туберкулёз

Категория: Сестринское дело в педиатрии/Инфекционные болезни у детей

Туберкулёз (Tuberculosis) - общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией.

Возбудитель туберкулёза был открыт Кохом в 1882 г., он относится к обширной группе микобактерий. В настоящее время возбудитель туберкулёза принято обозначать микобактерий туберкулёза или туберкулёзные палочки (БК - бактерии Коха). Они обладают устойчивостью к физическим агентам, что затрудняет дезинфекцию при туберкулёзе.

Источники заражения.

Главным источником заражения является больной туберкулёзом человек, при этом все выделения его могут служить источником заражения. Наибольшее значение имеет мокрота. При кашле, разговоре, чиханье человек распространяет вокруг себя мельчайшие капельки слизи, содержащие микобактерий туберкулёза, которые оседают на окружающих предметах, быстро высыхают, превращаясь в пыль.

Наибольшую опасность представляют бельё, постельные принадлежности больного.

Источником заражения туберкулёзом может быть рогатый скот, так как молоко больных туберкулёзом коров часто содержит микобактерий. Входными воротами туберкулёзной инфекции могут быть кожа, слизистые оболочки и альвеолярный лёгочный эпителий. Практически наибольшее значение имеют пути заражения лёгочным туберкулёзом, в результате проникновения микобактерий с вдыхаемым воздухом - аэрогенный путь.

Помимо аэрогенного пути, возможен и кишечный путь заражения, но он встречается значительно реже.

В редких случаях входными воротами туберкулёза могут быть глоточные миндалины, конъюнктива глаза, слизистые оболочки половых органов. В исключительно редких случаях возможно внутриутробное заражение туберкулёзом, когда микобактерий из материнского организма попадают в организм плода через плаценту.

В большинстве случаев возбудитель туберкулёза оседает в лёгочной ткани и значительно реже - в других органах.

У детей чаще всего встречается первичная туберкулёзная инфекция. При этой форме заболевания наблюдается высокая чувствительность всех органов и тканей к возбудителю туберкулёза при общей высокой реактивности организма.

Одной из характерных черт является значительное вовлечение в процесс лимфатической системы, поражённые узлы которой имеют наклонность к казеозу. Второй характерной чертой первичной инфекции является склонность к генерализации, диссеминации гематогенным и лимфогематогенным путём.

При туберкулёзе, как и при других инфекционных заболеваниях, вырабатывается иммунитет. Однако этот иммунитет под влиянием различных неблагоприятных влияний внешней среды (инфекционные заболевания, изменения условий быта, переутомление, неполноценное питание, психические и физические травмы) может быть нарушен. И в этих условиях повторное поступление в организм туберкулёзных микобактерий вызывает совершенно другие реакции.

Развитие туберкулёза в организме ребёнка обусловлено очень многими факторами, одним из которых являются возрастные особенности различных периодов детства. Течение туберкулёза в каждом возрастном периоде имеет свои характерные черты.

Туберкулёз у детей грудного возраста протекает гораздо тяжелее, чем у детей старшего возраста, в этом возрасте наиболее часто встречаются генерализованные формы, такие, как менингит и милиарный туберкулёз. У детей этого возраста чаще наблюдаются неблагоприятные исходы заболевания.

У детей дошкольного возраста первичная туберкулёзная инфекция протекает значительно легче. У них чаще наблюдаются костно-суставные и железистые формы туберкулёза, а также сравнительно доброкачественные формы лёгочного туберкулёза.

У детей школьного возраста наиболее характерной формой туберкулёза является туберкулёз без ясной локализации - хроническая туберкулёзная интоксикация, отличающаяся доброкачественным течением и благоприятным исходом.

У детей 12-14 лет и старше формы и проявления туберкулёза почти те же, что и у взрослых. Большинство детей этого возраста уже перенесли ранее первичную инфекцию, и у них на фоне незаконченного первичного комплекса возникает новая вспышка. У этих детей преобладают лёгочные формы с наклонностью к распаду, образованию каверн, с выделением микобактерий, исходы их менее благоприятны.

