воспаление миндалин глотки. ангины

Категория: Сестринское дело в оториноларингологии/Болезни глотки и пищевода

Ангиной называется общее острое инфекционное заболевание, при котором местное острое воспаление поражает лимфаденоидную ткань тех или иных миндалин глотки. В подавляющем большинстве случаев бывает ангина нёбных миндалин, в то время как другие миндалины относительно реже вовлекаются в воспалительный процесс. Вот почему во врачебной практике принято под термином "ангина" подразумевать ангину нёбных миндалин. Формы ангин различаются по этиологии, патогенезу и клиническому течению.

В борьбе с ангиной нужно учитывать, что она может вызывать различные осложнения (ревматизм, неспецифический инфекционный полиартрит, нефрит), а также отягощать течение этих и других общих заболеваний организма; она может переходить в хроническую форму заболевания с частыми обострениями.

Этиология и патогенез

Среди разнообразных возможных микробных возбудителей ангины (кокки, палочки, вирусы, спирохеты, грибы) в большинстве случаев основная этиологическая роль принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А. К частым возбудителям ангины следует отнести также золотистый стафилококк. Нередко отмечается преобладание этого микроба при ангинах у детей, страдающих ревматизмом. Известны вспышки ангин алиментарного происхождения, вызванные зеленящим стрептококком. Вирусологические и клинические исследования показали, что аденовирусы также могут вызывать различные формы ангин, которые фарингоскопически не отличимы от микробных. Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздушно-капельным и алиментарным путём, а также при прямом контакте, однако чаще заболевание возникает вследствие аутоинфекции микробами или вирусами, которые вегетируют на слизистой оболочке глотки в норме. Экзогенным источником инфицирования является не только больной ангиной, но и бациллоноситель вирулентной инфекции.

Следует различить три основные формы возникновения обычных ангин:

• эпизодическая, появляющаяся как аутоинфекция при ухудшении условий внешней среды, чаще в результате общего охлаждения;
• эпидемическая, возникающая в результате заражения от больного человека;
• появляющаяся как обострение хронического тонзиллита.

В большинстве своём ангины представляют обострение хронического тонзиллита.

Для классификации ангин предложено несколько схем, в основу которых положены те или иные различные критерии: клинические, морфологические, патофизиологические, этиологические. Наиболее распространённая классификация включает следующие формы ангин:

• катаральная;
• фолликулярная;
• лакунарная;
• фиброзная;
• герпетическая;
• флегмонозная;
• некротическая;
• смешанные формы.

Заболевание начинается остро, в горле появляются ощущения жжения, сухости, першения, а затем небольшая болезненность при глотании. Беспокоят общее недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная, имеются небольшие, воспалительного характера изменения периферической крови. Фарингоскопически определяется разлитая гиперемия миндалин и краёв нёбных дужек, миндалины несколько увеличены, местами покрыты тонкой плёнкой слизисто-гнойного экссудата. Язык сухой, обложен. Часто имеется небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов. У детей все клинические явления выражены в большей степени, чем у взрослых. В обычных случаях болезнь продолжается 3-5 дней.

Продромальный период невелик, чаще он составляет несколько часов, редко - дней. Болезнь начинается обычно с повышения температуры тела до 38-39°С, однако температура может быть и субфебрильной. Сразу появляется сильная боль в горле при глотании, часто иррадиирующая в ухо, нередко повышена саливация. У детей могут развиваться более тяжёлые симптомы: наряду с фебрильной температурой часто возникает рвота, наблюдаются явление менингизма, помрачение сознания. Реакция крови чаще значительная - нейтрофильный лейкоцитоз до 12 000-15 000, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, СОЭ нередко составляет 30-40 мм/ч; появляются следы белка в моче. Как правило, увеличены регионарные лимфатические узлы, пальпация из болезненна, отмечается увеличение селезёнки. Обычно нарушен аппетит, у детей раннего возраста нередко бывают поносы.

Фарингоскопически определяются разлитая гиперемия и инфильтрация миндалин. на их поверхности видны многочисленные круглые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтоватые или желтовато-белые точки величиной от 1 до 3 мм. Эти образования представляют собой нагноившиеся фолликулы миндалин. Продолжительность болезни 5-7 дней.

