первичные открытоугольные глаукомы

Категория: Сестринское дело в офтальмологии/Глаукома

Этиологическими факторами возникновения первичной открытоугольной глаукомы являются наследственность, нарушение обмена веществ, гемодинамические и эндокринные нарушения, а также местные дистрофические изменения. Эта группа включает несколько нозологических форм первичных глауком: простая, эксфолиативная, пигментная и глаукома с нормальным ВГД (внутриглазное давление).

Патогенез связан с нарушениями оттока водянистой влаги - с развитием трабекулопатии и функциональным каналикулярным блоком, и является общим для всех форм первичной открытоугольной глаукомы. Развитие трабекулопатии обусловлено возрастными дистрофическими изменениями, экфолиативным синдромом или синдромом пигментной дисперсии. Нарушение гидродинамики глаза приводит к повышению ВГД выше нормального уровня и развитию атрофии ДЗН по глаукомному типу.

Простые первичные открытоугольные глаукомы (ПОУГ) возникают в возрасте старше 35-40 лет, патогенез связан с развитием трабекулопатии и функциональным блоком шлеммова канала.

Клиническая картина заболевание протекает бессимптомно, отмечается прогрессирующее снижением зрительных функций. Иногда выявляются жалобы на периодическое появление радужных кругов при взгляде на источник света, неприятные ощущения, состояние усталости глаз, связанное с ослаблением аккомодации.

ВГД (внутриглазное давление) находится выше нормы на одном или двух глазах с разницей ВГД на двух глазах больше 5 мм. рт. ст.. Данные утреннего и вечернего измерения ВГД имеют разницу больше 5 мм. рт. ст..

При биомикроскопии в переднем отделе глаза выявляются признаки неравномерного сужения артериол в конъюнктиве и эписклере, расширение венул, образование микроаневризм, мелких геморрагий, диффузная атрофия зрачкового пояса радужки и деструкция пигментной каймы.

При гониоскопии видны зоны уплотнения трабекулы, экзогенная пигментация, заполнение шлеммова канала кровью.

При офтальмоскопии в начальной стадии обнаруживается сдвиг сосудов на ДЗН в височную сторону, появление сероватого оттенка диска, а затем поступательное развитие глаукомной экскавации. Размеры экскавации рассчитывают математическим соотношением двух диаметров - диска и углубление. Диаметр диска равен 10. Соотношение диаметров выглядит так: 2/10, 5/10, 8/10.

Видны также сглаженность и истончение слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, развитие глаукомной офтальмонейроплегии и полоски геморрагий на ДЗН или рядом с ним.

Тонография - снижение коэффициента лёгкости оттока до 0,1-0,2мм³/мин на 1 мм. рт. ст.. При исследовании поля зрения определяются парацентральные скотомы в зоне Бьерума, сужение границ преимущественно в верхне- и/или нижненосовых сегментах.

Отдельно в диагноз выносятся понятия - "подозрение на глаукому" при наличии хотя бы одного нечёткого симптома заболевания, "преглаукома".

Путём профилактических исследований внутриглазного давления у лиц в возрасте 40-45 лет можно выявить скрытую глаукому, или так называемую преглаукому, и назначением рациональной медикаментозной терапии в сочетании с регламентацией общего санитарно-гигиенического режима.

Динамика зрительных функций определяется по длительному (6 месяцев и более) систематическому наблюдению за полем зрения:

• поле зрения не меняется - динамика стабилизированная;
• сужение поля зрения (по отдельным радиусам) на 5-10° и более - динамика нестабилизированная, развитая стадия;
• сужение поля зрения на 2-3° - динамика нестабилизированная, далеко зашедшая стадия.

При компенсированной глаукоме - внутриглазное давление полностью нормализовано и зрительные функции стабилизированы.

Субкомпенсированная глаукома - отличается умеренным повышением тонуса глаза и нарушение его регуляции, возможно патологическое изменение эластокривой, есть и другие признаки субкомпенсации. У некоторых лиц, имеющих в норме низкое внутриглазное давление (16-18 мм. рт. ст.), оно может не превышать 28 мм. рт. ст. при субкомпенсированной глаукоме с размахами суточных колебаний в пределах 5 мм. рт. ст.. Выявить патологию в таких случаях может только тщательное обследование в стационарных условиях функций больного глаза и суточной кривой.