Классификация туберкулеза единая для больных детей и взрослых, в ней выделяются три группы основных клинических форм:

• первую группу составляет туберкулёзная интоксикация у детей и подростков;
• вторую - туберкулёз органов дыхания;
• третью - туберкулёз других органов и систем.

Хроническая туберкулезная интоксикация - это туберкулёз без ясной локализации, но с достаточно выраженными общими проявлениями. Эта форма является во многих случаях исходом не распознанного в остром периоде локального процесса. Она может исходить из бронхоаденита, из лёгочного процесса, которые не проявляются ни клинически, ни рентгенологически. Встречается эта форма у детей всех возрастов, но чаще у школьников.

Клиническая картина

Клиника и течение хронической туберкулезной интоксикации была подробно разработана А. А. Киселем.

В анамнезе у таких детей часто имеются указания на заболевание туберкулёзом родителей или близких родственников, частые катары верхних дыхательных путей, бронхиты, пневмонии. Из жалоб ведущими являются быстрая утомляемость, раздражительность, плохой аппетит, головные боли.

При объективном обследовании отмечают дефицит массы тела, реже роста, упадок питания и нарушение развития кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей. Грудная клетка обычно длинная, узкая, плоская. Основное проявление - увеличенные периферические лимфатические узлы: в нескольких группах, уплотненные, продолговатые или веретенообразные, подвижные ("железы-камушки" по Киселю). У таких детей нередко отмечаются небольшие периодические повышения температуры тела (до 37,0-37,4°С). У некоторых детей наблюдаются хронические конъюнктивиты, блефариты, рецидивирующие фликтены. У всех детей бывают положительными туберкулиновые пробы; со стороны периферической крови - умеренная или выраженная гипохромная анемия. При рентгенологическом исследовании лёгких существенных изменений, как правило, не обнаруживают.

Общие расстройства могут проявляться то в большей, то в меньшей степени. При лёгкой форме расстройства незначительны: быстрая утомляемость, раздражительность, отставание в увеличении массы тела и росте, небольшие и непостоянные повышения температуры (не свыше 37,5°С).

При тяжёлой форме имеются выраженные функциональные расстройства, которые характеризуются значительным отставанием в увеличении массы тела, резко пониженным аппетитом, бледностью, анемией, более значительными и постоянными колебаниями температуры (37,5-37,8°С). При обеих формах интоксикации наблюдается значительно выраженный периферический лимфаденит.

Диагноз хронической туберкулёзной интоксикации не так легко поставить, требуется очень внимательное и тщательное обследование ребёнка, так как под данным диагнозом иногда скрываются самые разнообразные заболевания, ничего общего с туберкулёзом не имеющие.

Течение хронической туберкулёзной интоксикации у детей в общем благоприятное, но в то же время необходимо помнить, что в грудном и раннем возрасте возможен переход в тяжёлые формы локального и генерализованного туберкулёза.

Обычно своевременно принятые меры (освобождение от занятий, помещение в лесную школу, в дневной санаторий, урегулирование режима дня, полноценное обогащённое витаминами питание) дают положительный эффект. В результате раннее распознавание этой формы заболевания может ликвидировать опасность перехода в тяжёлый локальный или генерализованный туберкулёз.

У детей грудного и раннего возраста, а также у детей старшего возраста довольно часто наблюдаются функциональные расстройства в самом начальном периоде туберкулёзной инфекции и даже в предаллергическом периоде. Такое состояние обозначается как ранняя туберкулезная интоксикация. Симптомы почти те же, что и при хронической интоксикации, но менее выраженные.

Туберкулёз лёгких у детей не занимает основное место среди других локализаций, в особенности по сравнению со взрослыми, у которых именно эта локализация преобладает. У детей чаще наблюдаются первичный туберкулёз и как проявление первичной инфекции - лёгочные процессы, среди которых превалирующими являются первичный комплекс и бронхоаденит. Если в прежние годы в структуре первичного туберкулёза у детей преобладал первичный комплекс, то в современных условиях первое место занимает туберкулёз бронхиальных лимфатических узлов.

