гломерулонефрит

Категория: Сестринское дело в педиатрии/Болезни почек

В настоящее время общепризнано, что гломерулонефрит, или нефрит, является инфекционно-аллергическим заболеванием. Поражается в основном клубочковый аппарат почек.

В возникновении диффузного гломерулонефрита наиболее важную роль играет стрептококковая, стафилококковая, другая кокковая, а также вирусная инфекция. Способствуют развитию нефрита охлаждение, сырость, которые играют роль разрешающего фактора в сенсибилизированном организме. К предрасполагающим факторам относят экссудативно-катаральный диатез, а также наследственную предрасположенность организма к развитию аллергической реактивности.

Клиническая картина

Заболевание встречается у детей любого возраста, но с наибольшей частотой - в дошкольном и младшем школьном возрасте, у мальчиков чаще, чем у девочек.

Начало гломерулонефрита может быть острым и постепенным, незаметным. При остром начале нередко отмечаются вялость, головные боли, тошнота, рвота, снижение аппетита, повышение температуры тела. Появляются бледность кожных покровов, пастозность, особенно в области век, отёки с быстрым распространением на туловище и конечности. У многих детей в первые дни резко уменьшается диурез, моча имеет цвет мясных помоев. Больные могут жаловаться на боли в пояснице, животе, при мочеиспускании.

Наиболее частыми проявлениями диффузного гломерулонефрита являются мочевой синдром, изменения со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

Олигурия (уменьшение диуреза), отмечаемая в первые дни болезни, при соблюдении постельного режима и рациональной диеты через 4-5 дней проходит, после чего иногда появляется обильное мочеотделение.

При исследовании мочи обнаруживают гематурию, протеинурию, лейкоцитурию, цилиндурию.

Кровь в моче - наиболее частый и постоянный симптом нефрита. Может быть макрогематурия и микрогематурия, в этих случаях рекомендуется исследовать осадок методом Каковского - Аддиса.

Интенсивность гематурии в процессе болезни может изменяться, у большинства больных с 3-4-й недели заболевания она уменьшается и на 2-м месяце прекращается. Лишь у некоторых больных микрогематурия обнаруживается долго (до 3-6 мес) и после исчезновения всех других симптомов нефрита.

Протеинурия обычно не достигает больших цифр и держится в пределах 1-2 г/л, только иногда увеличиваясь до 3-9 г/л и больше.

В мочевом осадке приблизительно у половины больных гломерулонефритом могут быть обнаружены лейкоциты в небольшом количестве.

Реже других признаков отмечается цилиндурия, при этом гиалиновые, реже зернистые цилиндры выявляются не во всех анализах.

Отёки - один из самых ранних признаков, обычно наблюдаются при остром нефрите. Вначале появляется пастозность лица, больше заметная по утрам, а затем отёки распространяются на туловище и конечности. Большие отёки характерны для нефротической формы заболевания и носят более стойкий характер. При остром нефрите уменьшение отёков происходит постепенно.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наиболее постоянным признаком является артериальная гипертония. У большинства больных артериальное давление бывает умеренно повышено в остром периоде болезни, полная нормализация его чаще происходит в первые 3-4 нед, реже артериальное давление остаётся повышенным на протяжении 2-3 мес болезни. Стойкая и длительная артериальная гипертония является неблагоприятным прогностическим признаком. Помимо этого, у некоторых детей в остром периоде могут наблюдаться одышка, расширение границ сердца, приглушение тонов, акцент II тона на легочной артерии, увеличение печени.

Из признаков поражения нервной системы при остром гломерулонефрите в редких случаях могут происходить эклампсические приступы. У ребёнка появляются головные боли, тошнота, рвота, повышенное артериальное давление, затем происходит потеря сознания, появляются сначала тонические, затем клонические судороги, могут отмечаться прикусывание языка, непроизвольное отделение мочи и кала. Продолжительность судорог от 2-3 мин до 15-30 мин, чаще они бывают однократными, но могут повторяться через неопределенные промежутки времени в течение нескольких дней.

В остром периоде отмечаются анемия, увеличение СОЭ, лейкопения чаще, чем лейкоцитоз.

Проявления диффузного гломерулонефрита у детей могут быть различными.

