ревматизм

Категория: Сестринское дело в педиатрии/Болезни сердечно-сосудистой системы

Ревматизм - системное заболевание соединительной ткани воспалительного характера с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы.

Входными воротами инфекции при ревматизме являются глоточные миндалины, реже - слизистая оболочка зубных альвеол, верхнечелюстная пазуха.

Ревматическому процессу весьма часто предшествует ангина или обострение хронического тонзиллита, реже - кариес зубов и другие фокальные инфекции. Из этих очагов и поступают инфекционно-токсические продукты, являющиеся необычными, чрезвычайными раздражителями защитных механизмов организма. Изменяется иммунологическая система организма, развивается аллергия. Таким образом, развитие болезни определяется особенностями макроорганизма.

Наибольшая заболеваемость детей ревматизмом наблюдается в возрасте от 6 до 15 лет. Ревматизм, или болезнь Буйо - Сокольского - это общее заболевание организма, протекающее с многочисленными и разнообразными проявлениями.

В детском возрасте в большинстве случаев происходит первичное внедрение ревматической инфекции и при этом становится особо уязвимой сердечно-сосудистая система.

В современных условиях из всех оболочек сердца в патологический процесс чаще вовлекается сердечная мышца.

Поражение миокарда подтверждается:

• определёнными жалобами (боли в области сердца, повышенная утомляемость, головные боли, понижение аппетита, тревожный сон);
• данными объективного исследования (бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, непостоянное нарушение ритма сердца, понижение уровня артериального давления, субфебрильная температура);
• данными инструментальных исследований (ЭКГ, ФКГ и рентгенография);
• данными лабораторных исследований (умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, увеличение титров АСЛ-0, АСГ, показателя ДФА, наличие С-реактивного белка).

При выраженных диффузных миокардитах, помимо описанных изменений, могут наблюдаться в тяжёлых случаях резко выраженная одышка, бледность в сочетании с цианозом, отёки на ногах, увеличение печени. Температура, помимо субфебрильной, может быть высокой, редко волнообразной, однако у некоторых детей даже тяжёлое поражение миокарда может протекать при нормальной температуре тела.

Наряду с диффузным миокардитом при ревматизме у детей может встречаться и очаговый миокардит, который имеет относительно лёгкое течение, клинически проявляется маловыраженными симптомами и обычно заканчивается полным выздоровлением.

Типичная клиническая картина - эндокардита характеризуется следующими симптомами. В первые дни температура тела повышается до 30-40°С, затем она становится субфебрильной, но в некоторых случаях заболевание может протекать при нормальной температуре. Нарушается общее состояние больного ребёнка. Он предъявляет жалобы на общую разбитость, повышенную утомляемость, головные боли, понижение трудоспособности, дети старшего возраста отмечают сердцебиение.

При осмотре: выявляется бледность кожных покровов, цианотическая окраска губ, может быть умеренная или слабая одышка. Границы сердца длительное время могут оставаться нормальными, если не присоединяется поражение миокарда. При аускультации на верхушке сердца в конце 2-й или в начале 3-й недели заболевания выслушивается систолический шум. Этот шум вначале бывает коротким, мягким, затем интенсивность его увеличивается, он становится более грубым, дующим. Тембр этого шума в течение дня может изменяться, обычно он локализован, не проводится в другие отделы. Иногда систолический шум может сопровождаться хордальным шумом, шумом особой звучности, напоминающей звук режущей пилы.

При эндокардите чаще всего наблюдается тахикардия. Артериальное давление обычно нормальное или слегка понижено.

Картина крови при эндокардите характеризуется обычно лейкоцитозом, нейтрофилезом, иногда с умеренным сдвигом влево, увеличенной СОЭ.

Течение ревматического эндокардита различное: или образуется порок сердца, или наступает выздоровление и нормализация функции сердца. Из всех пороков сердца - возможных исходов эндокардита, с наибольшей частотой у детей наблюдается недостаточность митрального клапана, второе место занимает сочетанное поражение - недостаточность двустворчатого клапана и стеноз левого венозного отверстия, третье место - недостаточность аортальных клапанов.