Диагноз туберкулёзного бронхоаденита ставят на основании клинических и рентгенологических данных.

Все физикальные симптомы подразделяют на перкуторные, аускультативные и симптомы сдавления.

Из множества предложенных перкуторных симптомов наиболее достоверным надо считать симптом Корани. Он состоит в том, что при перкуссии пальцем по пальцу над позвоночником или непосредственно по позвоночнику отмечается приглушение перкуторного звука. У здоровых детей такое приглушение выявляется до I-II грудного позвонка, если же оно отмечается ниже - до IV-V позвонка, то это свидетельствует об увеличении лимфатических узлов. Перкутировать лучше снизу вверх и непосредственно по позвоночнику.

Из многих аускультативных симптомов заслуживает внимания симптом д'Эспина, который состоит в том, что при выслушивании детей, умеющих говорить слова "тридцать три" или "кис-кис", обнаруживается явное усиление этого шепота. У здоровых детей до 8 лет подобная бронхофония определяется на уровне VII шейного, с 8 лет - на уровне I грудного позвонка. Если отчётливая бронхофония выслушивается и ниже, то симптом д'Эспина считается положительным и указывает на увеличение бронхиальных лимфатических узлов.

Следует учитывать, что эти симптомы, свидетельствующие об увеличении внутригрудных лимфатических узлов, могут быть и при неспецифических заболеваниях (лейкозы, лимфогранулематоз), поэтому наличие их ещё не говорит об их туберкулёзной природе.

У грудных детей и детей раннего возраста увеличение бронхиальных лимфатических узлов может сопровождаться симптомами сдавления органов средостения, что характеризуется следующим:

• появлением звонкого, битонального кашля (одновременно с грубым низким основным тоном слышен музыкальный обертон);
• наличием коклюшеподобного кашля и шумного экспираторного стридора;
• развитием обильной венозной сети преимущественно на коже передней грудной стенки.

Рентгенологическое исследование во многих случаях подтверждает клинические симптомы, иногда позволяет выявить бронхоаденит при сомнительных перкуторных и аускультативных данных. При этом отмечается увеличение размеров тени корня лёгких во всех направлениях и, как правило, с одной стороны (после инфильтративной фазы и фазы уплотнения).

Помимо этих физикальных и рентгенологических симптомов, при туберкулёзных бронхоаденитах, как и при всяком туберкулёзном процессе, наблюдаются общие симптомы. Они выражаются в изменении поведения ребёнка, снижении аппетита, похудании, бледности, быстрой утомляемости, раздражительности. Кроме того, отмечается повышение температуры, которая в первые дни может быть высокой (38°С и выше), а затем остаётся субфебрильной в течение длительного времени.

Течение бронхоаденитов длительное и может иногда сопровождаться различными осложнениями. Наиболее частым осложнением является реакция со стороны плевры: костальной, интерлобарной и медиастинальной. Вторым частым осложнением являются долевые или сегментарные ателектазы легочной ткани, которые имеют длительное течение, и нередко на этом участке развиваются вторичные неспецифические воспалительные и необратимые изменения.

В крайне редких случаях возможны лимфогематогенная или гематогенная диссеминация туберкулёза в лёгкие и внелегочные метастазы из казеозных лимфатических узлов. Иногда выявляется такая неизвестная в прежние годы локализация, как туберкулёз бронхов, который в сочетании с ателектатическо-пневмоническими изменениями свидетельствует о ведущем значении в клинике первичного туберкулёза поражения бронхиальных лимфатических узлов.

