гипотрофия

Категория: Сестринское дело в педиатрии/Болезни детей грудного возраста

В понятие "хронические расстройства питания", или "дистрофия", входят патологические состояния, характеризующиеся либо избыточной, либо пониженной по сравнению с нормой массой тела. Первые формы носят название "паратрофия". Вторые формы, которые встречаются чаще, объединяют под названием "гипотрофия", они характеризуются похуданием, понижением переносимости пищи и понижением иммунитета.

Гипотрофии присущи детям раннего возраста (до 2 лет), у детей старшего возраста они возникают только при крайне неблагоприятных условиях. В настоящее время очень редко встречаются дети с тяжёлыми формами гипотрофии (III степени), но гипотрофии лёгкой формы и средней тяжести (I и II степени) продолжают оставаться распространёнными заболеваниями среди детей раннего возраста.

Причины гипотрофий у детей раннего возраста многочисленны и разнообразны, их условно можно разделить на следующие группы:

• алиментарные;
• инфекционные;
• относящиеся к неблагоприятным условиям окружающей среды.

Наибольшее значение среди алиментарных причин гипотрофии имеет недоедание при нарушении правильного соотношения отдельных ингредиентов в составе пищи. Недостаточное введение белков, жиров, углеводов, минеральных солей, витаминов может привести к развитию гипотрофии. Наибольшее значение имеет дефицит белка, который неблагоприятно отражается на росте и развитии организма, приводит к глубоким изменениям обмена, обусловливает нарушение ферментативных функций печени и других органов.

Дефицит витаминов (А, С, группы В) может быть причиной возникновения гипотрофии, поскольку они являются регуляторами всех жизненных процессов; установлена их тесная связь с гормонами и ферментами.

Реже при грудном вскармливании могут наблюдаться отклонения качественного характера, когда количество материнского молока достаточно, но оно неполноценно по своему составу, главным образом по содержанию жира и белка.

Помимо недоедания, в возникновении гипотрофии имеют значение беспорядочное вскармливание, ранний прикорм без медицинских показаний, ошибки в технике вскармливания.

Значительно чаще дефекты вскармливания (количественного и качественного характера) играют этиологическую роль в развитии гипотрофии у детей, находящихся на смешанном и главным образом на искусственном вскармливании. Гипотрофия у таких детей чаще всего развивается при однообразном и длительном кормлении коровьим молоком, мучными продуктами. Гипотрофия может наступить и у детей, получающих в течение длительного времени сильно обезжиренную пищу.

Все алиментарные факторы имеют весьма существенное значение в развитии гипотрофии в 1-м полугодии жизни, но значительна их роль и в дальнейшей жизни ребёнка.

Гипотрофия очень часто развивается у детей на почве инфекционных желудочно-кишечных заболеваний, особенно хронической формы дизентерии и коли-инфекции.

Непосредственной причиной гипотрофии у детей могут служить врожденные энтеропатии различного характера, в частности кистозный фиброз поджелудочной железы, целиакия, а также заболевание туберкулезом.

Инфекционный фактор играет большую роль в возникновении гипотрофии у детей 2-го полугодия жизни, особенно на 2-м году жизни. Этому способствует большой контакт детей с окружающими.

В заключение необходимо подчеркнуть, что все перечисленные причины гипотрофии так тесно переплетаются между собой, так взаимно друг на друга влияют, что подчас трудно определить, что является первичным, а что вторичным.

Клиническая картина

При развитии гипотрофии появляются функциональные нарушения в деятельности систем и органов (в первую очередь желудочно-кишечного тракта, нервной системы), изменения обмена веществ, понижение общей и местной сопротивляемости. Различают гипотрофии I, II и III степени.

При гипотрофии I степени - общее состояние ребёнка остаётся удовлетворительным и он не производит впечатления больного, особенно когда ребенок одет или завернут. Однако при объективном исследовании выявляются признаки гипотрофии. Подкожный жировой слой становится тоньше на животе и туловище, поэтому складка на уровне пупка достигает только 0,8 см или меньше.

Окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек может быть нормальной или слегка побледневшей. При этом несколько снижается упругость мышц и кожи, свойственная здоровому ребёнку. Масса тела по сравнению с нормальными показателями может быть меньше на 10-20%; что касается таких параметров физического развития, как рост, окружность грудной клетки, то они обычно остаются в пределах нормы. Сон, аппетит и стул или сохранены, или незначительно нарушены.

