рахит

Категория: Сестринское дело в педиатрии/Болезни детей грудного возраста

Рахит - заболевание детей раннего возраста. При рахите, протекающем даже в лёгкой форме, нарушается обмен веществ, понижается сопротивляемость организма. Это приводит к тому, что дети, больные рахитом, чаще болеют, особенно бронхитом, воспалением лёгких, желудочно-кишечными расстройствами. У этих детей заболевания склонны к затяжному, хроническому течению и значительно чаще дают те или иные осложнения.

Установлено, что растущему детскому организму необходим витамин D. Роль витамина D в организме довольно сложна. Основное назначение его состоит в том, что витамин D регулирует процесс усвоения фосфора и кальция, их отложение в костях и тем самым способствует правильному росту и образованию костей.

Основным источником витамина D является сам организм. Витамин D является единственным витамином, который может образоваться в организме человека из провитамина D без введения с пищей. Однако для этого необходимо наличие в коже стеринов, которые служат для образования витамина D, и воздействие на них световых лучей с определенной длиной волны.

В возникновении рахита имеет значение также недостаток витаминов А, В1, С.

Всё это позволяет расценивать рахит как относительный полигиповитаминоз при ведущем значении недостаточности витамина D.

Наряду с основной причиной (гиповитаминоз D) в возникновении рахита большое значение имеет ряд предрасполагающих моментов. Это следующие экзогенные и эндогенные факторы: характер вскармливания, качественный состав прикорма, перенесённые заболевания, недоношенность, время года, плохие бытовые условия.

Нерациональный прикорм детей в виде обилия каш и мучных блюд (печенье, сухари, белый хлеб, вермишель) является одним из факторов, предрасполагающих к заболеванию тяжёлыми формами рахита, хотя такие дети производят впечатление полных, быстро прибавляющих в массе.

Желудочно-кишечные и инфекционные заболевания способствуют развитию рахита, так как при них всегда в той или иной мере нарушается минеральный обмен и развивается ацидоз.

Наибольшее число заболеваний рахитом приходится на зимний период, когда дети мало подвергаются облучению прямыми солнечными лучами; летом заболевания рахитом встречаются редко.

Развитию рахита способствуют и другие неблагоприятные моменты, например неудовлетворительные бытовые условия. Рахитом чаще заболевают дети, живущие в сырых, тёмных помещениях, лишённых свежего воздуха и солнечного света, а также дети, живущие в хороших, но плохо проветриваемых квартирах, мало гуляющие на свежем воздухе.

Из группы витаминов D, известных в настоящее время (D2, D3, D4, D5, D6, D7), наиболее активны D2 и D3. Витамин D3 более эффективен для человека, чем витамин D2, при равном их количестве.

Для правильного формирования костного скелета необходимо соответствующее содержание солей кальция и фосфора в сыворотке крови. У здорового грудного ребёнка в сыворотке крови содержится 0,05 г/л фосфора и 0,1 г/л кальция, соотношение между ними составляет 1:2.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена приводят к недостаточному отложению солей кальция в новообразующейся костной ткани и к вымыванию извести из образовавшейся нормальной костной ткани. Вследствие этого кости размягчаются, искривляются, истончаются. Наряду с этим происходит разрастание неполноценной остеоидной (необызвествленной) ткани.

Рахит сопровождается нарушением не только минерального, но также белкового, липидного, витаминного и углеводного обмена, что сопровождается значительным расстройством деятельности многих органов и систем.

Клиническая картина

Первые клинические признаки рахита у доношенных детей обычно обнаруживаются со 2-3-го месяца жизни, у недоношенных детей - с конца 1-го месяца.

Рахит является заболеванием всего организма со значительным нарушением функций ряда органов и систем.

Самыми ранними его признаками являются функциональные нарушения нервной системы:

• чрезмерная потливость и как последствие её - потница, опрелости, облысение затылка;
• пугливость, немотивированные капризы;
• тревожный, неспокойный сон.