Высокая температура держится 2-3 нед, а в последующем долгое время остается субфебрильной. При этом обращает на себя внимание не слишком тяжёлое состояние ребёнка. При перкуссии выявляется довольно интенсивное притупление и в начальном периоде слегка ослабленное дыхание с продолжительным выдохом. При рентгенологическом исследовании определяется довольно гомогенная тень, при этом всегда имеется связь с вовлечением в процесс корня лёгкого. В дальнейшем происходит уплотнение и постепенное замещение известью первичного очага и регионарного лимфатического узла. В отличие от прежних лет в современных условиях лёгочный компонент первичного комплекса имеет ограниченное распространение и претерпевает более быстрое обратное развитие в процессе лечения. Классический первичный комплекс с большими перифокальными реакциями стал встречаться значительно реже.

Следует отметить, что у детей, перенёсших осложненный первичный комплекс, чаще развивается выраженная форма хронической туберкулёзной интоксикации, а в препубертатном периоде чаще наблюдается переход первичного комплекса в прогрессирующие формы вторичного туберкулеза.

Исходы первичного комплекса в основном благоприятны, наклонность к заживлению у детей очень велика. Даже у детей грудного возраста прогноз в большинстве случаев является вполне благоприятным в отличии от прежних лет.

Гематогенно-диссеминированные формы лёгочного туберкулёза стали встречаться значительно реже. У детей раннего возраста они протекают очень тяжело, в дошкольном и школьном возрасте течение их хроническое и более благоприятное.

Характерной особенностью этих форм является расхождение между очень скудными физикальными симптомами, с одной стороны, и яркими рентгенологическими данными. Чаще заболевание развивается постепенно. Питание и тургор кожи у этих детей значительно понижены, периферический лимфаденит выражен. Часто пальпируются печень и селезёнка. Температура длительное время бывает субфебрильной, а затем переходит в фебрильную. Аппетит значительно понижен, в некоторых случаях наблюдается полная анорексия. Одышка и цианоз выражены умеренно. В лёгких при перкуссии существенных изменений не определяется, при выслушивании отмечаются изменённое жестковатое дыхание, непостоянные и в небольшом количестве сухие и влажные хрипы. Кашель, как правило, небольшой; мокрота почти всегда отсутствует.

На рентгенограммах в большинстве случаев отчётливо определяются мелкие округлые тени, симметрично расположенные в обоих легочных полях, напоминающие картину снежной бури.

При диссеминированных формах лёгочного туберкулёза довольно часто наблюдаются внелегочные локализации (поражения кожи, наружных лимфатических узлов, костей и суставов, глаз и других органов).

Экссудативные плевриты могут быть проявлением начинающейся первичной туберкулёзной инфекции или осложнением имеющегося первичного туберкулёза. Начало заболевания обычно острое, с высокой температурой (до 38-39°С). Общее состояние резко нарушается: снижается аппетит, появляются резкая бледность кожи, вялость, капризность, дети старшего возраста жалуются иногда на колющие боли в боку. По мере накопления экссудата на стороне поражения обнаруживается отчётливое притупление перкуторного звука, вначале ослабленное дыхание, а затем отсутствие его, ограничение подвижности лёгкого на больной стороне.

Туберкулиновые пробы становятся слабее или совсем временно угасают. Подтверждают диагноз рентгенологическое обследование и плевральная пункция.

Течение экссудативных плевритов у детей обычно благоприятное. Остаточные изменения в виде плевральных наслоений и шварт при современных методах лечения почти не встречаются.

Иначе протекает туберкулёз плевры, который характеризуется высыпанием туберкулёзных бугорков на ней. Обычно состояние этих больных бывает очень тяжёлым, отмечаются длительная высокая температура, выраженная интоксикация, медленное обратное развитие туберкулёзного процесса.

Внелегочные локализации туберкулёза встречаются у детей значительно чаще, чем у взрослых, причём некоторые органы и системы особенно предрасположены к поражению туберкулёзом. Из таких систем прежде всего следует указать на костную и лимфатическую, которые у детей поражаются особенно часто.