Начало болезни и её общие симптомы, такие как и при фолликулярной ангине. Чаще лакунарная ангина протекает более тяжело, чем фолликулярная. Фарингоскопическая картина характеризуется появлением на фоне гиперемированной поверхности увеличенных миндалин, вначале ограниченных в устьях лакун, а затем покрывающих миндалину в виде островков желтовато-белых налётов. Продолжительность заболевания 5-7 дней, при осложнениях может затягиваться.

В ряде случаев фолликулярная или лакунарная ангины могут развиваться по типу фибринозной, когда основой для образования плёнки являются лопнувшие нагноившиеся фолликулы. Фибринозная плёнка распространяется на области некротизации эпителия в устьях лакун, соединяется с соседними участками, образуя сливной налёт, который может выходить за пределы миндалины. Иногда фибринозная ангина развивается с первых часов заболевания. Другие названия фибринозной ангины - псевдодифтерийная, ложноплёнчатая, дифтероидная - подчёркивают, что, несмотря на внешнюю схожесть, это не дифтерийный процесс. Диагностика в таких случаях основывается только на бактериологическом исследовании мазков из различных отделов глотки, рта и носа.

Лечение

В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определённого щадящего режима, местная и общая терапия. Обязательным является строгий постельный режим в первые дни заболевания, а затем домашний без физических нагрузок, что является существенной мерой как в лечении самого заболевания, так и в профилактике осложнений. Больного отгораживают ширмой, ему выделяют посуду и предметы ухода; детей, как более восприимчивых к ангине, не допускают к больному. Госпитализация осуществляется только в случаях тяжёлого течения заболевания. Назначают нераздражающую, мягкую питательную пищу, преимущественно растительно-молочную, витамины. После ликвидации местных и общих явлений заболевания следует выждать 2-3 дня перед тем, как разрешить переболевшему приступить к работе; необходимо рекомендовать в последующие несколько дней соблюдать щадящий режим. Срок нетрудоспособности в среднем 10-12 дней.

Местно назначают тёплое полоскание раствором натрия гидрокарбоната или натрия хлорида, фурацилина, перманганата натрия.

Выбор антибактериального препарата зависит от тяжести течения заболевания и угрозы осложнения. При выявлении этих факторов рационально назначить инъекции пенициллина в дозе 1 500 000 - 2 500 000 ЕД/сут в зависимости от возраста больного обычно в течение 5 дней, после чего, как правило, наступают нормализация температуры и улучшение общего состояния.

Целесообразно также назначение десенсибилизирующего препарата (димедрол, супрастин, диазолин).

Внутриминдаликовые абсцессы встречаются сравнительно редко, их возникновение связано с гнойным расплавлением участка миндалины; поражение обычно одностороннее. Этиологическую роль в возникновении флегмонозной ангины могут играть вульгарные ангины и травмы мелкими пищевыми инородными телами.

При флегмонозной ангине миндалина гиперемирована, увеличена, поверхность её напряжена, пальпация болезненна. Небольшие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бессимптомно или сопровождаться незначительными местными и общими симптомами в отличие от паратонзиллярного абсцесса, который, как правило, протекает с бурной клинической симптоматикой.

Лечение

Лечение состоит в широком вскрытии абсцесса, при рецидивировании показана односторонняя тонзиллэктомия. Истинный абсцесс миндалины следует отличать от ретенционных кист, которые располагаются под эпителием в виде желтоватых мешочков.

Вирусные ангины вызываются аденовирусами. Возбудителем герпангины являются вирус Коксаки группы А. Заболевание чаще носит спорадический характер зимой и весной и эпидемический летом и осенью. Наиболее часто бывает у детей, особенно младшего возраста. Инкубационный период длится 2-5 дней, редко 2 недели. Заболевание отличается контагиозностью.

Герпангина начинается остро; появляется лихорадка, повышается температура тела до 38-40°С, возникают боли в горле при глотании, головные боли, мышечные боли в области живота; могут быть рвота и понос. В крови умеренные изменения: небольшой лейкоцитоз, но чаще лёгкая лейкопения, незначительный сдвиг формулы крови влево. Редко, особенно у детей, может возникать осложнение - серозный менингит.При фарингоскопии в первые часы заболевания определяются диффузная гиперемия слизистой оболочки глотки. В области мягкого нёба, языка, нёбных дужек и реже на миндалинах и задней стенке глотки видны небольшие красноватые пузырьки. Через 3-4 дня пузырьки лопаются или рассасываются, слизистая оболочка нормализуется.