Помимо этих проявлений, в начальном периоде заболевания могут наблюдаться изменения со стороны желудочно-кишечного тракта - частые поносы.

В начальном периоде рахита моча у детей имеет неприятный резкий аммиачный запах и на пеленке может оставаться очень мелкий песок.

К концу начального периода рахита обнаруживаются изменения со стороны костной ткани, выражающиеся в податливости краёв большого родничка, костей, образующих швы, и в болезненности их при ощупывании, особенно в затылочной области.

Если своевременно не будет распознан начальный период заболевания и не будет проведено соответствующее лечение, то появляются изменения со стороны многих систем и органов, но доминирующими являются костные симптомы.

Перечисленные костные симптомы у детей, больных рахитом, встречаются с различной частотой. Наиболее постоянными из них являются краниотабес (размягчение затылочных костей), деформация головы, позднее закрытие большого родничка, "четки", "браслетки", позднее и неправильное прорезывание зубов, деформация грудной клетки, позвоночника, трубчатых костей конечностей.

У детей, страдающих рахитом, запаздывает развитие моторики: они позже, чем здоровые, начинают сидеть, стоять, ходить без посторонней помощи. Отличительной чертой этих детей в период разгара заболевания является общая двигательная заторможенность, которая выражается в малой подвижности детей, вялости, медлительности.

При рахите в той или иной мере страдает функция дыхания, кровообращения и обеспечения организма кислородом. Это приводит к тому, что возникающие пневмонии протекают тяжело, со склонностью к рецидивирующему, затяжному, хроническому течению.

При рахите может наблюдаться увеличение печени и селезёнки.

Почти каждый ребёнок, больной рахитом (период разгара), страдает также более или менее выраженной анемией, выражающейся в уменьшении количества гемоглобина и эритроцитов.

Начальный период рахита чаще развивается у детей в возрасте 2-3 мес, однако может наблюдаться на протяжении всего 1-го года жизни. Этот период заболевания характеризуется прежде всего нарушениями со стороны нервной системы и только в конце его могут появиться изменения со стороны костной системы (болезненность при пальпации костей черепа, податливость краев большого родничка). Начальный период рахита продолжается от 2-3 недель до 2-3 мес.

Период разгара болезни характеризуется прогрессирующим течением рахита. В это время на первый план выступают в тех или иных сочетаниях изменения со стороны костной системы (краниотабес, лобные, теменные бугры, позднее и неправильное прорезывание зубов, "четки" на ребрах, расширение нижней апертуры грудной клетки, ее деформации, рахитические "браслетки", искривления ног и др.). Наряду с костными симптомами отмечаются гипотония мускулатуры, слабость связочного аппарата, задержка развития статических и двигательных функций, нередко развивается анемия, печень и селезёнка в большинстве случаев увеличены. Появляются функциональные нарушения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Период реконвалесценции характеризуется ослаблением, а в последующем обратным развитием симптомов рахита. В первую очередь исчезают симптомы со стороны нервной системы, уплотняются кости, появляются зубы, развиваются статические и моторные функции, уменьшаются размеры печени и селезёнки, постепенно ликвидируются нарушения функций внутренних органов.

Остаточные явления обычно наблюдаются при перенесённом рахите средней тяжести или тяжелого (II и III степени) у детей в возрасте 2-3 лет, они выражаются деформациями костей, изменениями зубов, иногда увеличением печени и селезенки, анемией той или иной степени.