Туберкулёз периферических лимфатических узлов у детей встречается довольно часто, преимущественно в раннем и дошкольном возрасте. Все группы лимфатических узлов без исключения могут поражаться туберкулёзным процессом, но наиболее часто в патологический процесс вовлекаются шейные, подчелюстные и подмышечные узлы. Лимфатические узлы достигают иногда значительной величины - до размера куриного яйца и больше. Они образуют пакеты, спаянные между собой, с окружающей клетчаткой и кожей. Наличие периаденита служит дифференциально-диагностическим признаком для отличия от лимфаденитов другой этиологии. По течению туберкулёзные лимфадениты подразделяются на открытые, или свищевые, и закрытые. При открытых лимфаденитах узлы в дальнейшем размягчаются, распадаются и образуются длительно не заживающие рецидивирующие свищи, которые по заживлении оставляют после себя характерные рубцы в виде уздечек и сосочков.

Туберкулёз мезентериальных лимфатических узлов - мезоаденит - встречается как самостоятельное заболевание и часто сопровождает туберкулёз кишечника и туберкулёзный перитонит. Диагностика этой формы туберкулёза в детском возрасте затруднительна. Заболевание развивается постепенно.

Наиболее постоянными и характерными являются жалобы на боли в животе неопределённой локализации, тянущие или схваткообразные, различной интенсивности. При объективном обследовании отмечается болезненность при пальпации в разных отделах брюшной полости, иногда настолько интенсивная, что глубокая пальпация не удаётся. В дальнейшем появляются запоры, чередующиеся с поносами, иногда рвота, плохой аппетит и похудание, несмотря на полноценное питание.

Прощупать небольшие узлы довольно трудно, но после опорожнения кишечника (клизма, солевое слабительное) можно обнаружить средней величины узлы, чаще всего в правой подвздошной области, что может привести к ошибочной диагностике аппендицита.

Наряду с этим обычно развивается выраженная туберкулёзная интоксикация: бледность с землистым оттенком, вялость, раздражительность, отставание в массе тела, росте, субфебрильная температура.

Туберкулёзный менингит встречается у детей всех возрастов, начиная с первых месяцев жизни. Развитию заболевания могут предшествовать вспышка туберкулёзного процесса в виде диссеминаций, плевритов, полисерозитов. В некоторых случаях менингит может возникнуть в любом периоде первичной туберкулёзной инфекции, на фоне остаточных очагов после перенесённого первичного туберкулёза и даже без видимых клинико-рентгенологических изменений в лёгких, лимфатических узлах и других органах. В настоящее время эта форма туберкулёза у детей встречается довольно редко.

Развивается заболевание постепенно, но у детей раннего возраста может быть и острое начало. В начальном периоде ранними симптомами являются общее недомогание, вялость, раздражительность, непостоянные головные боли, повышенная утомляемость, непостоянная субфебрильная температура, снижение аппетита, задержка стула, расстройство сна, светобоязнь. В периоде дальнейшего развития менингеального процесса усиливаются симптомы общего недомогания, появляется анорексия, резко нарушается питание, температура стойко повышается до 38°С и более, нарушается сознание, речь становится тихой, усиливаются сонливость, головные боли, возникает беспричинная рвота и общая гиперстезия.

При объективном обследовании больного отмечаются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, повышение сухожильных рефлексов и расстройства черепно-мозговой иннервации (косоглазие, расширение и "игра" зрачков, птоз, двоение в глазах, опущение угла рта, сглаженность носогубной складки, отклонения языка в сторону, отёк соска, застойные явления, неврит зрительного нерва). Характерны также красный стойкий дермографизм, пятна Труссо, брадикардия.

У детей, леченных противотуберкулёзными препаратами, часто наблюдается стёртая клиническая картина менингита, его постепенное начало и вялое течение, что следует иметь в виду при оценке появившихся у таких больных неясных неврологических симптомов.