По клиническим признакам выделяют три формы диффузного гломерулонефрита: гематурическую, нефротическую и смешанную. Гематурическая форма - проявляется умеренной гипертензией, нерезко выраженными отёками и гематурией, которая сохраняется и после исчезновения экстраренальных признаков. Нефротическая форма - характеризуется наличием распространённых отёков вплоть до асцита и гидроторакса, протеинурией, цилиндурией, гипо- и диспротеинемией, резко повышенной СОЭ и быстро развивающейся дистрофией ребёнка. У некоторых больных с этой формой заболевания может наблюдаться преходящая гипертензия и гематурия.

Для смешанной формы диффузного гломерулонефрита характерно - одновременное наличие гипертензии, отёчного синдрома, макрогематурии, большой протеинурии, а также устойчивость к различным терапевтическим воздействиям.

При гломерулонефрите возможно несколько вариантов течения заболевания: острое, затяжное, волнообразное, латентное. Острое течение - характеризуется бурным началом с выраженными экстраренальными признаками, которые сравнительно быстро исчезают под влиянием лечения, в то время как мочевой синдром подвергается обратному развитию более медленно. У некоторых больных полностью исчезают патологические изменения в мочевом осадке в течение 2 мес от начала заболевания.

При затяжном течении диффузного гломерулонефрита отсутствуют острые признаки в начальном периоде заболевания, неотчётливо выражены экстраренальные симптомы, отмечается вялое, торпидное развитие заболевания с сохранением патологического мочевого синдрома на протяжении многих месяцев от начала заболевания.

Волнообразное течение - характеризуется последовательной сменой рецидивов и ремиссий. Во время ремиссии возможно полное исчезновение клинико-лабораторных признаков заболевания. Острое и затяжное вначале течение заболевания в дальнейшем может принять волнообразный характер.

При латентном течении - экстраренальные признаки отсутствуют и изменения в мочевом осадке выявляются, как правило, при диспансерном исследовании.

Активная фаза гломерулонефрита характеризуется интенсивностью гипертензионного, отёчного и мочевого синдромов, обменными нарушениями и изменениями функционального состояния почек. Эта фаза может протекать различно.

Неактивная фаза - расценивается как клинико-лабораторная ремиссия с исчезновением патологических изменений в моче и нормализацией основных биохимических показателей крови (остаточный азот, общий белок и его фракции, холестерин, общие липиды и их фракции).

Для полной характеристики диффузного гломерулонефрита необходимо определение функционального состояния почек.

Об отсутствии почечной недостаточности (ПН0) свидетельствует отсутствие изменений фильтрационной и концентрационной способности почек. Нарушение суточного ритма фильтрации, его монотонность или извращение характерны для почечной недостаточности I степени (ПН1). Умеренное повышение остаточного азота и мочевины крови, отчётливое нарушение ритма фильтрации в течение суток выявляют при почечной недостаточности II степени (ПН2). Для почечной недостаточности III степени (ПН3) или хронической почечной недостаточности (ХПН) характерны клинические признаки предуремии и уремии: стойкая гипертензия, анемия, азотемия, стойкая гипоизостенурия, нарушения кислотно-щелочного состояния, изменения электролитного баланса.

Большое значение, особенно для диагностики латентных форм воспалительных заболеваний почек, имеет количественное определение форменных элементов и микробов в моче. В этих случаях речь идёт о небольшом увеличении числа форменных элементов, не обнаруживаемых обычными методами.

У здорового ребёнка в моче при обычном исследовании выявляют единичные лейкоциты (до 2-3 в поле зрения), эритроциты (0-1 в поле зрения), клетки эпителия (0-1 в поле зрения); цилиндры в норме обычно не обнаруживают.

Значительное по сравнению с приведенными выше цифрами увеличение количества лейкоцитов характерно для пиелонефрита, количества эритроцитов и цилиндров - для гломерулонефрита, что имеет определенное дифференциально-диагностическое значение.

Для определения скрытой лейкоцитурии и гематурии пользуются методами Каковского-Аддиса и Нечипоренко. По методу Каковского-Аддиса мочу собирают в течение суток и форменные элементы подсчитывают с соответствующим расчётом в осадке из суточного количества.

