедневно в течение 5 дней, подкожно или внутримышечно ежедневно или через день в дозе 0,5-1,0; 1,5-2,0-2,0 мл), стафилококковый антифагин (подкожно по 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 мл ежедневно или по 0,5; 0,5; 0,5 мл через 1 неделю).

Во всех периодах течения сепсиса необходимо энергичное и длительное введение витаминов, главным образом B1, B2, В6 (по 0,5 мг или по 0,5 мл 2,5% раствора внутримышечно, 10 инъекций), B12 (30-50 мкг внутримышечно, 10-15 инъекций), С (до 300 мг внутрь или 1 мл 5% раствора внутривенно или внутримышечно).

При необходимости производят хирургическое вмешательство.

После выписки из стационара ребёнок должен находиться под диспансерным наблюдением не менее 1-3 месяцев в зависимости от тяжести процесса. Только при отсутствии новых очагов инфекции и хорошем физическом и психомоторном состоянии можно говорить о полном излечении сепсиса.

Профилактика сепсиса

Профилактика сепсиса должна начинаться с предотвращения у женщин остролихорадочных, инфекционных заболеваний, а также проведения энергичного лечения воспалительных процессов у беременных.

Необходимо асептическое проведение родов с минимальным травмированием ребёнка. Родильницы должны находиться в строго гигиенических условиях (подмывание, дезинфекция, частая смена подкладных клеенок, пелёнок, суден; частое мытье рук, обмывание и обработка сосков перед каждым кормлением; ежедневная смена белья, надевание маски при кормлении ребенка).

Уход за остатком пуповины, за кожей и слизистыми оболочками должны быть в центре внимания врача и среднего медицинского персонала.

Необходимо избегать скученности детей в палатах, так как это является одной из основных причин возникновения инфекционных заболеваний новорожденных.

Все дети с наличием элементов пиодермии, катарального омфалита, после выписки из родильного дома должны находиться под особым наблюдением.

Следует широко проводить санитарно-просветительную работу среди беременных и матерей.

См. болезни новорождённых

Саенко И. А.

Источники:

1. Тульчинская В. Д., Соколова Н. Г., Шеховцова Н. М Сестринское дело в педиатриии. Серия 'Медицина для вас'. Ростов н/Д: Феникс, 2000.
2. Бисярина В.П. Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста - Москва: Медицина, 1981.