Диагностика

В диагностике туберкулёза рентгенологический метод исследования является обязательным, он даёт очень много ценного только в совокупности с клиническими и лабораторными данными. Каждое рентгенологическое исследование начинают с рентгеноскопии, после чего переходят к рентгенографии. В подозрительных на туберкулёз случаях и для дифференциальной диагностики с острыми неспецифическими лёгочными процессами необходимы повторные контрольные исследования.

Большое значение в диагностике лёгочного туберкулёза приобрела томография. Этот метод позволяет точнее определять локализацию очагов и полостей распада в лёгочной ткани, а также состояние корня лёгкого.

Основным методом раннего выявления туберкулёза у детей в возрасте от 1 года до 14 лет является систематическая туберкулинодиагностика.

В настоящее время должна применяться единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ PPD-Л в стандартном разведении, выпускаемом в форме готовых к употреблению растворов.

Эту пробу в настоящее время применяют:

• для раннего выявления туберкулёза у детей и подростков;
• для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулёза.

PPD-Л (очищенный белковый дериват) - отечественный сухой туберкулин, приготовленный по методу Линниковой, активность которого определена в туберкулиновых единицах (ТЕ). Препарат выпускается в форме готовых к употреблению растворов во флаконах вместимостью 5 мл (50 доз) или в ампулах вместимостью 3 мл (30 доз). Биологическая активность 0,1 мл этого раствора соответствует 2 туберкулиновым единицам (2 ТЕ), то есть одной дозе.

Пробу Манту проводят внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предплечья. Кожу обрабатывают 70% этиловым спиртом, просушивают ватой, а затем внутрикожно вводят 0,1 мл раствора туберкулина, то есть одну дозу.

Пробу Манту делает по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ - допуск к производству туберкулиновых проб.

Результаты пробы Манту оценивают через 24, 48 и 72 ч путём измерения инфильтрата в миллиметрах прозрачной бесцветной линейкой из пластмассы.

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии реакции (0-1 мм), сомнительной при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, положительной при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более.

С целью раннего выявления туберкулёза пробу Манту с 2 ТЕ PPD-Л проводят всем детям с 12-месячного возраста и подросткам систематически, 1 раз в год (лучше осенью) независимо от результата предыдущего исследования

Противопоказания для постановки пробы Манту следующие: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (не менее 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов), аллергические состояния (ревматизм в активной фазе), бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями, эпилепсия. Не допускается проведение пробы Манту в детских коллективах, где имеется карантин по инфекциям.

При диагностике локальных форм лёгочного и внелёгочного туберкулеёа большую роль играет тщательная туберкулино-диагностика.

При обследовании ребёнка с целью дифференциальной диагностики после получения отрицательных результатов реакций Манту с 2 ТЕ PPD-Л или градуированной кожной пробы можно ставить пробу Манту со 100 ТЕ PPD-Л. При отрицательном результате последней пробы в большинстве случаев можно считать организм свободным от туберкулёзной инфекции.

Из лабораторных методов большое значение имеет исследование мокроты. Обнаружение в мокроте микобактерий туберкулёза имеет огромное значение как в диагностическом, так и в эпидемиологическом отношении. Когда мокроты много, её легко можно получить, вызывая кашлевой рефлекс ватным тампоном, на котором остаются кусочки мокроты, используемые для получения мазков, окрашиваемых обычным способом. В тех случаях, когда мокроты мало или дети её заглатывают, применяют метод промывания желудка натощак и обработку методом флотации.

Изменения крови при туберкулёзе, не являясь в основном специфическими, позволяют судить о динамике процесса, а также о прогнозе.

При длительном течении туберкулёзного процесса у детей развивается умеренная анемия. СОЭ в большинстве случаев бывает увеличена, но может быть и нормальной. Довольно часто на основании повышения СОЭ можно предсказать вспышку и обострение процесса.

Белая кровь значительно больше реагирует на туберкулёзную инфекцию. У большинства детей наблюдается умеренный лейкоцитоз. В лейкоцитарной формуле - нейтрофилёз, тем больше выраженный, чем тяжелее заболевание. В острых прогрессирующих случаях иногда выявляется резкая эозинопения, при благоприятных формах - чаще эозинофилия. Число моноцитов может меняться.