При пробе Нечипоренко осадок исследуют в 5-10 мл произвольно взятой мочи. Эта проба весьма ценна для педиатрической практики. В норме в 1 мл мочи у детей содержится до 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов.

Обе эти пробы не только имеют дифференциально-диагностическое значение, но и весьма ценны для контроля за ходом лечения уже после нормализации анализов мочи при исследовании обычными методами, поскольку они могут выявить скрытые изменения осадка, свидетельствующие о том, что процесс еще не ликвидирован и требует продолжения лечения.

Из методов функционального исследования почек наибольшее распространение получила проба Зимницкого. По колебанию относительной плотности и количеству выделяемой мочи можно ориентировочно судить о функции почек.

При сборе мочи по методу Зимницкого необходимо обратить внимание на то, чтобы моча была собрана в посуду полностью, а не частично. Это даёт возможность судить о суточном диурезе и его распределении в течение суток. При каждом мочеиспускании определяют количество и относительную плотность (удельная масса) мочи. Дневной диурез должен составлять 2/3 от общего.

Хорошей функцию почки считают тогда, когда колебания относительной плотности более 1,012, т. е. в пределах 1,012-1,025 и более, а не в пределах 1,001-1,012. Относительная плотность в пределах 1,010-1,012 свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек.

Лечение

При гломерулонефрите терапия включает режим, диету, применение антимикробных, иммунодепрессивных и симптоматических средств.

Больные при остром течении гломерулонефрита или при его обострении подлежат стационарному лечению. Постельный режим соблюдают не менее 3-4 нед от начала острых клинических проявлений (гипертония, отёки, макрогематурия), при исчезновении экстраренальных признаков назначают полупостельный, а в дальнейшем свободный больничный режим. После перенесённого острого нефрита больные длительно (до 1 года и более) должны избегать переутомления, длительного пребывания в вертикальном положении, переохлаждения, особенно в условиях повышенной влажности.

Питание этих больных имеет очень большое значение. При остром течении или в период обострения при волноообразном течении назначают сахарно-фруктовые разгрузочные дни. Обычно 1/3 сахара дают в чистом виде (10-12 г/кг), 1/3 заменяют яблоками (300 г их эквивалентны 40 г сахара) и 1/3 - сухофруктами и вареньем. В разгрузочный день разрешается выпить 1-2 стакана чая. При наличии гипертензионного и отёчного синдрома, почечной недостаточности разгрузочный день повторяют через 5-7 дней и тогда можно разрешить печёный картофель, чернослив, изюм.

После проведения разгрузочного дня назначают диету без соли и с ограничением животного белка. В набор продуктов входят овощи, картофель, фрукты, растительное масло, крупы, мука, сахар, конфеты (нешоколадные), молоко в ограниченном количестве, яйца, сметана, соки и некоторые кондитерские изделия (варенье, мармелад, зефир), пшеничный бессолевой хлеб. Белок ограничивают за счёт исключения из меню мяса, рыбы, творога. По мере исчезновения отёков, гипертензии, проявлений почечной недостаточности режим питания расширяют за счёт таких продуктов, как кефир, творог, отварное мясо. Через 1 мес от начала заболевания при остром течении гломерулонефрита прибавляют в пищу поваренную соль. В конце 2-го месяца заболевания при стойком отсутствии экстраренальных проявлений разрешают все продукты питания, за исключением экстрактивных веществ, бульона, жареного, мяса. Количество поваренной соли, добавляемой в пищу, равно 2-4 г. Такой стол рекомендуется в дальнейшем детям и в домашних условиях.

Необходимо назначать витамины с первых дней пребывания в стационаре: аскорбиновую кислоту - по 200-500 мг/сут, тиамин и рибофлавин - по 15-30 мг, рутин - по 50-60 мг. При необходимости следует применять витамины А, В6, К, B12, D.

Препараты кальция назначают в остром периоде на 1-2 мес, в дальнейшем их применяют профилактическими месячными циклами. Хлорид калия (2-5 г/сут) получают все дети во время массивной стероидной терапии.

При нефротической и смешанных формах нефрита, а также многим больным с гематурическим вариантом заболевания в случаях нарушения функционального состояния печени необходимы метионин, липокаин, витамин B15.

