ретинопатии

Категория: Сестринское дело в офтальмологии/Заболевания сетчатки и зрительного нерва

Ретинопатии - заболевания сетчатки глаза невоспалительного характера.

Различают первичные ретинопатии, этиология которых не выяснена - идиопатическая центральная серозная ретинопатия, острая задняя многофокусная пигментная эпителиопатия.

Вторичные ретинопатии - поражения сетчатки при некоторых заболеваниях органов и систем - гипертонической болезни, заболеваниях почек, сахарном диабете, болезнях крови, атеросклерозе.

Сахарный диабет является одним из распространённых заболеваний эндокринной системы человека. При дефиците инсулина нарушается углеводный обмен, а затем и все виды обмена, что приводит к нарушению всех органов и систем. Особенно часто у больных сахарным диабетом поражаются сосуды почек и глаз. Наибольшую опасность представляют ретинопатия, являясь основной причиной прогрессирующего и безвозвратного снижения остроты зрения больных.

Диабетическая ретинопатия является поздним микроангиопатическим осложнением сахарного диабета. Обычно она развивается спустя 10 лет и позже.

В развитии диабетической ретинопатии ключевым фактором являются нарастающие тканевые изменения, связанные первоначально с микроциркуляторными расстройствами и явлениями постепенно развивающейся местной гипоксии. Недостаточность инсулина вызывает повышение осмотического давления, развивается внутриклеточный отёк, повышается проницаемость стенок сосудов сетчатки с выходом в её ткань различных элементов крови, формируются микроаневризмы, появляются мелкие точечные кровоизлияния, утолщается эндотелий капилляров, что приводит к сужению их просвета. Окклюзии сосудов сетчатки становятся причиной ишемии сетчатки.

Кровоизлияния и очаги экссудата локализуются обычно в парапапиллярной и парамакулярной облостях в виде "дубовых листьев". Подобные изменения бывают чаще в обоих глазах и указывают на плохой прогноз заболевания.

Классификация:

1. препролиферативная форма:
   • васкулярная фаза;
   • экссудативная фаза (с отёком макулы, без отёка макулы);
   • геморрагическая или экссудативно-геморрагическая фаза.
2. пролиферативная форма:
   • с неоваскуляризацией;
   • с глиозом 1-й, 2-й, 3-й, 4-й стадий;
   • с тракционной отслойкой сетчатки.

Характерным признаком васкулярной фазы препролиферативной диабетической ретинопатии считается появление микроаневризм, увеличение калибра ретинальных вен.

Экссудативная фаза - характеризуется появлением твёрдого и мягкого экссудата и относительно небольшой геморрагической активностью.

Риск развития диабетического ретинопатии зависит от длительности и типа сахарного диабета.

Осложнениями диабетической ретинопатии являются гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки и вторичная неоваскулярная глаукома.

Лечение

• нормализация углеводного обмена - сахаропонижающие препараты. Соблюдение диеты;
• длительное назначение ангиопротекторов;
• в препролиферативной стадии - лазерная коагуляция сетчатки;
• в пролиферативной стадии - лазерная коагуляция сетчатки;
• в случаях развития осложнений - хирургическое лечение.

Изменения глазного дна являются одним из часто встречающихся проявлений гипертонической болезни. Нередко они предшествуют стойкому повышению кровяного давления и являются единственным легкодоступным прямому наблюдению проявлением ранней стадии гипертонической болезни. Основным видом поражения артериол сетчатки при гипертонической болезни считается миелоэластофиброз, реже гиалиноз, выраженность которых зависит от длительности и тяжести гипертензии.

Из множества предложенных классификаций гипертензивных поражений глазного дна чаще пользуются классификацией М. Л. Краснова, согласно которой выделяют:

1. гипертоническую ангиопатию;
2. гипертонический ангиосклероз;
3. гипертоническую ангиоретинопатию;
4. гипертоническую нейроретинопатию.

Гипертоническая ангиопатия сетчатки - характеризуется спазмом артерий, они имеют более прямолинейный ход и неравномерный калибр, расширением и извитостью вен. В центральной зоне часто обнаруживается симптом Гвиста - штопорообразная извитость мелких вен, окружающих область жёлтого пятна. Эта стадия изменений глазного дна имеет обратимый характер при нормализации артериального давления.

Гипертонический ангиосклероз - является второй стадией изменений глазного дна и характеризуется появлением полос по ходу артерий. Симптомов "медной" и "серебряной" проволоки вследствие развития процесса гиалинизации или пролиферативного разрастания элементов в сосудистой стенке, а также Гунна - Салюса (перекрест сосудов). Симптом Гунна - Салюса имеет три степени выраженности сдавливания вены сетчатки напряжённой артерий в местах их перекреста. Салюс I - лежащая под артерией вена кажется несколько истончённой, просвет её сужен; это соответствует начальной фазе болезни. Салюс II - вена не только имеет суженный просвет, но идёт не по прямой, а делает изгиб в виде дуги. Салюс III - в дуге, образованной веной, имеется перерыв, по обе стороны артерии на некотором протяжении вена как бы исчезает.

Гипертоническая ангиоретинопатия - повышается проницаемость сосудов. На глазном дне кроме изменений сосудов появляются отёки, кровоизлияния и белые очаги, что указывает на вовлечение в процесс сетчатки. Кровоизлияния бывают в виде поражения сосудов. Прогноз при появлении мелких кровоизлияний более благоприятный.

Гипертоническая нейроретинопатия - развивается в завершающем периоде гипертонической болезни. К сосудистым изменениям добавляются отёк сетчатки, появление штриховидных кровоизлияний, что свидетельствует о поражении крупных ветвей центральных артерий сетчатки, расположенных в слое нервных клеток, и указывает на ухудшение в состоянии больного. При расположении очагов в области жёлтого пятна формируется фигура "звезды". Обычно при центральном расположении очагов в значительной мере страдает зрение. При появлении этих изменений прогноз плохой не только в отношении зрения, но и жизни, особенно если ретинопатия является почечной. Может быть выражен отёк зрительного нерва.

Лечение

• лечение гипертонической болезни;
• протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин, фибринолизин;
• препараты, улучшающие обменные процессы - 1% раствор эмоксипина субконъюнктивально по 0,2-0,5 мл, парабульбарно и ретробульбарно по 0,5-1,0 мл;
• поликомпонентные витаминные препараты - глазные капли витакс, глазное масло - витадрал.

См. заболевания сетчатки и зрительного нерва

Саенко И. А.

Источники:

1. Офтальмология: учебник / Под ред. Е. И. Сидоренко. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Рубан Э. Д., Гайнутдинов И. К. Сестренское дело в офтальмологии. - Ростов н/Д: Феникс, 2008.