повреждения и инородные тела пищевода

Категория: Сестринское дело в оториноларингологии/Болезни глотки и пищевода

Повреждения пищевода бывают наружные и внутренние. К наружным, более редким, относятся прорыв в пищевод абсцессов лимфатических узлов, прорастание в него опухоли. Военные травмы и резаные раны пищевода возможны в сочетании с повреждением глотки и трахеи. К внутренним повреждениям относятся все случаи повреждения слизистой оболочки пищевода инородными телами, химическими агентами, при медицинских манипуляциях.

Комбинированные ранения шейного отдела пищевода опасны из-за сочетанного повреждения крупных кровеносных сосудов, нервных стволов, позвоночника, дыхательного пути. Лишь при отсутствии таких сочетанных поражений раненый не умирает в момент травмы.

Клиническая картина

Симптоматика проникающего ранения пищевода часто бедна. Нарушение проведения пищи и боль при глотании отмечаются при ранении входа в пищевод; эти симптомы менее выражены при повреждении более низких его отделов. Наличие таких признаков наряду с изучением направления и глубины раневого канала с изучением направления и глубины повреждения стенки пищевода. Сообщение дефекта стенки пищевода больным стерильной окрашенной жидкости (растворы фурацилина, лактата этакридина). Однако если дефект в пищеводе не зияет или смещён по отношению к раневому каналу, то проглоченная жидкость может в рану не вытекать. Если не было ранения и кровотечения в области верхних дыхательных путей, рвота с кровью указывает на ранение пищевода. При рентгенологическом исследовании ранение пищевода подтверждается обнаружением воздуха или контрастного вещества (йодолипол) в околопищеводном пространстве. Ранение пищевода часто сопровождается глубокими болями над яремной вырезкой, иррадиирующими за грудину и в спину.

Наружные повреждения. Протекают часто тяжелее внутренних. Это обусловлено тем, что при наружном ранении пищевода возможно попадание слюны, пищи, рвотных масс в окружающие пищевод ткани, то есть в средостение. Присоединение вторичной инфекции поражает органы грудной полости и часто приводят к смерти больного. Имеющееся при наружной травме кровотечение усугубляет общее состояние больного. При распадающейся опухоли может возникнуть смертельное эррозивное кровотечение.

Симптомы зависят от характера наружного повреждения. При ранениях шеи вблизи пищевода в остром периоде они могут отсутствовать, как и при колотых ранах пищевода, поскольку края отверстия в слизистой оболочке могут быстро склеиваться. Лишь в течение нескольких дней формирование воспалительного очага проявится такими местными симптомами, как боль при глотании, затруднения или невозможность прохождения пищи, появление в ране слюны и пищевых масс. Слюнотечение и появление пищевых масс в ране при наличии травмы шеи ниже уровня перстневидного хряща служат достоверным признаком ранения пищевода. Кроме того, во всех случаях подобной патологии бывает дисфагия.

Диагностика при наличии перечисленной выше симптоматики не представляет затруднений. Непременными исследованиями, подтверждающими проникающую травму пищевода, являются рентгеноскопия и контрастная рентгенография с йодолиполом, при необходимости эзофагоскопия.

Лечение

Прежде всего следует исключить проглатывание пищи и слюны. Назначают массивные дозы антибиотиков, а также внутривенное вливание раствора глюкозы (с соответствующим добавлением инсулина), витаминов, крови, белковых растворов, производят систематический туалет полости рта, налаживают перентеральное и ректальное введение воды и питания. Ревизия раны производится обычно подходом через боковую фаринготомию. Вводить резиновую трубку в пищевод следует через несколько дней произойдёт инфильтративное и отёчное утолщение краёв раны, что значительно уменьшает возможность инфицирования её из пищевода. Удаляют зонд через 2 недели и назначают не грубую пищу. В случае появления признаков рубцового сужения пищевода следует систематически производить бужирование.

Лечение, как правило, включает хирургическое вмешательство - первичную хирургическую обработку, ушивание раны, введение для питания носопищеводного зонда.

Прогноз при наружных повреждениях пищевода тяжёлый, однако не безнадёжный, ухудшается при инфицировании средостения.

Внутренние повреждения. Наиболее частыми причинами являются травмы инородными телами и химические ожоги.

Инородные тела попадают в пищевод чаще всего с проглатываемой пищей. Это могут быть рыбьи и мясные кости, зубные протезы, кусочки стекла, монеты. Чаще инородные тела пищевода встречаются у взрослых. В тех случаях, когда инородное тело внедряется в слизистую оболочку пищевода или травмирует её в месте травмы, возникает воспаление - эзофагит или периэзофагит за счёт присоединения вторичной инфекции. Иногда инородное тело, чаще кость, повреждает не только слизистую оболочку пищевода, но и мышечный слой, то есть перфорирует стенку пищевода. В этом случае развивается тяжёлое осложнение - медиастинит. Если же инородное тело имеет гладкие края, оно может пройти в нижележащие отделы пищеварительного тракта, не нанеся травмы пищеводу, или остановится, чаще в местах сужений пищевода.

Симптомы зависят от характера инородного тела и травмы, от длительности заболевания и места повреждения пищевода. Нередко при инородном теле возникают боль при движении головы и шеи, ломота и жжение за грудиной, боль при проглатывании пищи или слюны, иррадиирующая в спину. Общая реакция организма обычно не выражена в первый период заболевания.

Диагноз основывается на данных анамнеза, непрямой нижней фарингоскопии и рентгенографии пищевода, включая контрастную. Вместе с тем, если рентгенологически инородное тело не определяется, а клинические данные указывают на возможность его наличия, то эзофагоскопия в этом случае решает вопрос о характере патологии или её отсутствии; с её помощью производятся лечебные манипуляции в пищеводе.

Лечение

Инородные тела пищевода удаляют с помощью эзофагоскопии при рентгенологическом контроле до и после вмешательства. Детям эзофагоскопия производится под интубационным эндотрахеальным наркозом. Взрослым она может быть осуществлена под местной анестезией с помощью бронхоэзофагоскопа Брюнингса или Мезрина. В тех случаях, когда эзофагоскопия под местной анестезией по тем или иным причинам затруднена, её следует производить под эндотрахеальным наркозом. Проталкивание вслепую инородных тел пищевода в желудок недопустимо; это относится и к заглатыванию корок для проталкивания инородных тел.

После удаления инородного тела при наличии травмы слизистой оболочки назначают мягкую пищу, проводят противовоспалительную и деспнсибилизирующую терапию. Если имеется перфорация пищевода или подозрение на неё, полностью исключается питание через рот, назначается антибактериальное и общее противовоспалительное лечение, питание больного производится ректальным путём и парентерально. Лечение такого больного находится в компетенции торакальных хирургов.

Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный.

См. болезни глотки и пищевода

Саенко И. А.

Источники:

1. Пальчун В. Т., Вознесенский Н. Л. Болезни уха, горла и носа. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина. 1986.
2. Гаврилов Л. Ф., Татаринов В. Г. Анатомия 2-е изд, переработанное и дополненное - Москва: Медицина, 1986.