В зависимости от тяжести клинических проявлений различают три степени рахита:

• I степень (лёгкая) характеризуется слабо выраженными признаками рахита со стороны нервной (потливость, беспокойство) и костной (краниотабес, размягчение краёв большого родничка, слабо выраженные "чётки") систем, не дает остаточных явлений;
• II степень (средней тяжести) характеризуется умеренно выраженными нарушениями нервной, костной, мышечной и кроветворной систем; может сопровождаться увеличением печени и селезёнки. Заметно нарушается общее состояние ребёнка, при этом поражение костей наблюдается не менее чем в двух или трёх отделах скелета. Обычно доношенным детям диагноз рахита II степени ставят не ранее 4-5 мес жизни, недоношенным - несколько раньше.
• III степень рахита (тяжелая) в настоящее время встречается редко и характеризуется значительными нарушениями со стороны многих систем и органов. При этой степени рахита наблюдаются деформации костей, резкая заторможенность, задержка в развитии моторных функций, условных рефлексов, выраженная мышечная гипотония, разболтанность суставов, значительное увеличение печени и селезёнки. III степень рахита обычно развивается у детей второго полугодия жизни.

Различают: острое, подострое и рецидивирующее течение рахита.

Острое течение наблюдается чаще в первые месяцы жизни, особенно у недоношенных и у детей с быстро нарастающей массой тела. Острое течение характеризуется резко выраженными нервными расстройствами, рано появляется краниотабес, размягчение краёв большого родничка, податливость грудной клетки, беспокойство, потливость.

Подострое течение рахита характеризуется медленным развитием процесса. Явления размягчения костей выражены значительно меньше, краниотабеса не бывает. Отмечаются преимущественно симптомы остеоидной гиперплазии (лобные, теменные бугры, "чётки" на рёбрах, утолщения эпифизов трубчатых костей). Подострое течение наблюдается наиболее часто у детей, больных гипотрофией, а также при развитии рахита у детей старше 9-12 месяцев.

Рецидивирующее течение характеризуется сменой периодов ослабления и усиления рахитического процесса. Это может быть обусловлено изменениями условий окружающей среды, временем года, наличием повторных заболеваний, нерациональным питанием.

Нельзя ставить диагноз рахита на основании таких признаков, как позднее закрытие большого родничка, позднее появление первых зубов, задержка в развитии моторики. Эти симптомы могут наблюдаться у детей при патологических состояниях, не имеющих отношения к рахиту.

Профилактика рахита состоит из неспецифических и специфических мероприятий.

Неспецифическая профилактика - в свою очередь подразделяется на дородовую и послеродовую. Предупредительные мероприятия должны осуществляться ещё в антенатальном периоде путём создания для беременной женщины оптимальных условий (полноценное, разнообразное, обогащенное витаминами питание, правильное чередование труда и отдыха, соблюдение гигиенических правил, длительное пребывание на свежем воздухе).

Наряду с общими мероприятиями многим беременным женщинам необходимо проводить и некоторые специфические мероприятия (приём витамина D или рыбьего жира в последние 2 месяца беременности, ультрафиолетовое облучение - 18-20 сеансов). Специфическую антенатальную профилактику проводят беременным женщинам, проживающим в неблагоприятных материально-бытовых условиях, мало бывающим на свежем воздухе и солнце, ведущих малоподвижный образ жизни, женщинам с частыми беременностями и всем беременным, имеющим признаки гиповитаминоза D (кариес зубов, остеопороз костей).

В послеродовом периоде основные неспецифические профилактические мероприятия сводятся к следующему:

• правильно проводимое естественное вскармливание со своевременным введением овощного или фруктового пюре;
• соблюдение гигиенических правил при уходе за ребенком и режима дня соответственно возрасту с длительным пребыванием на свежем воздухе;
• применение закаливающих процедур (воздушные, световоздушные ванны и др.);
• широкое использование массажа и гимнастики;
• максимальное предохранение ребенка от возможных инфекционных заболеваний.

Для профилактики рахита применяют масляный раствор витамина D, который выпускают в различной концентрации. Минимальная суточная потребность в витамине D у ребенка составляет 500 ME. Однако в осенне-зимнее и весеннее время года, при недостаточной инсоляции, - особенно у детей северных районов, суточную дозу рекомендуется увеличить до 1000-2000 ME, а недоношенным - до 3000 ME.

