контузии органа зрения

Категория: Сестринское дело в офтальмологии/Травмы глазного яблока

Клиническая картина контузий органа зрения многообразна: от незначительных подкожных кровоизлияниях век до размозжения глазного яблока и окружающих его тканей.

Выделяют: по механизму действующей силы - прямые контузии, которые являются результатом непосредственного воздействия повреждающего предмета на орган зрения, и непрямые контузии, когда травмирующий предмет воздействует на окружающие орган зрения ткани (кости черепа и лица).

По области повреждения:

• травмы придатков глаза (век, конъюнктивы, слёзных органов);
• травмы глазного яблока;
• травма глазница.

По тяжести повреждения: лёгкие, средней тяжести и тяжёлые.

Источником травмы в первом случае бывают ушибы кулаком или каким-либо предметом, падение на камни, на различные выступающие предметы, воздушная волна, струя жидкости. Непрямые контузии являются следствием ударов по голове, сдавлений тела.

Клинические проявления контузионной травмы не всегда соответствуют её реальной тяжести. Лёгкие ушибы могут вести к тяжёлым изменениям глазного яблока, а контузионные повреждения органа зрения в ряде случаев сопровождаются закрытой травмой головного мозга.

При контузии век и конъюнктивы отмечаются значительный отёк и кровоизлияния под кожу век и в конъюнктиву. Глазная щель суживается или полностью закрывается.

Кровоизлияния, появляющиеся не сразу после контузии, а через несколько часов или дней, заставляют думать о наличии повреждения глубоких отделов черепа. Так, кровоизлияния под кожу век обоих глаз "симптом очков", появляющиеся спустя сутки и более после повреждения, характерны для переломов основания черепа. Эти больные требуют полного покоя и срочной консультации невропатолога или нейрохирурга. Если при наличии гематомы век пальпаторно определяется ещё и воздушная крепитация, это свидетельствует о повреждении костей орбиты.

Воздух в ткань орбиты может попасть только из придаточных пазух носа. При этом нужна срочная консультация ЛОР-специалиста после предварительно сделанного рентгеновского снимка черепа.

Может появится птоз верхнего века, который иногда появляется одновременно с подкожным кровоизлиянием или повреждением века, а также в связи с повреждением глазодвигательного нерва.

Кровоизлияния под конъюнктиву по степени выраженности разнообразны. Небольшие кровоизлияния рассасываются быстро, в течение нескольких дней, обширные кровоизлияния в течение 2-3 недель. Возможен контузионный разрыв конъюнктивы вместе со склерой.

Контузия слёзных органов - вероятно повреждение слёзной железы, разрыв слёзного канальца и слёзного мешка. При повреждении слёзной железы развивается дакриоаденит (воспаление слёзных желёз).

Неотложная помощь:

• при нарушении целости век и конъюнктивы обязательное введение противостолбнячной сыворотки 1500-3000 ЕД по Безредке;
• очищение раны банничком, увлажнённым дезинфицирующим раствором. Края раны обрабатываются 1% раствором бриллиантового зелёного;
• при разрывах век и конъюнктивы показана хирургическая обработка с наложением швов;
• антибиотик широкого спектра действия внутримышечно;
• асептическая повязка.

Контузии могут произойти от удара тупым предметом, при этом повреждаются все отделы глазного яблока. Наиболее часто появляются кровоизлияния под конъюнктиву, в переднюю камеру, стекловидное тело, сетчатку. Возможны надрывы зрачкового края радужки или отрыв её корня, подвывих или вывих хрусталика, травматическая катаракта, сотрясение сетчатки, возможны разрывы сосудистой оболочки и сетчатки.

При всякой тупой травме век и глазницы необходимо осторожно раскрыть глазную щель и тщательно проверить положение глаза в орбите и его движения, состояние оптических сред и глазного дна, измерить внутриглазное давление, исследовать остроту зрения.

Чаще локализуется в верхних её отделах. Обычно здесь склера рвётся у самого лимба или концентрично ему, так как этой области она наиболее тонка. Поскольку разрыв происходит не от прямого воздействия ранящего предмета, а в результате деформации глаза резким повышением внутриглазного давления, обычно под действием на глаз тупой силы спереди или снизу, то довольно часто в рану выпадает содержимое глазного яблока - части сосудистого тракта, стекловидное тело, а иногда хрусталик.

Неотложная помощь:

• закапать 0,25% раствор левомицетина и 20% раствор сульфацил-натрия;
• противостолбнячная сыворотка (1500-3000 МЕ) по Безредке;
• бинокулярная повязка;
• срочная госпитализация в стационар для первичной хирургической обработки.

Контузия роговицы - сопровождается внезапным ухудшением на почве диффузного её помутнения, отёка эрозии и разрывами в десцеметовой оболочке.

Эрозия роговицы сопровождается чувством инородного тела в глазу, светобоязнью, слезотечением. Появляется цилиарная инъекция. Для выявления дефекта роговицы в глаз закапывают 2% раствор флюоресцеина, который смывают раствором фурацилина 1:5000. Эрозированная поверхность роговицы окрашивается в зеленоватый цвет.

Неотложная помощь:

• инстилляции 0,5% раствора дикаина;
• закапать 0,25% раствор левомицетина и 20% раствор сульфацил-натрия;
• за веки - 1% левомицетиновая мазь.