Лечение

Очень важным фактором в лечении больных туберкулёзом является правильная организация режима: широкое пользование свежим воздухом и светом, чередование покоя и движения, полноценное питание.

Необходимо постоянно проветривать помещения, зимой и осенью через открытые фрамуги, весной и летом через открытые окна. Воздух помещения должен всегда поддерживаться чистым и свежим, температура - в пределах 18-20°С.

Дети должны как можно дольше находиться на свежем воздухе. Зимой надо организовать режим так, чтобы пребывание детей в помещении и прогулки на открытом воздухе (3-4 ч в сутки) все время чередовались. Зимой дети гуляют при всякой погоде и температуре воздуха; они хорошо переносят температуру - 20°С. Пребывание на веранде при этой температуре для детей затруднительно, поэтому лучше в часы отдыха укладывать их в палатах при открытых фрамугах.

Летом больные дети должны как можно больше находиться на открытом воздухе, на ночь их лучше укладывать на застеклённых верандах.

К числу элементов закаливания относятся обтирания, обливания и души, которые стимулируют процессы обмена и тонизируют нервную систему. Водолечебные процедуры начинают с тёплой воды (36-37°С), постепенно, по мере привыкания, снижая температуру до 25-26°С.

В режиме санатория особое место занимают школьные занятия, на которые отводится 3-4-5 ч в утреннее время. Кроме школьных занятий, дети в санаториях могут осваивать трудовые процессы (столярное, переплётное, токарное дело, вязание, вышивание, работа на огороде, в цветнике).

В режим дня включают и проведение лечебной физкультуры. Для детей дошкольного возраста все указанные режимные моменты должны видоизменяться в зависимости от их возрастных особенностей и принципов дошкольного воспитания.

Питание является важным элементом в лечении больных туберкулёзом. Дневной рацион должен содержать для школьников 3000 кал, для дошкольников - 1800 кал, для подростков - не более 4000 кал, иными словами, с превышением возрастной нормы на 15-20%. Большое значение придают качественному составу пищи. Соотношение основных ингредиентов должно быть приблизительно следующее: 15-20% белков, 25-35% жиров, остальное углеводы; при этом пища должна быть достаточно богата солями и витаминами. Меню должно быть разнообразным и блюда вкусно приготовлены. Количество приёмов пищи не должно превышать 5 раз в сутки. Первый утренний завтрак и обед должны быть наиболее сытными, остальные приёмы пищи могут быть менее обильными. Необходимо индивидуализировать питание каждого ребёнка с учётом его возраста, аппетита и тяжести туберкулёзного процесса.

Антибактериальная терапия является основным методом лечения больных туберкулёзом, проводят её непрерывно и длительно путём применения различных комбинаций антибактериальных средств на фоне санаторно-диетического режима.

Лечение детей в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции ("вираж" туберкулиновых реакций) без локальных проявлений, но с признаками ранней туберкулёзной интоксикации важно провести в первые 6-12 мес после появления первой положительной туберкулиновой реакции.

При наличии подтверждённой ранней или хронической туберкулёзной интоксикации лечение проводят в течение 4-6 мес и дольше. Лечение начинают одним изониазидом, а через месяц назначают два препарата (изониазид и ПАСК).

При приёме туберкулостатических препаратов могут наблюдаться побочные явления, которые у детей встречаются не часто и носят нерезкий характер. Если появляются побочные реакции при введении одного из препаратов, его следует отменить на 3-5 дней и снова назначить в пониженных дозировках или заменить аналогом.

