Глава 8. Уход за хирургическими больными (Канд. мед. наук Е. Г. Дехтярь, доктор мед. наук А. И. Ленюшкин, канд. мед. наук Д. А. Великорецкий)

Асептика и антисептика

Асептика - сумма мер, предпринимаемая для предупреждения попадания микробов в рану во время операций, диагностических и лечебных манипуляций. Все, что соприкасается с раной, даже точечной (при проколе кожи тонкой иглой), должно быть стерильно. Даже процедуры, не сопряженные с нарушением целостности покровов, т. е. раной, должны выполняться асептично.

Асептика начинается с гигиены; влажная уборка помещений, чистота одежды персонала (при приходе на работу обязательно надо переодеваться), больничного белья. Особое значение имеет уход за руками. Грязную домашнюю работу надо делать в перчатках, не допускать длинных ногтей, не заострять их. От частого мытья, обработки тетками кожа рук становится тонкой, чувствительной и поэтому требует смягчения кремами, увлажнения смягчающими растворами. Кремами надо пользоваться дома, а на посту целесообразно иметь жидкость, состоящую из равных частей спирта, глицерина и воды: она не имеет запаха, - быстро высыхает. Прическу полностью укрывают шапочкой или косынкой.

Ношение маски (4-6 слоев марли) обязательно прикрывающей рот и нос, ограничение разговоров и хождений в перевязочной и процедурной уменьшают возможность выделения микробов из носоглотки (брызги слюны, кашель, чихание, сморкание) и осаждения из воздуха. Непременный атрибут асептики - резиновые перчатки, простерилизованные в автоклаве или обработанные дезинфицирующими средствами. Большинство манипуляций (перевязки, инъекции) рекомендуется проводить в перчатках. Очень важно уметь манипулировать аподактильно, т. е. не руками, а инструментами, главным образом пинцетом и корнцангом. Периодически в отделении проводят бактериологический контроль: берут посевы из воздуха перевязочной, с рук и носоглотки персонала.

Непременное сочетание асептики с антисептикой образует неразрывную систему.

Антисептика - комплекс мероприятий по ограничению и уничтожению попавшей в рану инфекции. Различают механические, физические, химические и биологические методы асептики. К механическим методам относятся удаление микробов путем иссечения ран, их промывания. Физические методы включают высушивание ран гигроскопическим перевязочным материалом, повязками с гипертоническими растворами, дренирование полостей и аспирацию содержимого, а также облучение (например, ультрафиолетовое) с бактерицидной целью. К средствам биологической асептики относятся антибиотики, бактериофаги, вакцины и сыворотки.

Особое значение в практике сестры имеет химическое обеззараживание инструментов, предметов ухода, а также кожи, ран, инфицированных полостей. Для дезинфекции используют тройной раствор (формалин, фенол, гидрокарбонат натрия).

Хлорамин Б применяют для промывания, смачивания гнойных ран (1,5-2% раствор), дезинфекции рук, неметаллических приборов и инструментов (0,25-0,5%). Перекись водорода (3% раствор) используют для обработки ран и полостей, перманганат калия - для промывания ран, ванночек (0,1-0,05% растворы), для смазывания ожоговых и язвенных поверхностей (2-5% растворы), для спринцеваний и промываний мочевого пузыря (0,02-0,1% растворы).

Формалин применяют для дезинфекции инструментов (0,5%), спринцеваний (1:2000-1:3000). Нитрат серебра (ляпис) в виде палочек используют для прижигания избыточных грануляций, а в виде 2-10% растворов - для промывания полостей. Карболовую кислоту (фенол) применяют в виде 3-5% растворов для дезинфекции предметов ухода, инструментов, катетеров, дренажей, спиртовой раствор йода (5-10%) - для дезинфекции кожи вокруг ран, обработки кожи рук, прижигания ссадин и мелких ран. Ртути дихлорид (сулема) - весьма сильный, но очень ядовитый антисептик. Свежеприготовленные, подкрашенные в розовый или голубоватый цвета растворы (1:1000-2:1000) применяют для дезинфекции белья, одежды, предметов ухода, обмывания перчаток, наружных половых органов (перед катетеризацией).

Для стерилизации и хранения режущих инструментов (скальпели, ножницы) обеззараживания рук, перчаток перед манипуляциями применяют этиловый спирт (70-90%). Гидрокарбонат натрия (сода) используют для кипячения инструментов, промывания; раствор аммиака (нашатырный спирт) - для хирургической обработки рук.

Весьма эффективным антимикробным препаратом является фурацилин. который применяют в виде водных (1:5000), спиртовых (1:1500) растворов и 0,2% мази. Водным раствором промывают полости, орошают раны, ожоговые поверхности.

Красители применяют в виде водных растворов (0,02% раствор метиленового синего) для промывания мочевого пузыря или 0,1-2% спиртовых растворов (бриллиантовый зеленый) для прижигания, смазывания ссадин, гнойничков.

Из современных дезинфектантов хорошо зарекомендовал себя детергент диоцид. Его применяют для обработки рук, стерилизации инструментов (водный раствор 1:1000), перчаток. Растворы готовят непосредственно перед использованием. Таблетки № 1 и 2 растворяют (обе) в 5 л воды, раствор готов к употреблению через 15 мин. Роккал - тоже детергент - применяется для обработки операционного ноля (1%, раствор), стерилизации инструментов (30 мин в 0,1% растворе), резиновых изделий (раствор 1:4000). Исходные растворы (10% и 1%) разводят только дистиллированной водой.