В настоящее время заболевание чаще протекает как эндомиокардит, то есть в патологический процесс вовлекаются эндокард (внутренняя оболочка) и миокард (мышечная оболочка сердца). Клинически иногда трудно бывает разграничить поражение эндокарда и миокарда или установить, какая из оболочек сердца поражена в большей степени, поэтому на определённом этапе заболевания можно пользоваться общим термином "ревматический кардит".

Поражение перикарда при ревматизме у детей клинически определяется значительно реже, чем эндокарда и миокарда.

Ревматический перикардит у детей обычно сочетается с миоэндокардитом. Поражение сердца в этих случаях является наиболее тяжёлым и носит название панкардита.

Клиническая картина перикардитов в значительной степени определяется количеством и характером экссудата в полости сердечной сорочки. При наличии фибринозного экссудата говорят о сухом перикардите. Перикардит с наличием преимущественно серозного экссудата расценивается клинически как выпотной - серозный или серозно-фибринозный.

Развитие ревматического перикардита на фоне миоэндокардита всегда сопровождается ухудшением общего состояния. Больные дети часто жалуются на боли в области сердца, чувство тяжести, реже - на рвоту и упорный, иногда мучительный кашель. Температура повышается, нарушается сон, ухудшается аппетит, усиливается одышка, появляются бледность кожных покровов, цианоз губ, может отмечаться отечность лица, ног, больной занимает вынужденное сидячее или полусидячее положение. При исследовании сердца обнаруживают следующие изменения. Верхушечный толчок или не определяется, или ослаблен, пальпируется снаружи от левой границы тупости. Границы сердца расширены, при аускультации определяются глухие тоны сердца. Основным признаком фибринозного перикардита является наличие шума трения перикарда. Чаще всего он определяется вдоль левого края грудины, на уровне четвёртого или пятого межреберного промежутка, на середине расстояния между соском и левым краем грудины, реже - на верхушке сердца. По характеру он может быть нежным ("шуршание шелка") или грубым, царапающим ("скрип подошвы" или "поскрипывание снега под ногами"). По мере накопления экссудата шум трения перикарда исчезает и нарастает глухость сердечных тонов.

Пульс обычно учащён, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление понижено, венозное повышено. Печень увеличена, иногда довольно значительно, плотная по консистенции. Диурез значительно уменьшается.

Помимо вовлечения в патологический процесс оболочек сердца, при ревматизме с различной частотой наблюдаются изменения других систем и органов.

Из внесердечных проявлений наиболее часто у детей встречаются поражения суставов. Для ревматического полиартрита характерны:

• множественность поражения суставов, чаще крупных (голеностопные, коленные, локтевые, лучезапястные, плечевые, тазобедренные), реже малых (суставы стоп и кистей, позвоночника, нижней челюсти);
• симметричность поражения суставов;
• "летучесть" поражения: воспалительный отёк так же быстро исчезает, как и возникает, длительность поражения одного сустава обычно не превышает нескольких дней, а всего полиартрического синдрома - 2-3 нед;
• отсутствие хронических артритов, обычно не остаётся никаких внешних и функциональных изменений суставов;
• быстрый и хороший эффект от применения препаратов салицилового или пиразолонового ряда и гормонов.

В настоящее время значительно чаще приходится встречаться с менее очерченными поражениями суставов в виде полиартралгии, когда больной предъявляет жалобы на боли в суставах при отсутствии объективных изменений в них.

Характерной особенностью ревматизма в детском возрасте является поражение нервной системы, которое чаще протекает в виде хореи. По современным представлениям, хорея - это своеобразный подкорковый и отчасти корковый энцефалит.

Хорея с наибольшей частотой наблюдается у детей в возрасте 5-19 лет и чаще у девочек.

В типичных случаях заболевание развивается постепенно. Появляются некоординированные, разбросанные движения, гримасничанье, изменяются почерк, походка, речь, нарушается психика (раздражительность, плаксивость, негативизм), тонус мускулатуры резко понижается. Интенсивность этих основных симптомов нарастает.