При некомпенсированной глаукоме - наблюдаются значительные нарушения регуляции внутриглазного давления, но они не достигают крайней степени.

Декомпенсированная глаукома - острый приступ глаукомы или высшая степень отсутствия регуляции внутриглазного давления и прочих жизненно важных функций глаза.

Дифференцированный диагноз проводят с глаукомой с нормальным давлением (ГНД) и офтальмогипертензией (ОГ).

Пигментная глаукома (ПГ)

Заболевают преимущественно мужчины (77-90%) в возрасте от 15 до 68 лет. Появляется распыление пигментных гранул радужки, которые током жидкости заносятся в роговично-склеральную трабекулу и блокируют её щелевидные ходы. Может сочетаться с простой формой глаукомы, а также наблюдаться спонтанная стабилизация глаукомного процесса. Развитие синдрома пигментной дисперсии может быть без глаукомы.

Эксфолиативная открытоугольная глаукома (ЭОУГ) - возникает у лиц с (псевдо) эксфолиативным синдромом ПЭС в пожилом возрасте. Наблюдается отложение эксфолиативного материала в переднем сегменте глаза и развитие трабекулопатии и функционального блока шлеммова канала. Возможно развитие ПЭС без глаукомы. Эксфолиативная форма глаукомы протекает более тяжело, чем простая форма глаукомы. В процесс вовлекаются обо глаза.

Глаукома с нормальным давление (ГНД) - возникает в возрасте старше 35 лет, чаще у мужчин. Развитие атрофии ДЗН объясняется в данной ситуации низкой толерантностью зрительного нерва к подъёмам ВГД или низкой индивидуальной нормой офтальмотонуса. Однако у больных с этой формой глаукомы могут существовать подъёмы ВГД в течение суток. которые не фиксируются при проведении суточной тонометрии.

Дифференцированный диагноз ГНД проводят с ПОУГ с повышеным ВГД, другими заболеваниями зрительного нерва, которые могут привести к его атрофии.

Лечение

В лечении ПОУГ выделяют два направления: гипотензивная терапия, включающая медикаментозное, лазерное и хирургическое воздействие, и нейропротекторная терапия.

• назначают препараты первого выбора: 1% раствор пилокарпина, 0,25% или 0,5% раствор тимолода, 0,005% раствор латанопроста. При неэффективности препарата его заменяют на другой препарат первого выбора или назначают комбинацию препаратов первого и второго выбора - 0,25% или 0,5% раствор бетаксолола, 1-2% раствор проксодола, 2% раствор дорзоламида;
• назначаются ферментные антиоксиданты - супероксиддисмутаза - эрисод - лиофилизированный порошок по 400000 ЕД и 1600000 ЕД в ампулах и флаконах для приготовления глазных капель, а также бетаксолол, ретиналамин, кортексин;
• 1% раствор эмоксипина вводят субконъюнктивально и парбульбарно. Курс лечения составляет 10 инъекций. Эффект эмоксипина усиливается при его совместном применении с токоферолом. Аевит (ретинол 35 мг и токоферол 100 мг) - внутрь по 1 капсуле 2-3 раза в день. Кислота липоевая - внутрь по 0,025-0,05 г 2-5 раз в день с витаминами группы В;
• спазмолитики - внутрь ксантинол никотинат по 150 мг 3 раза в день после еды в течение 2 мес. или в/м 15% раствор по 2 мл 1 раз в день в течение 10 дней; терфиллин - внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 2 недель; кавинтон по 5 мг 3 раза в день в течение 1 месяца; пентоксифиллин - внутрь после еды по 400 мг 3 раза в день;
• ангиопротекторы - дицинон по 0,25 г 3 раза в день в течение 2-3 месяцев, продектин - по 0,25 г 3-4 раза в день в течение 2-4 недель;
• ноотропные препараты - препарат ноотропил - внутрь по 30-160 мг/кг/сут в течение 6-8 недель. Пикамелон - внутрь по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день антигипоксанты (цитохром С);
• витаминотерапия;
• пирацетам - внутрь по 30-160 мг/кг/сут в течение 6-8 недель.

См. глаукома

Саенко И. А.

Источники:

1. Офтальмология: учебник / Под ред. Е. И. Сидоренко. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Рубан Э. Д., Гайнутдинов И. К. Сестренское дело в офтальмологии. - Ростов н/Д: Феникс, 2008.