При гипотрофии II степени - дефицит массы тела может достигать 20-30%. Одновременно у этих детей обнаруживается и незначительное (2-4 см) отставание в росте. Подкожный жировой слой исчезает на туловище, конечностях и уменьшается на лице. Кожа теряет свою эластичность, она легко собирается в складки на внутренней поверхности бёдер, плеч и ягодицах. Кожные покровы приобретают бледную или серую окраску, становятся сухими, вялыми, на некоторых участках можно обнаружить отрубевидное шелушение, пигментацию. Волосы становятся жёсткими и редкими. Тургор кожи значительно понижается, в большинстве случаев наблюдается мышечная гипотония. Температура тела теряет свою монотермичность, размахи температуры могут достигать 1°С и больше.

Нервная система у такого ребенка отличается неустойчивостью: возбуждение, беспокойство, беспричинный плач сменяются вялостью, апатией, адинамией. Сон у большинства больных беспокойный. В развитии моторных функций наблюдается отставание: дети позже начинают сидеть, стоять, ходить, иногда приобретенные двигательные навыки утрачиваются.

Довольно часто у детей с гипотрофией II степени возникают инфекционно-воспалительные процессы в ушах, лёгких, мочевых путях, причём следует отметить, что все заболевания протекают вяло, торпидно.

Для гипотрофии III степени характерно резкое уменьшение подкожного жирового слоя на лице и полное его исчезновение на туловище, конечностях. Лицо ребёнка становится маленьким и приобретает треугольную форму, старческий вид. Кривая масса тела при гипотрофии III степени продолжает прогрессивно падать. Дефицит массы тела ребенка превышает 30%. Значительна также и задержка в росте (на 4-6 см и больше). Такие дети имеют характерный вид. Кожа бледно-серого цвета, дряблая, сухая, местами с отрубевидным шелушением, кровоизлияниями, свисает складками на внутренней поверхности бёдер, плеч, на ягодицах; собранная в складки, она не расправляется. Видимые слизистые оболочки сухие, ярко-красного цвета, легко ранимые, часто развиваются молочница, стоматиты, изъязвления, трудно поддающиеся терапевтическим воздействиям. Мышцы становятся атрофичными, тонус их повышен. Вначале эти дети беспокойны, раздражительны, плаксивы, в последующем усиливается вялость, безразличное, апатичное отношение к окружающему, они много спят, совершенно не проявляют чувства голода. Нередко полностью утрачиваются все приобретённые ранее двигательные навыки. В некоторых случаях образование двигательных навыков и развитие речи резко замедляются. Характерна почти постоянно пониженная температура тела. Нарушается дыхание - оно поверхностное, аритмичное, замедленное, часто развиваются ателектазы, возникают пневмонии, протекающие атипично (без повышения температуры тела, кашля, выраженных катаральных явлений). Тоны сердца в большинстве случаев приглушены, пульс ослабевает и замедляется до 60-80 в минуту. Конечности, как правило, холодные на ощупь.

Живот втянут или вздут. Резко снижается аппетит, иногда развивается полное отвращение к пище, и нередко как защитный рефлекс появляются срыгивания или даже рвота. Стул обычно жидкий, учащенный, напоминает диспепсический; реже наблюдаются запоры. Диурез у таких детей в большинстве случаев уменьшен.

Эта степень гипотрофии постепенно сопровождается проявлениями витаминной недостаточности (А, С, группы В), однако резких выраженных явлений рахита не отмечается ввиду задержки процессов роста.

Пониженная реактивность детей с гипотрофией проявляется и в пониженной переносимости ими пищи. Нередко ребенок с гипотрофией II и III степени отвечает на обычную пищевую нагрузку парадоксальной реакцией: вместо прибавки массы тела наблюдается её падение, появляются рвота, частый жидкий стул, а иногда даже развивается токсикоз. Это указывает на пониженную стойкость желудочно-кишечного тракта. Исходя из этого, при назначении диеты необходимо соблюдать осторожность и последовательность.

Под внутриутробной гипотрофией - понимают острые и хронические внутриутробные нарушения обмена веществ, выявляющиеся уже при рождении или в неонатальном периоде. Эти обменные нарушения могут развиваться при токсикозах беременности, гипертонической болезни, анемиях, заболеваниях сердца, эндокринных желез, туберкулезе и других заболеваниях матери.

При нормальном сроке беременности дети с данной патологией имеют пониженные показатели физического развития. И это в первую очередь касается массы тела, дефицит которой по сравнению с нормальными показателями может колебаться от 200 до 900 г. В силу этого подкожный жировой слой может быть выражен недостаточно или совершенно отсутствовать в зависимости от степени гипотрофии.

Значительно реже обнаруживается и дефицит роста, который бывает не столь выраженным (от 1,5 до 3 см) и встречается только при выраженных степенях заболевания.