Специфическое антибактериальное лечение необходимо сочетать с различными видами неспецифической терапии, определённое место в которой занимают кортикостероидные гормоны. Они показаны при выраженных инфильтративно-пневмонических процессах в лёгких, экссудативном плеврите, полисерозите, туберкулёзном менингите. Чаще применяют преднизон из расчёта 0,5 мг/кг в сутки (не более 20-25 мг/сут). Срок лечения от 3 нед до 11/2-2 мес, при туберкулёзном менингите с блокадой ликворных путей до 3 мес. Отменяют препарат постепенно, снижая дозы в течение 1-2 нед.

Кортикостероидные гормоны при всех туберкулёзных процессах обязательно применяют в сочетании с активными туберкулостатическими препаратами.

Основными мерами в борьбе с туберкулёзом у детей следует считать:

• Профилактические мероприятия, включающие противотуберкулёзную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ, проведение химиопрофилактики, своевременную изоляцию детей из туберкулёзного окружения, широкие оздоровительные мероприятия в детских коллективах и в семье, а также санитарно-просветительную работу среди населения.
• Раннее выявление туберкулёза путём систематического обследования на туберкулёз детского населения.
• Организацию диспансерного наблюдения за детьми, больными и инфицированными туберкулёзом, а также живущими в условиях контакта с больными.
• Организацию лечения больных туберкулёзом детей до полного выздоровления.

Мероприятия по борьбе с детским туберкулёзом осуществляют комплексно общей медицинской сетью, противотуберкулёзной и санитарно-эпидемиологической службами.

Ранее выявление туберкулёза, противотуберкулёзная вакцинация новорождённых и ревакцинация БЦЖ проводятся общей медицинской сетью (детские поликлиники, родильные дома, районные больницы, фельдшерско-акушерские пункты в сельской местности).

Рентгенологическое обследование детей производят в рентгеновском кабинете противотуберкулёзного диспансера или в детской поликлинике в специально выделенные часы.

Профилактика

Основными методами специфической профилактики туберкулёза у детей является вакцинация (ревакцинация) БЦЖ и химиопрофилактика.

Вакцинация и своевременная ревакцинация БЦЖ проводятся новорождённым и не инфицированным туберкулёзом детям (1, 5 и 10-м классах), она способствует снижению инфицированности, заболеваемости туберкулёзом у детей, а также предупреждает развитие острых и генерализованных форм.

При хорошем качестве прививок у 90-95% привитых БЦЖ внутрикожным методом образуется рубчик на месте прививки.

Другим методом предупреждения туберкулеза у детей является химиопрофилактика, которая осуществляется следующим группам детского населения:

• всем детям, находящимся в контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулёза, химиопрофилактику проводят 2-месячными курсами 2 раза в год (весной и осенью) в течение 1-3 лет, при этом неинфицированным детям химиопрофилактику проводят через 2 мес после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ;
• детям с "виражом" туберкулиновых проб без явлений интоксикации химиопрофилактику проводят однократно в течение 3 мес;
• детям с туберкулиноположительными реакциями после перенесённых заболеваний корью или коклюшем химиопрофилактику проводят однократно в течение 2 мес;
• детям с гиперергическими реакциями на туберкулин (инфильтрат 17 мм и более или везикуло-некротические реакции при меньшем размере инфильтрата при пробе Манту с 2 ТЕ PPD-Л), в развитии которых ведущим фактором является туберкулёзная инфекция, химиопрофилактику проводят однократно в течение 3 мес.

Химиопрофилактику проводят изониазидом в дозе 5-8 мг/кг в сутки.

Огромное значение в борьбе с детским туберкулёзом имеет санитарно-просветительная работа. Беседы и лекции о значении осуществляемых противотуберкулёзных мероприятий среди детей должны проводиться на родительских собраниях в школах, в детских садах, а также в противотуберкулёзном диспансере, детской поликлинике.

См. инфекционные болезни у детей

Саенко И. А.

Источники:

1. Бисярина В.П. Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста - Москва: Медицина, 1981.
2. Тульчинская В. Д., Соколова Н. Г., Шеховцова Н. М Сестринское дело в педиатриии. Серия 'Медицина для вас'. Ростов н/Д: Феникс, 2000.