У детей 2-го года жизни профилактику рахита указанными дозами витамина D проводят периодически, обычно в весеннее и осенне-зимнее время. В местах с длительной и суровой зимой, когда дети мало бывают на свежем воздухе и солнце, профилактику рахита проводят до 3-летнего возраста.

Для профилактики рахита рекомендуется витаминизированный медицинский рыбий жир, в 1 мл которого содержится 150-200 ME витамина D и 500 ME витамина А. Медицинский рыбий жир можно назначать одновременно с синтетическими препаратами витамина D, но при этом необходимо учитывать общее количество витамина. Рыбий жир назначают с месячного возраста по 3-5 капель 2 раза в день, постепенно дозу увеличивают, и в 2 мес ребёнок должен получать его по 1/2 чайной ложки 2 раза в день, а после 3 мес - по 1 чайной ложке 2 раза в день.

Детям первых 3 мес жизни, находящимся на естественном вскармливании, следует назначать в течение 1-11/2 мес препараты кальция (5-10% раствор хлорида кальция по 1 чайной ложке 2 раза в день или глюконат кальция по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день). Детям, находящимся на искусственном вскармливании, дополнительный приём кальция не нужен, так как коровье молоко содержит его в достаточном количестве.

В осенне-зимний период по показаниям проводят 1-2 курса ультрафиолетового облучения по 20-25 сеансов. В это время прекращают приём препаратов витамина D. Следует помнить, что дети, инфицированные туберкулёзом, ультрафиолетовому облучению не подлежат.

Обязательным условием эффективности профилактических средств является тщательность и систематичность их применения. Особую настойчивость необходимо проявить при осуществлении профилактики рахита у тех детей, у которых возможно раннее развитие тяжёлых форм заболевания (недоношенные, дети, живущие в неблагоприятных бытовых условиях, находящиеся на искусственном вскармливании, родившиеся в позднее осеннее и зимнее время года).

Лечение

Основные методы лечения включают правильную организацию дието-гигиенического режима ребёнка, применение витамина D, физиотерапию.

Питание ребёнка должно оптимально удовлетворять его потребность в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах. Для ребёнка первого полугодия жизни лучшей пищей является грудное молоко, при смешанном и искусственном вскармливании - кислые молочные смеси (кефир). Очень важно своевременно вводить витамины и минеральные соли в виде овощных и фруктовых соков, а также прикорм, богатый витаминами и солями. С месячного возраста, независимо от характера вскармливания, ребёнок должен получать фруктовые соки (желательно в первую очередь яблочный), начиная с 1/2 чайной ложки 2-3 раза в день, постепенно увеличивая дозу, к 2-3 мес жизни доходят до 1 столовой ложки 2-3 раза в день. С 3 мес назначают яблочное пюре в количестве 30-50 г. С 3-4-месячного возраста в питание ребёнка вводят желток (содержит витамины A, D, соли фосфора, кальция), начиная с небольших доз (желток следует растереть в грудном молоке до консистенции эмульсии) и доходя до половины или целого желтка. Следует назначать его в вареном виде в целях профилактики вирусных заболеваний и предупреждения аллергизации организма. Первый прикорм при рахите вводят в 4 мес в виде овощного пюре, богатого минеральными солями (картофель, цветная, кочанная капуста, морковь, репа). В качестве второго прикорма в 5-6 мес вводят каши - гречневую или овсяную, которые богаче солями кальция, фосфора, железа; менее ценной в этом отношении являются манная крупа и рис. Ребёнку в возрасте 5-6 мес полезно давать 2-3 раза в неделю по 1-2 чайные ложки протёртой печени или икры (содержит витамин D и другие витамины, полноценные аминокислоты, жиры, минеральные соли). Введение мясных бульонов с 7 мес и мяса с 8 мес способствует усилению и обмена веществ и обогащению организма солями фосфора, полноценным белком.

Лечебная доза витамина D не зависит от возраста больного, она определяется степенью тяжести рахитического процесса, характером вскармливания и условиями жизни.