Обычно кожа имеет бледно-розовую окраску с лёгким цианотичным оттенком, она сухая, тонкая, с просвечивающими венами на животе и груди, с обильным отрубевидным шелушением. У этих детей, как правило, отмечаются большая физиологическая убыль массы тела (больше 10-15%), замедленное восстановление первоначальной массы, более выраженная и более продолжительная физиологическая желтуха, более позднее отпадение остатка пупочного канатика и заживление пупочной ранки.

При гипотрофии I степени - при своевременной диагностике и правильном лечении наступает выздоровление в сравнительно короткий срок. Гипотрофия II степени - в современных условиях в подавляющем большинстве случаев протекает благоприятно, однако для лечения этих детей обычно требуется не менее 4-6 нед.

При гипотрофии III степени - прогноз всегда серьезный.

Лечение

Весь комплекс лечебных мероприятий при гипотрофии должен строиться с учётом тяжести заболевания и индивидуальной реактивности ребёнка. Большое место в лечении гипотрофии отводится организации окружающей среды, устранению причин, обусловивших развитие заболевания.

Чтобы вывести ребёнка из состояния гипотрофии I степени достаточно устранить её причину и наладить правильное, обогащенное витаминами питание ребёнка с учётом его возраста. Для лечения гипотрофии II и тем более III степени этого недостаточно. Помимо устранения причины патологии, необходим комплекс лечебных мероприятий, среди которых ведущее место занимает правильное питание. Широко применяют двухфазный метод питания. Первая фаза - осторожное кормление для установления выносливости ребёнка к пище, вторая фаза - усиленное питание, которое должно не только покрыть жизненную потребность в пище, но и восстановить исчерпанные резервы.

Если при контрольном расчёте выявляется дефицит того или иного ингредиента, необходимо провести коррекцию питания, обеспечив ребёнку соответствующее физиологическим нормам количество белков, жиров, углеводов.

При гипотрофии II степени в течение 5-7 дней назначают 2/3 или 1/2 необходимой суточной калорийности. Дают женское молоко или кислые смеси, причём число кормлений увеличивают до 7-8 раз. В этот период ограниченного питания недостающий объём пищи восполняют либо 10% рисовым отваром с 5% раствором глюкозы либо рингеровским раствором (100-200 мл) с 5% раствором глюкозы, либо овощным отваром из капусты, моркови, репы, свеклы (богатое содержание минеральных солей). При грудном вскармливании показано добавление творога, начиная с 5 г в сутки с постепенным увеличением до 10 г 2-3 раза в день, а также В-кефир или кефир по 1-3 чайной ложке 3-5 раз в день.

Через 5-7 дней при улучшении состояния калорийность и объём пищи постепенно доводят до нормы, при этом количество пищевых ингредиентов и калорийность рассчитывается на долженствующую массу тела ребёнка.

При гипотрофии III степени первые 5-7 дней дают 1/2 или 1/3 суточной калорийности, рассчитанной на среднюю массу тела (фактическая масса тела +20% этой массы). Недостающее по объёму количество пищи восполняют жидкостями (овощные отвары, 5% раствор глюкозы, витаминные соки, чай). Назначают только женское молоко дробными дозами (до 10 раз в сутки).

В комплексное лечение гипотрофии обязательно должны быть включены витамины. Аскорбиновую кислоту следует назначать до 200-300 мг в день. Витамины группы В можно давать в виде синтетических препаратов (тиамин по 10-15 мг в день, рибофлавин по 6-10 мг в день) или в виде пасты из пекарских дрожжей по 1 чайной ложке в день или гидролизата сухих пивных дрожжей по 2 чайные ложки. Показано назначение витамина В12 по 30-50 мкг, витамина В6 - 2,5-5% по 0,5 мл внутримышечно через день или ежедневно, 10-15 инъекций на курс лечения.

Витамины А и D содержатся в рыбьем жире, начинают его давать с 1-2 капель и постепенно доходят до 1-2 чайных ложек в день.

Назначают пепсин с 1-2% раствором хлористоводородной кислоты до еды (по 1 чайной ложке 2-3 раза в день), панкреатин по 0,1-0,15 г с углекислым кальцием (0,2-0,25 г) после еды 2-3 раза в день, натуральный желудочный сок по 1/2-1 чайной ложке 3 раза до еды (указанное количество желудочного сока следует развести в 3-4 чайных ложках кипяченой воды), абомин (по 1 таблетке 3 раза в день). Обычно ферменты назначают в течение 3-4 нед.