Помимо типичной хореи, у детей встречаются атипичные формы этого заболевания, причём в современных условиях частота их отчётливо нарастает, особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Из атипичных форм в настоящее время наиболее часто встречается - стёртая форма хореи. Она характеризуется тем, что основные симптомы заболевания - гиперкинез и гипотония - выражены неотчётливо, неярко. Гиперкинезы не носят распространённого характера, они проявляются в виде мигания век, жевательных движений языка, подёргиваний отдельных мышц лица, рук, брюшного пресса. Наряду с этим отмечается эмоциональная лабильность проявлений.

Все эти проявления хореи сочетаются с изменениями сердечно-сосудистой системы в виде миокардита, реже эндомиокардита.

Общая продолжительность малой хореи обычно колеблется от 2 до 3 мес. Иногда она затягивается до 6-12 мес, протекая волнообразно, с периодами затихания гиперкинезов, которые сменяются новым усилением их. Полное выздоровление не гарантирует от рецидивов, которые могут возникнуть через несколько недель, месяцев, чаще через 1-2 года. Что касается прогноза, то он обычно благоприятный даже при тяжёлых и затяжных формах заболевания.

Хорея является наиболее частой формой поражения нервной системы при ревматизме у детей, значительно реже наблюдаются другие клинические формы: ревматический энцефалит с тяжёлым гиперкинезом, ревматический энцефалит с миоклоническим гиперкинезом, ревматический диэнцефалит, ревматический менингит, эмболия, кровоизлияния в мозг, ревматическая эпилепсия, гипертензионный синдром. К внесердечным более редким проявлениям ревматизма относятся также плеврит, пневмония, перитонит, поражение почек, печени.

Одна из характерных особенностей внесердечных проявлений ревматизма в детском возрасте - это поражение кожи в виде сыпей и подкожных узелков. Наиболее часто при ревматизме у детей наблюдаются аннулярная, кольцевидная сыпь, геморрагические и уртикароподобные высыпания.

К проявлениям геморрагического синдрома относятся носовые кровотечения, иногда повторные, которые в настоящее время нередко наблюдаются у детей, больных ревматизмом.

К своеобразным проявлениям ревматизма у детей относятся ревматические узелки, которые в настоящее время встречаются исключительно редко.

Течение ревматизма может быть различным: острое (до 2 мес), подострое (от 2 до 4 мес), затяжное или вялое (свыше 4 мес), непрерывно рецидивирующее и латентное. При постановке диагноза ревматизма необходимо учитывать данные лабораторных исследований. В крови довольно часто обнаруживают умеренный лейкоцитоз, повышенную СОЭ, увеличенные титры антистрептококковых антител, нарастают показатели С-реактивного белка, дифениламиновой реакции.

Ревматическая атака является определенным этапом заболевания, за которым следует длительный период дальнейшего скрытого течения процесса. Этот период обозначается как неактивная фаза. При этом одни дети не предъявляют жалоб, другие могут жаловаться на общую слабость, быструю утомляемость, плохой аппетит, тревожный сон, на непостоянные болевые ощущения то в суставах, то в отдельных мышечных группах. Нередко больные предъявляют жалобы на головные боли, неприятные или болевые ощущения в области сердца, одышку, даже при незначительном физическом напряжении. Дети, больные ревматизмом, обычно достаточно упитанные, нередко бывают бледными, несмотря на отсутствие лабораторно подтверждённой анемии; кисти и стопы холодные, синюшные, отмечается частая смена цвета кожи лица. Ритм сердца неустойчив со склонностью к тахикардии, артериальное давление понижено. Нередко наблюдаются носовые кровотечения. Периодически отмечается субфебрилитет, который часто сопутствует незначительным обострениям хронического тонзиллита.

У одних детей изменения сердца, возникающие во время ревматической атаки, претерпевают обратное развитие, у других детей после окончания приступа наблюдается медленное нарастание этих изменений.