В период выраженных отёков вводят капельно внутривенно сухую плазму и 25-40% растворы глюкозы. В случае анемизации больные должны получать препараты железа.

Всем больным в активной фазе заболевания и при обострении необходимо назначать антибиотики. Продолжительность и интенсивность антибиотикотерапии зависит от формы гломерулонефрита, стадии заболевания, степени почечной недостаточности, выраженности очаговой инфекции. Антибиотики необходимо применять при лечении кортикостероидами, цитостатиками, антиметаболитами. При остром течении гематурической формы гломерулонефрита антибиотики следует назначать в возрастной дозе со сменой препарата каждые 10-12 дней в среднем до 11/2 мес. Целесообразно применение пенициллина пролонгированного действия (бициллин-5). Необходимость постоянного применения антибиотиков во время проведения стероидной терапии отпадает, когда производят радикальную санацию очагов инфекции и когда дозы применяемого преднизона менее 15 мг/сут.

Тонзиллэктомию рекомендуется производить под защитой антибиотиков и антигистаминных препаратов в период стихания болезни.

В качестве гипотензивных средств у детей применяют резерпин (0,1-0,25 мг/сут), дибазол (0,001 г на 1 год жизни в сутки), метилдофа (по 0,15-0,2-0,25 г в день).

Важнейшим видом терапии диффузного гломерулонефрита является иммунодепрессантная, при которой используют:

• производные 4-аминохолинового ряда;
• средства антимитотического и антиметаболического действия.

Применение глюкокортикоидов (преднизолон из расчёта 2-1,5 мг/кг в сутки) показано детям с нефротической формой нефрита, без признаков почечной недостаточности. Максимальную дозу препарата применяют 3-4 нед, затем в течение 1-11/2 мес проводят поддерживающую терапию в виде 3-дневных циклов с 4-дневным интервалом (доза не более 20 мг в утренние часы). На протяжении 11/2-2 лет при лечении циклами доза преднизолона должна уменьшаться каждые 3-4 мес на 2,5-5 мг. Поддерживающая терапия может быть отменена при стойкой клинико-лабораторной ремиссии приблизительно через 2 года лечения.

Назначение аминохинолиновых препаратов (хингамин в дозе 5-10 мг/кг в сутки) на срок не менее 6 мес показано детям с гематурической формой, неполным нефротическим синдромом и смешанной формой нефрита.

Хлорбутин в дозе 0,2 мг/кг в течение 6 нед целесообразно применять для лечения детей с клинически выявляемой гормонорезистентностью при нефротической форме нефрита, а также при частом рецидивировании заболевания, несмотря на эффект при лечении преднизолоном.

Дети с диффузным гломерулонефритом должны находиться под диспансерным наблюдением. Выписанных из стационара с полной клинико-лабораторной ремиссией обследуют 1 раз в 3 мес на протяжении года, в дальнейшем при отсутствии рецидива - 1 раз в 6 мес. Анализы мочи делают 1 раз в месяц, крови - 1 раз в 3 мес.

Дети с клинико-биохимической ремиссией и остаточным мочевым синдромом подлежат осмотру 1 раз в месяц, анализ мочи производят 1 раз в 2 нед, анализ крови - 1 раз в 2 мес.

При неполной клинической ремиссии дети нуждаются в ежемесячном осмотре, а при назначении глюкокортикоидов - в еженедельном. Анализ мочи делают 1 раз в 2 нед, крови - 1 раз в 2 мес.

После выписки из стационара лечение зависит от активности патологического процесса в почках.

Профилактика

Профилактические прививки проводят через год после наступления полной клинико-лабораторной ремиссии.

Дети, перенёсшие гематурическую форму гломерулонефрита, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 2 лет после наступления полной клинико-лабораторной ремиссии.

Дети с нефротической и смешанной формой заболевания постоянно находятся под диспансерным наблюдением, по достижении 15 лет их переводят под наблюдение терапевта.

См. болезни почек

Саенко И. А.

Источники:

1. Бисярина В.П. Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста - Москва: Медицина, 1981.
2. Тульчинская В. Д., Соколова Н. Г., Шеховцова Н. М Сестринское дело в педиатриии. Серия 'Медицина для вас'. Ростов н/Д: Феникс, 2000.