Инсулин назначают в небольших дозах (2-4-6 ЕД подкожно) с одновременным приемом внутрь глюкозы из расчёта 3-5 г на 1 ЕД инсулина. Вводят инсулин после еды (во избежание развития гипогликемического шока) ежедневно или через день, курс лечения составляет 6-12 инъекций.

Из анаболических гормонов назначают метандростенолон.

Как стимулирующее средство можно назначать апилак - пчелиное маточное молоко; его следует применять в течение 10-14 дней в дозе от 0,005 до 0,01 г в виде свечей 3 раза в день. При гипотрофии, вызванной энзимопатиями, применяют стимулирующую и заместительную терапию одновременно со специальной диетой (в зависимости от вида энзимопатии).

При гипотрофии II степени показано переливание донорской крови из расчета 5-7 мл/кг, трансфузии крови проводятся через 5-7 дней. При гипотрофиях III степени, а также при гипотрофиях с острым токсикозом, при пневмониях, желудочно-кишечных расстройствах лучше начинать с переливания сухой плазмы или сыворотки крови в тех же дозах, что и донорской крови; при улучшении состояния ребенка переходят на переливание крови. Внутримышечные и внутривенные трансфузии крови и плазмы проводят по строгим показаниям с учётом возможности ненужной сенсибилизации организма ребёнка. На курс лечения, в зависимости от степени гипотрофии, назначают 3-6 гемотрансфузий.

Одновременно с другими методами стимулирующей терапии следует применять массаж и гимнастику.

Лечебную гимнастику необходимо проводить регулярно, один или несколько раз в день, длительно в виде курсов, с постепенным и равномерным увеличением физической нагрузки.

Общими противопоказаниями к массажу и лечебной гимнастике являются гнойные процессы, пиодермия, распространенные кожные проявления экссудативного диатеза, наличие токсикоза, острые лихорадочные заболевания, острые желудочно-кишечные расстройства, цветущий рахит.

Учитывая неустойчивость терморегуляции, особенно при тяжёлых проявлениях гипотрофии, необходимо температуру окружающего воздуха поддерживать в пределах +24-26°С. При этом помещения должны особенно хорошо вентилироваться. Для ребёнка, страдающего гипотрофией, должны быть организованы прогулки на свежем воздухе с учётом температуры воздуха, скорости ветра, влажности. Одежда ребёнка должна быть тёплой, свободной, не стесняющей его движений. Во избежание застоя в лёгких надо чаще брать ребёнка на руки, перекладывать в постели, выкладывать в манеж.

Очень важным моментом является поднятие эмоционального тонуса ребёнка, больного гипотрофией. Внимание, ласковая речь, разнообразные игрушки, общение с более здоровыми детьми в общем комплексе осуществляемых мероприятий, безусловно, играют весьма положительную роль.

Прогноз, как правило, благоприятный, при рациональном лечении наступает полное выздоровление.

Профилактика

В основе профилактики гипотрофии должны быть рациональное вскармливание, организация правильного ухода, режима, оберегание от инфекционных заболеваний, тщательное лечение всех заболеваний и санитарно-просветительная работа среди населения.

Необходимо постоянно вести самую активную пропаганду естественного вскармливания. Перевод на смешанное вскармливание должен осуществиться при определённых показаниях. Прежде чем решить вопрос о назначении докорма, необходимо путём взвешивания ребёнка до и после кормления (не менее 3 раз - утром, днём и вечером) убедиться в наличии недостатка молока.

Особое значение для профилактики гипотрофии имеет своевременное введение в рацион витаминов С, А, комплекса В, D, а также первого физиологического прикорма.

Большого внимания требуют недоношенные дети, дети из двоен, а также дети, переведённые на искусственное вскармливание, перенёсшие острые заболевания или желудочно-кишечные расстройства, страдающие рахитом.

При организации ухода за ребёнком следует прежде всего обратить внимание на режим дня, то есть правильное чередование сна и отдыха, и проведение прогулок на воздухе. Одновременно надо стремиться к закаливанию организма, с этой целью проводят сон на воздухе, сон при открытых в помещении окнах, обтирание тела, обливание ребёнка, воздушные ванны в сочетании с массажем и легкой гимнастикой. Солнечные ванны детям в возрасте до 1 года не назначают.

В осенне-зимнее время следует применять ультрафиолетовое облучение.

См. болезни детей грудного возраста

Саенко И. А.

Источники:

1. Бисярина В.П. Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста - Москва: Медицина, 1981.
2. Тульчинская В. Д., Соколова Н. Г., Шеховцова Н. М Сестринское дело в педиатриии. Серия 'Медицина для вас'. Ростов н/Д: Феникс, 2000.