В последние годы, когда широко стали применять гормонально-медикаментозное лечение и бициллино-медикаментозную профилактику, течение неактивной фазы ревматизма стало более благоприятным. Значительно возросло число детей, которые не предъявляют жалоб, проявления интоксикации стали менее выраженными, изменения сердца стали чаще претерпевать обратное развитие.

Длительность неактивной фазы ревматизма колеблется в значительных пределах - от нескольких месяцев до нескольких лет.

Исход первой атаки ревматизма у детей может быть различным: у одних наблюдается отчётливое поражение сердца с последующим прогрессированием; у других, несмотря на весьма тяжёлые проявления заболевания в остром периоде, изменения сердца бывают неотчётливыми и со временем совсем перестают определяться. В последние годы подобные исходы встречаются все чаще благодаря высокоэффективным методам лечения, профилактике ревматизма и рационально организованной работе кардиоревматологических кабинетов поликлиник.

Одной из особенностей ревматизма у детей является склонность к повторным атакам, которые могут протекать с различными клиническими проявлениями.

Каждая перенесенная атака ревматизма оставляет тот или иной след (иногда тяжелый) в сердце. Клапанный порок сердца у детей чаще развивается лишь после повторной ревматической атаки.

Лечение

При ревматизме лечение должно строиться в зависимости от фазы процесса с соблюдением определенной последовательности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Принцип этапности осуществляется при слаженности и преемственности работы всех противоревматических учреждений, каковыми являются стационар, детский кардиоревматологический санаторий, кардиоревматологический кабинет детской поликлиники, в случае надобности применяют специальное курортное лечение.

В остром периоде ревматизма детям должен быть обеспечен максимальный физический и психический покой. Для этого необходим длительный и по возможности строгий постельный режим, который достаточно чётко может быть осуществлён в больничных условиях.

Продолжительность постельного режима зависит от степени поражения сердца и составляет 1-2 мес, в среднем около 45 дней. При строгом постельном режиме, если не препятствуют боли в суставах, ребёнок может самостоятельно менять положение тела, время от времени сидеть в постели. В дальнейшем, после снижения температуры тела, разрешают спокойные, неутомительные занятия в постели - рисование, лепка, вышивание, вязание, чтение, доступные настольные игры. Постепенно в режим ребёнка включают такие элементы, как хождение в палате, приём пищи за столом. Вставать с постели детям разрешают в зависимости от их состояния при снижении СОЭ (до 15-20 мм/ч), уменьшении проявлений кардита. Вначале ребёнку разрешают вставать с постели 1-2 раза в день на 15-20 мин, затем это время постепенно увеличивают и в течение 11/2-2 мес он уже проводит весь день вне постели, обязательно отдыхая днём после обеда в течение 2 ч.

Особое внимание следует обращать на удлинение сна до 10-12 ч в сутки, на устранение моментов, которые препятствуют этому. Надо увеличить также продолжительность отдыха днём (до 11/2-2 ч).

Температура воздуха в палате должна быть не выше 18-20°С. Необходимо следить за регулярным проветриванием помещения. Больные дети как можно больше времени должны проводить на воздухе.

В комплекс лечебных мероприятий входят и занятия лечебной физкультурой с применением специально разработанных комплексов. Эти занятия длительностью от 5 до 10 мин проводят 2 раза в день перед приёмом пищи. К ним приступают после снижения температуры тела и прекращения болей в суставах.

В связи с повышенным потоотделением у детей в остром периоде активной фазы ревматизма необходимо периодически пользоваться гигиеническими ваннами, а при тяжёлом состоянии проводить обтирание тела теплой водой.

Питание больного ревматизмом должно быть полноценным, легкоусвояемым, в то же время необильным и дробным - не менее 4-5 раз в день. В остром периоде рекомендуется ограничение количества употребляемой в течение дня соли до 5-6 г и жидкости в пределах 1 л. Необходимо использовать продукты, содержащие соли калия (творог, картофель, яблоки, капуста, чернослив). Исключается острая пища. Употребляют только тощие сорта мяса, не рекомендуются жаркое, крепкие мясные бульоны, специи.

