скрытое и мнимое косоглазие

Категория: Сестринское дело в офтальмологии/Патология глазодвигательного аппарата глаза

Скрытое и мнимое косоглазие, или гетерофория - это дисбаланс со стороны глазодвигательных мышц, обусловленный анатомическими и нервными факторами. Гетерофория проявляется при разобщении глаз. Если закрыть один глаз рукой, то закрытый глаз отклоняется на это время в ту или иную сторону. В большинстве случаев гетерофория лечения не требует.

Мнимое, или кажущееся, косоглазия возможно при наличии угла между оптической осью глаза, проходящей через центр роговицы и узловую точку глаза, и осью зрительной, идущей от центральной ямки макулы к объекту. Когда угол расхождения составляет 3-4°, положение глаз параллельное. При расхождении осей больше (в отдельных случаях до 10°) и центры роговицы смещаются в ту или иную сторону, создаётся видимость косоглазия. При мнимом косоглазии сохраняется бинокулярное зрение. Таким образом, гетерофория и мнимое косоглазие не являются патологией.

Явное косоглазие подразделяется на содружественное и паралитическое.

Содружественное косоглазие характеризуется отклонением одного глаза от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. Встречается в 5-6% случаев. В основе заболевания чаще всего лежит выраженная анизометропия или значительные степени аметропии (астигматизм, гиперметропия, миопия). Способствуют возникновению косоглазия неблагоприятные факторы внешней среды, перенесённые общие заболевания, врождённые и перенесённые заболевания центральной нервной системы, неправильное питание ребёнка.

Косоглазие является не только косметическим дефектом у детей, но и функциональным недостатком - снижено зрение косящего глаза и отсутствует бинокулярное зрение.

Косоглазие подразделяется на сходящееся (эзотропия) - глаз отклонён к носу; расходящееся (экзотропия) - глаз отклонён к виску; и с вертикальным компонентом - отклонение вверх или вниз. Различают косоглазие монолатеральное (постоянно отклонён один глаз) и альтернирующее (глаза носят попеременно).

Величина отклонения глаза - угол косоглазия, выражается в градусах. Угол косоглазия (страбометрия) измеряют офтальмоскопом и на периметре. Самым простым способом определения угла косоглазия является способ Гиршберга.

Пациента просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. Пучок света, отражающийся от него, совпадает на роговице некосящего глаза с центром зрачка. Во втором глазу отражение света на роговице будет смещено. Если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, то угол косоглазия равен 15°, в центре радужной оболочки - 25-30, на лимбе - 45, за лимбом - 60° и более.

Для содружественного косоглазия характерно:

• отсутствие бинокулярного зрения;
• движения глазных яблок совершаются в полном объёме;
• угол первичного отклонения равен углу вторичного отклонения; двоения нет. При сходящемся косоглазии, как правило, резко повышена функция внутренних прямых мышц и отмечается некоторая слабость наружных прямых мышц.

По классификации содружественное косоглазие делится на: аккомодационное, частичное аккомодационное и неаккомодационное.

Аккомодационное косоглазие - связанно с чрезмерным напряжением аккомодации. Бывает оно, как правило, у детей с дальнозоркостью и исчезает после атропинизации,парализующей аккомодации, или под влиянием ношения очков. У этой группы пациентов часто с исчезновением косоглазии восстанавливается бинокулярное зрение, особенно если очки выписаны своевременно и за соответствием возрастной рефракции осуществляется ежегодное наблюдение.

Частичное аккомодационное косоглазие характерно тем, что оно уменьшается под влиянием ношения очков, но полностью не устраняется. Оно может возникать после оперативного лечения неаккомодационного косоглазия.

Неаккомодационное косоглазие не ликвидируется под влиянием атропинизации и ношении очков и требует комбинированного и длительного лечения. Чаще такое косоглазие отмечается с момента рождения или возникает в первый год жизни после какого-либо заболевания.

Основной задачей в лечении косоглазия является восстановление бинокулярного зрения. Функциональный прогноз неблагоприятен, если косоглазие возникло в первые годы жизни, когда ещё недостаточно сформировано бинокулярное зрение, однако космический эффект может быть хорошим.

Если лечение косоглазия не осуществляется, либо оно ведётся непоследовательно или в недостаточном объёме, то при монолатеральном косоглазии острота зрения косящего глаза неуклонно снижается и очками не корригируется, даже если исходно она была хорошей. Развивается амблиопия от бездействия глаза. Вместе с тем возможно и такое положение, когда амблиопия является причиной, а не следствием косоглазия.

Паралитическое косоглазие возникает вследствие пареза или паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц. Оно характеризуется в отличие от содружественного косоглазия ограничением или отсутствием подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы. В результате изображение рассматриваемого объекта на косящем глазу формируется не в центральной ямке жёлтого пятна, а в стороне. В центральных отделах зрительного анализатора они не сливаются в одно изображение. Характерна также разница между первичным и вторичным углом отклонения.

Такое состояние очень затрудняет ориентацию в пространстве, так как не позволяет отличить действительное изображение от мнимого.

Причинами паралитического косоглазия являются поражение ядер, стволов соответствующих нервов или нарушение функции и морфологии самих мышц. Изменения мышц и нервов могут носить врождённый характер или наступать вследствие инфекционных заболеваний, отравлений. При одновременном параличе всех глазных нервов наступает полная офтальмоплегия, которая характеризуется неподвижностью глаза, птозом и расширением зрачка.

Паралитическому косоглазию сопутствует ложная монокулярная проекция. При выключении из акта зрения здорового глаза больной промахивается в сторону поражённой мышцы.

В результате девиации, как и при содружественном косоглазии, расстраивается бинокулярное зрение.

Важным признаком паралитического косоглазия может быть головокружение. Оно возникает в результате кажущегося движения на самом деле неподвижных окружающих предметов.

Лечение:

1. Окклюзирующая повязка на один глаз (можно заклеить одно очковое стекло) - для уменьшения неприятных ощущений от двоения.
2. Выявление причины и лечение основного заболевания.
3. Электростимуляция поражённой мышцы.
4. Упражнения по развитию подвижности косящего глаза.
5. Хирургическое лечение.

См. патология глазодвигательного аппарата глаза

Саенко И. А.

Источники:

1. Офтальмология: учебник / Под ред. Е. И. Сидоренко. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Рубан Э. Д., Гайнутдинов И. К. Сестренское дело в офтальмологии. - Ростов н/Д: Феникс, 2008.