Повреждения радужки могут быть различными - от незначительного надрыва до полного её отрыва.

Может быть контузионный мидриаз, при котором расширение и иногда неправильная форма зрачка могут сочетаться с ухудшением зрения вследствие сопутствующего паралича аккомодации; контузионные надрывы зрачкового лечения не требуют.

Частичный отрыв радужки от её корня может сопровождаться монокулярной диплопией.

Контузионный миоз - обычно свидетельствует о травматическом спазме сфинктера радужки, которому чаще всего сопутствует спазм аккомодации.

Неотложная помощь:

• при мидриазе - 1% раствор пилокарпина; консультация невропатолога;
• при миозе - 1% раствор циклопентолата;
• консультация офтальмолога.

Контузия цилиарного тела - проявляется сильными болями и ухудшением зрения на почве спазма или паралича аккомодации и перикорнеальной инъекцией. Возможно кровоизлияние в переднюю камеру и в стекловидное тело, а также повышение и понижение внутриглазного давления.

Неотложная помощь:

• покой, обезболивающие средства общего действия;
• при гипертензии - 0,5% раствор тимолола;
• 0,1% раствор дексаметазона в каплях 4 раза в день;
• консультация офтальмолога.

Контузия сосудистой оболочки - сопровождается внезапным и значительным ухудшением зрения. Нарушение зрительных функций обычно бывает следствием разрывов хориоидеи с кровоизлиянием под сетчатку и нередко в стекловидное тело. Разрывы сосудистой оболочки обычно обширные и чаще всего с височной стороны, вблизи от заднего полюса глаза. При тяжёлой контузии глаза может иметь место отслойка сосудистой оболочки.

Неотложная помощь:

• щадящий физический режим;
• аскорутин и дицинон внутрь;
• осмотерапия 10 мл 10% раствора хлорида натрия или 20 мл 40% растворы глюкозы внутривенно;
• срочная госпитализация в глазной стационар.

Травматическое смещение хрусталика - связано с тупой травмой, когда после удара по глазу разрываются все или часть волокон цинковой связки, на которой подвешен хрусталик.

Он чаще смещается в стекловидное тело, где нередко более или менее свободно двигается и служит причиной вялотекущего воспаления внутренних оболочек глаза и вторичной офтальмогипертензии.

Клинически проявляется резким снижением остроты зрения, которое может заметно улучшаться при приставлении к глазу сильной собирательной линзы (+10,0 - +12,0 дптр).

Если вывих неполный в просвете зрачка можно увидеть экватор смещённого хрусталика.

При дислокации его в переднюю камеру зрение резко снижается, внутриглазное давление повышается до Т +2; +3. Это сопровождается сильными болями - острый приступ вторичной глаукомы.

При контузионном разрыве склеры - возможно смещение хрусталика под конъюнктиву. В таком случае сквозь слизистую виден вывихнутый хрусталик, напоминающий по виду маслянистую каплю.

Неотложная помощь:

• закапать 0,25% раствор левомицетина;
• осмотерапия 10 мл 10% раствора хлорида натрия или 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно;
• при повышении внутриглазного давления 0,5% раствор тимолола, внутрь - таблетка диакарба 0,25;
• неотложная госпитализация в глазной стационар.

Контузионный гемофтальм - сопутствует контузия глаза и возникает чаще всего в результате разрыва цилиарного тела.

Клинически он выражается следующими данными:

• резкое снижение остроты зрения, нередко до светоощущения;
• тёмно-красным фоном за хрусталиком;
• отсутствием рефлекса с глазного дна.

Обширное кровоизлияние в стекловидное тело из сосудов хориодеи или сетчатки, предоставленно естественному течению, рассасывается многие месяцы, успевая оказать неблагоприятное токсическое действие на сетчатку и цилиарное тело. Оно вызывает сморщивание, рубцевание стекловидного тела, ведущее к тракционной отслойке сетчатки.

Неотложная помощь:

• полный покой;
• в постели - возвышенное положение головы;
• срочная госпитализация в глазное отделение для проведения рассасывающей терапии и операции - закрытой витрэктомии.

Резкое падение зрения после контузии может свидетельствовать и о повреждении сетчатки. К лёгким повреждениям сетчатки относятся её сотрясения, к тяжёлым - кровоизлияния, разрывы и отслойка. Через несколько часов после ушиба глаза при офтальмоскопии могут обнаружиться молочно-белые или серые очаги в различных отделах глазного дна - отёк сетчатки.

Если он не распространяется на макулярную область, то зрение может не пострадать. Обычно он исчезает бесследно.

Кровоизлияния в сетчатку рассасываются, оставляя атрофические очаги с пигментом. Разрывы сетчатки чаще локализуются в фовеальной области и сопровождаются внезапным ухудшением центрального зрения с искривлением или разрывом контуров видимых предметов. Отслойка сетчатки возникает вследствие кровоизлияния или выпота из сосудистой оболочки.

Неотложная помощь:

• полный покой;
• внутривенно - 10% раствор натрия хлорида (10 мл);
• внутрь - дицинон и аскорутин;
• срочная госпитализация в глазной стационар.

См. травмы глазного яблока

Саенко И. А.

Источники:

1. Офтальмология: учебник / Под ред. Е. И. Сидоренко. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Рубан Э. Д., Гайнутдинов И. К. Сестренское дело в офтальмологии. - Ростов н/Д: Феникс, 2008.