Особое внимание следует обращать на достаточное количество фруктов и овощей, а также на поступление большого количества витаминов (препараты их дают дополнительно к получаемым в натуральном виде).

Салицилат натрия дают детям из расчёта 0,5 г на 1 год жизни в сутки, но не более 6-8 г (в порошках или в растворе). Этот препарат часто оказывает побочное действие, вызывая тошноту, рвоту, снижение аппетита, шум в ушах, понижение слуха, поэтому применение его в настоящее время ограничено.

Ацетилсалициловую кислоту также назначают в больших дозах - по 0,2 г на 1 год жизни в сутки, но не более 2,5-3 г, запивают её щелочными минеральными водами.

Успешно применяют амидопирин из расчёта 0,1-0,15 г на 1 год жизни в сутки, но не более 2 г в сутки. Амидопирин переносится лучше, чем салицилат натрия, он не вызывает такой потливости, как ацетилсалициловая кислота. Однако амидопирин оказывает угнетающее действие на костный мозг, особенно на гранулоцитопоэз.

Бутадион детям дошкольного возраста назначают по 0,05 г 3 раза в день, детям школьного возраста - по 0,1-0,15 г 3 раза в день. Он переносится хорошо, тем не менее ему свойственно аналогичное амидопирину угнетающее влияние на костномозговое кроветворение.

В настоящее время для лечения активной фазы ревматизма при II и III степени активности у детей широко применяют стероидные гормоны. Преднизолон (преднизон) назначают детям дошкольного возраста по 10-15 мг в сутки, детям школьного возраста - по 15-20 мг, триамцинолон - соответственно по 8-10 и 10-15 мг, дексаметазон - по 1-1,5 и 2-3 мг. Эти первоначальные дозы распределяют на 3 приёма и дают в течение первых 8-10 дней, постепенно дозы уменьшают и доводят их к концу лечения до 1/4-1/8 первоначальной суточной дозы. Вначале отменяют приём гормонов в вечерние часы, затем - в середине дня и оставляют приём препарата только утром, что обусловлено физиологическим ритмом выработки их в организме.

В последние годы наряду с общепринятыми химиопрепаратами и стероидными гормонами применяют резохин (его аналоги - хлорохин, делагил и др.). Назначают его при непрерывно рецидивирующем и затяжном течении ревматизма обычно при снижении дозы стероидных гормонов или после их отмены.

При наличии местных очагов инфекции в остром периоде ревматизма в комплексное лечение включают пенициллин в дозах соответственно возрасту в течение 10-14 дней, а затем переходят на введение бициллина-1 или бициллина-5 1 раз в день в дозе 1000000-1200000 ЕД внутримышечно в течение 3-4 нед. Назначают также физиопроцедуры (токи УВЧ, ультрафиолетовое облучение на миндалины).

При эндомиокардите или панкардите и при недостаточности кровообращения I и IIА стадии показано назначение кордиамина внутрь (столько капель на приём, сколько ребёнку лет, 3 раза в день) или в тяжёлых случаях подкожно (детям дошкольного возраста по 0,3-0,5 мл, школьного возраста по 0,5-0,75 мл 1-2 раза в сутки). Назначают также и коразол по 1/2 таблетки 2-3 раза в день или в инъекциях подкожно (детям дошкольного возраста 0,3-0,5 мл, школьного возраста 0,5-0,75 мл).

Большое место в лечении больных с недостаточностью кровообращения принадлежит оксигенотерапии (ежедневное пребывание в кислородной палатке от 1 до 2 ч).

Успех в борьбе с отёками может быть достигнут только при использовании комплекса мероприятий. Больным с отёками строго ограничивают приём поваренной соли и жидкости.

После отмены диуретической диеты больному назначают общий протёртый стол.

В качестве мочегонного средства применяют сульфаниламидный препарат диакарб (фонурит). Его принимают внутрь утром по 0,1-0,25 г 3-4 дня, затем курс лечения повторяют с перерывом в несколько дней.