Обработка рук медицинского персонала. В основе всех предложенных методов лежит дубление кожи или дубление с предварительным механическим очищением и обеззараживанием. Сущность дубления сводится к уменьшению пористости кожи и замуровыванию в глубине пор микробов. На поверхности микробы уничтожают механически и с помощью бактерицидных средств. Руки моют стерильной щеткой (одной, затем второй), с мылом под теплой текучей водой - от кончиков пальцев (особо тщательно подногтевые пространства) до верхней трети предплечья, осушают кожу стерильными салфетками и полотенцем (начиная с кистей наверх) в течение 5 мин обрабатывают салфетками, пропитанными 96% или 70% спиртом и смазывают кончики пальцев и межпальцевые складки 10% спиртовым раствором йода.

В СССР наиболее распространен способ Спасокукоцкого - Кочергина. После механического мытья рук по описанному ранее способу кисти и нижнюю треть предплечья погружают в предварительно обожженный таз, наполненный свежеприготовленным раствором аммиака (25 мл на 5 л воды), в течение 3 мин (по часам) моют руки стерильными салфетками, а затем повторяют процедуру, сменив раствор. Далее осушивают руки, обрабатывают спиртом, смазывают концы пальцев спиртовым раствором йода (дополнительно). На высохшие от спирта руки в операционной (перевязочной) надевают стерильные перчатки, которые протирают снаружи спиртом.

Вымытые мылом руки можно мыть салфеткой в одном тазу с раствором диоцида (1:5000) в течение 3-5 мин. а затем их осушают, обрабатывают спиртом. В растворе роккала (1:1000) достаточно держать руки 2 мин.

Простой способ обработки рук - образование непроницаемой пленки на коже с помощью антибактериального препарата церигела. Препарат (вязкая жидкость) в количестве 3-4 г наносят на сухую кожу предварительно вымытых рук и растирают его в течение 10 с так, чтобы обработать тыльную, ладонную сторону кисти и пальцев, межпальцевые промежутки, нижнюю треть предплечья. Не смыкая пальцев (растопырив их), сушат руки на воздухе или под вентилятором. Пленку снимают спиртом.

Палатная сестра, готовясь к вливаниям, инъекциям, моет руки одним из описанных способов, но может и не надевать перчатки при условии, что хорошо владеет техникой и не будет брать пальцами иглы и другие предметы, соприкасающиеся с раной. Насаживать иглу на шприц надо с помощью пинцета, а удерживать иглу в области канюли - стерильной салфеткой.

Прежде чем снять перчатки с рук, их моют теплым мыльным или сулемовым раствором (1:1000), тщательно вытирают, покрывают тальком и, сняв, проверяют их целость (надувая воздухом). Целые сухие перчатки, пересыпанные тальком, завертывают в марлю (каждую отдельно) и стерилизуют автоклавированием (20 мин).

Стерилизация инструментов. В настоящее время принято пользоваться централизованной стерилизацией. Весь стерильный материал и белье в отделение доставляют в биксах из центральной стерилизационной (автоклавной). Очень удобно применять предметы одноразового пользования, но некоторые инструменты приходится стерилизовать непосредственно в отделении. Пинцеты, зажимы, корнцанги и т. д. после предварительной очистки в мыльном растворе промывают проточной водой и кипятят в дистиллированной или дважды прокипяченной воде с добавлением гидрокарбоната натрия (20 г на 1 л). После 30 мин непрерывного кипения стерилизация закончена. Режущие инструменты (скальпели, ножницы) стерилизуют холодным способом - погружением в тройной раствор на 3 ч или 96% раствор спирта на 30 мин. Щетки для обработки рук кипятят 20 мин. Шприцы и иглы стерилизуют отдельно от других инструментов, причем шприцы и иглы для внутривенных вливаний отдельно от других шприцев, в специальном стерилизаторе. Иглы и шприцы для введения противостолбнячного анатоксина, разведенной и неразведенной ПСС содержат и стерилизуют отдельно друг от друга. Разобранные шприцы моют ершиком проточной водой, затем щелочным раствором и полоскают. Иглы прочищают мандреном, под давлением шприца промывают 1% щелочным раствором, многократно прополаскивают водой для удаления щелочи, которая разрушает некоторые лекарственные препараты (например, растворы новокаина). Кипятят шприцы в разобранном виде, стеклянные части обертывают марлей, в иглы вставляют мандрены. Иглы заворачивают в марлевую салфетку. Шприцы группируют так, чтобы не разрознить их отдельные части (можно в цилиндр неглубоко вложить шток соответствующего поршня). Кипячение в дистиллированной или дважды прокипяченной воде (без добавления гидрокарбоната натрия) в течение 45 мин обеспечивает обеззараживание даже при наличии вируса гепатита. В обычных условиях достаточно кипячения в течение 20 мин. Перед окончанием дежурства стерилизаторы моют щетками в. горячей воде с мылом и насухо вытирают. Резиновые дренажи, катетеры, а также резиновые перчатки лучше автоклавировать, но можно и кипятить в течение 20 мин. Перчатки можно стерилизовать погружением в тройной раствор на 3-4 ч, в 2% раствор хлорамина на 1-2 ч, в раствор сулемы (1:1000) на 1-2 ч, в раствор диоцида на 30 мин. Надев перчатки, их высушивают стерильной салфеткой и протирают спиртом. Трубки из синтетического материала после тщательного промывания обеззараживают холодным способом (погружением в тройной раствор, спирт).