Возбудителем считают симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта, которые часто вегетируют в полости рта у здоровых людей в авирулентном состоянии. Эта ангина бывает относительно редко, спорадически, однако в годы бедствий и войн увеличивается частота заболевания и усиливается тяжесть его течения.

Симптомы - жалобы на ощущение неловкости и инородного тела при глотании, гнилостный запах изо рта, обильное слюноотделение. Температура тела обычно нормальная, повышение её может указывать на появление осложнения. В крови умеренный лейкоцитоз. Регионарные лимфатические узлы увеличены на стороне поражения миндалины, умеренно болезненны при пальпации. Глотание обычно безболезненно. Продолжительность заболевания от 1 до 3 недель, в некоторых случаях может продолжаться несколько месяцев.

Лечение состоит в уходе за полостью рта, осторожном очищении язв от некроза, назначении дезинфицирующих полосканий растворами перманганата калия (1:2000) или этакридина лактата - риванола (1:1000). Поверхность язвы обрабатывают раствором йода, нитрата серебра.

Встречается в основном у детей раннего возраста, чаще бывает осенью и зимой. Характеризуется острым началом, температура тела бывает 37,2-37,9°С, но редко повышается до фебрильной; общие явления при субфебрильной температуре выражены слабо. Фарингоскопически определяются увелечение и небольшая гиперемия миндалин (иногда одной), ярко-белые, рыхлые, творожистого вида наложения, которые снимаются на 5-7 день заболевания.

Лечение состоит в повышении общей сопротивляемости организма, назначении витаминов группы В, С, К, нистанина внутрь по 50 000 ЕД 3-4 раза в день в течение 2 недель.

В большинстве случаев острый аденоидит встречается у детей, что связано с разрастанием в этом возрасте аденоидной ткани носоглотки; в относительно редких случаях аденоидит носоглоточной миндалины бывает и у взрослых, когда носоглоточная миндалина не претерпела возвратной инволюции. Этиологические и патологические процессы при ангине носоглоточной миндалины в основе своей такие же, как и при остром воспалении других миндалин.

Симптомами острого аденоидита у детей старшего возраста и у взрослых являются небольшие нарушения общего состояния, субфебрильная температура; местно вначале беспокоит жжение в носоглотке, а затем присоединяются явления острого ринита: затруднение носового дыхания, водянистые, слизистые, а затем и гнойные выделения из носа. Появляются боли в ушах, гнусавость. Сильный кашель обычно свидетельствует о том, что слизистое отделяемое попадает в гортань и трахею и может стать причиной трахеобронхита или бронхопневмонии.

Опасными осложнениями могут быть катаральный или гнойный средний отит, ретрофарингеальный абсцесс и нагноение регионарных лимфатических узлов, а также инфекционные общие осложнения.

Лечение общее и местное проводится так же, как и при ангине, остром рините и катаре верхних дыхательных путей. У детей грудного возраста нужно назначать сосудосуживающие средства в виде капель в нос перед каждым кормлением, систематически отсасывать отделяемое из носа.

Острое воспаление лимфаденоидной ткани боковых валиков чаще бывает после удаления миндалин или в комбинаци с острым аденоидитом. Клиническая картина соответствует банальной ангине других миндалин.

Острое воспаление язычной миндалины является относительно редким заболеванием, встречается в среднем и пожилом возрасте. Определённую роль в этиологии играет травма во время приёма пищи или другой природы. Протекает часто с фебрильной температурой, сильной болью при глотании и нарушением речеобразования. Высовывание языка и пальпация его корня резко болезненны, иногда появляется тонический спазм жевательной мускулатуры. При осмотре с помощью гортанного зеркала отмечаются увеличение и гиперемия язычной миндалины, иногда увеличение и гиперемия язычной миндалины, иногда образуются точечные налёты. Опасными осложнениями могут быть отёк и стеноз гортани. Лечение проводится по тем же принципам, что и других ангин, при абсцедировании показано срочное вскрытие.

См. болезни глотки и пищевода

Саенко И. А.

Источники:

1. Пальчун В. Т., Вознесенский Н. Л. Болезни уха, горла и носа. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина. 1986.
2. Гаврилов Л. Ф., Татаринов В. Г. Анатомия 2-е изд, переработанное и дополненное - Москва: Медицина, 1986.