Эффективным мочегонным средством является гипотиазид, его применяют внутрь по 0,025-0,05 г утром (1 раз в день) в течение 3-5-7 дней подряд, затем делают перерыв на 3-4 дня и при необходимости продолжают приём препарата.

Применяют также фуросемид (лазикс) - препарат, обладающий мочегонным действием. Назначают его по 20-40 мг (эту дозу можно повторно дать через 6-8 ч) в течение 4 дней в неделю. При отсутствии диуретического эффекта дозу препарата можно увеличить на 20-30 мг.

При хорее дополнительно назначают бромиды или фенобарбитал, который дают детям школьного возраста по 0,01-0,02 г 2 раза в день, а при беспокойном сне - по 0,05 г на ночь.

При хорее показано применение 5% раствора витамина B1 по 0,5-1 мл, 2,5% или 5% раствора витамина В6 по 0,5-1 мл внутримышечно. Курс лечения состоит из 15-20 инъекций, которые делают ежедневно или через день.

Из физиотерапевтических процедур при хорее положительные результаты даёт диатермия головы или области шейных симпатических узлов.

При хорее следует применять тёплые (36-37°С) пресные или хвойные ванны до 8-10 мин ежедневно или через день. Эти ванны можно назначать в активной фазе заболевания на фоне комплексного лечения при отсутствии выраженных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Ребёнок должен вовремя вставать, в определенное время есть, регулярно отдыхать в течение дня и в определенный час укладываться спать. Ночной сон должен быть достаточным по продолжительности (не менее 8 ч).

С учётом общего состояния и степени поражения сердечнососудистой системы больным ревматизмом может быть назначен щадящий, облегчённый или общий тренировочный, а в отдельных случаях индивидуальный режим.

Направлять детей на курортное лечение в Кисловодск, Сочи, Белокуриху и на другие курорты соответствующего профиля необходимо не ранее чем через 1 год после ревматической атаки, при стойко удовлетворительном общем состоянии, нормальной температуре и СОЭ.

Профилактика

Первичная профилактика ревматизма включает закаливание ребёнка, дозированные занятия физкультурой и спортом, правильное чередование труда и отдыха, полноценное питание, обогащенное витаминами, максимальное использование свежего воздуха.

Вторичная профилактика, или профилактика рецидивов ревматизма, включает:

• правильно организованную диспансеризацию;
• своевременное настойчивое лечение интеркуррентных заболеваний, а также хронических инфекций и их обострений;
• бициллинопрофилактику обострений ревматизма.

Бициллинопрофилактику проводят всем детям, перенёсшим атаку ревматизма, независимо от возраста и наличия порока сердца в течение 3-5 лет.

При круглогодичной профилактике препараты бициллина вводят на протяжении всего года. Бициллин-5 детям дошкольного возраста назначают в дозе 750000 ЕД 1 раз в 2 нед, детям старше 7 лет - по 1200000-1500000 ЕД 1 раз в 4 нед. При круглогодичной профилактике можно использовать и бициллин-1, который вводят внутримышечно детям школьного возраста в дозе 1200000 ЕД 1 раз в 4 нед, детям дошкольного возраста по 600000 ЕД 1 раз в 2 нед.

Большое значение в профилактике ревматизма имеет санитарно-просветительная работа среди населения. Используя различные формы и методы санитарной пропаганды (лекции, беседы, кинофильмы, радио- и телепередачи, плакаты, бюллетени, выставки) необходимо особенно широко освещать вопросы ревматизма и борьбы с ним при проведении работы с родителями, педагогами, воспитателями, а также с больными детьми старшего возраста.

См. болезни сердечно-сосудистой системы

Саенко И. А.

Источники:

1. Тульчинская В. Д., Соколова Н. Г., Шеховцова Н. М Сестринское дело в педиатриии. Серия 'Медицина для вас'. Ростов н/Д: Феникс, 2000.
2. Бисярина В.П. Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста - Москва: Медицина, 1981.
3. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.