Существует несколько методов лечения рахита витамином D2. Из них более распространенным и эффективным является ежедневный приём в течение 1-11/2-2 мес средних терапевтических доз препарата.

Метод лечения рахита ударными дозами витамина D2 заключается в том, что всю курсовую дозу вводят в короткий срок (5-10 дней) по 100000-200000 МЕ/сут. Лечение методом ударных доз применяют при тяжёлых и осложненных формах рахита и проводят обычно в стационаре.

При рахите II и III степени для профилактики обострений и рецидивов у часто болеющих детей и при нарушении санитарно-гигиенического режима через 2 мес после окончания основного курса лечения витамином D необходимо повторить курс лечения витамином в течение 10-12 дней, назначая на курс не более 400000 ME (по 35000-40000 МЕ/сут).

Рыбий, или медицинский, жир является дополнительным средством к лечению витамином D2 и ультрафиолетовому облучению. В присутствии животного жира облегчается усвоение и синтез витамина D2 в организме; кроме того, этот жир содержит значительные количества витамина А и состоит в основном из легкоусвояемых жирных кислот. Лечение исключительно рыбьим жиром практически не применимо из-за необходимости в этих случаях назначать большие количества его.

В комплексное лечение рахита входит ультрафиолетовое облучение, которое проводят курсом в 15-25 сеансов, назначаемых ежедневно или через день, с постепенным нарастанием экспозиции (начинают с 1/8-1/4 биодозы, при постепенном увеличении достигают 21/2-4 биодоз при расстоянии 200 см от горелки).

В начальном периоде рахита и при I степени его назначают один курс ультрафиолетового облучения (15-20 сеансов) с последующей профилактикой препаратом витамина D и рыбьим жиром. В разгар болезни и особенно при II и III степени рахита ультрафиолетовое облучение повторяют через 2-3 мес. В промежутках между курсами облучения проводят лечение витамином D. Одновременное назначение витамина D и ультрафиолетовых облучений нецелесообразно.

При наличии положительной туберкулиновой пробы Манту, при выраженной спазмофилии, диспепсических расстройствах, гипотрофиях II и III степени, выраженной анемии, повышенной температуре тела ультрафиолетовое облучение и солнечные ванны противопоказаны.

Рекомендуются препараты фосфора: фитин, глицерофосфат кальция по 0,1-0,2 г 2-3 раза в день в течение 1 мес.

Вспомогательными методами лечения рахита, особенно при упорном его течении у пастозных детей, являются солёные и хвойные ванны. Солёные ванны (100 г хлорида натрия на 10 л воды) назначают детям только с 6-месячного возраста. Температуру воды с 36°С постепенно снижают для детей до 1 года до 32°С, а для детей старше 1 года - до 30°С. Продолжительность ванн от 3 до 5 мин. На курс лечения назначают 10-15 ванн через день. Истощённым и легко возбудимым детям солёные ванны противопоказаны.

Хвойные ванны (1/2 столовой ложки хвойного экстракта на 10 л воды) особенно показаны возбудимым детям с пониженным питанием также после 6 мес. На курс лечения назначают 15-20 ванн через день по 5-10 мин, температура воды 35-36°С.

Важной составной частью комплексной терапии рахита являются массаж и гимнастика, которые показаны почти всем детям, больным рахитом, за исключением острого его течения в разгар заболевания. Массаж и гимнастика, воздействуя на многие системы и органы, способствуют значительному улучшению общего состояния больных, восстановлению и быстрому развитию моторных функций.

См. болезни детей грудного возраста

Саенко И. А,

Источники:

1. Тульчинская В. Д., Соколова Н. Г., Шеховцова Н. М Сестринское дело в педиатриии. Серия 'Медицина для вас'. Ростов н/Д: Феникс, 2000.
2. Бисярина В.П. Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста - Москва: Медицина, 1981.
3. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.