Трансфузионная терапия

Трансфузионная терапия - вливания крови, ее компонентов, кровезаменителей и других сред - применяется для восполнения кровопотери, при анемии, нарушениях белкового и водно-солевого баланса организма, вызванных различными патологическими состояниями, а также для парентерального питания.

Гемотрансфузии (переливание крови) показаны в первую очередь при острой кровопотере для восстановления объема циркулирующей крови. Обычно переливают консервированную донорскую кровь - непрямой метод гемотрансфузии (в отличие от прямого - непосредственного переливания крови от донора реципиенту). Порядок переливания крови регламентирован инструкцией. Перед переливанием крови необходимо: 1) определить группу крови и резус-принадлежность больного; 2) провести пробу на индивидуальную совместимость

(реакция на стекле) крови донора и сыворотки больного. Эти определения провидит врач, полученные данные он записывает в историю болезни. Сестра очень тщательно подготавливает исследование и только в экстренных ситуациях под контролем врача осуществляет его самостоятельно. Следует помнить, что ошибки в определении группы крови ведут к переливанию несовместимой крови, которое может окончиться летально.

Определение группы крови. Группу крови определяют с помощью набора стандартных сывороток (хранятся в холодильнике) двух различных серий. Сыворотки выпускают в ампулах с этикетками, на которых обозначены номер серии, дата заготовки и срок годности. Наряду с пометкой группы сыворотки, они имеют определенную окраску: 0(I) - бесцветная; А(II) - синяя, В(III) - красная. Реакцию проводят на белых тарелках, покровных стеклах, облицовочных плитках, но наиболее удобно - на специальных плексигласовых пластинках (планшетах) с углублениями. Необходимо приготовить стерильные иглы для прокола кожи, спирт, спиртовый раствор йода, изотонический раствор хлорида натрия, вату, карандаш ("стеклограф") для надписей на стекле (группа сыворотки, фамилия больного) 8 стерильных пипеток и стеклянные палочки. Последовательно разными глазными пипетками наносят на стекло по крупной капле сыворотки двух серий, располагая их в определенном порядке слева направо: 0(I), А(II) и В(III). Кожу (пальца, мочки уха) больного обезжиривают спиртом, дезинфицируют йодом, протирают досуха и прокалывают. Справа от каждой капли стандартной сыворотки на расстоянии не более 2 мм наносят пастеровской пипеткой маленькую (в 10 раз меньшую) каплю крови, каждую пару соответствующих капель перемешивают отдельной сухой стеклянной палочкой (краем предметного стекла) и осторожно покачивают тарелку (пластинку). Через 5 мин читают результат. Для контроля добавляют к каждой капле смеси крупную каплю изотонического раствора хлорида натрия и окончательно оценивают реакцию, в основе которой лежит агглютинация - склеивание между собой эритроцитов, в несовместимой с ними сыворотке крови. Группа крови человека постоянна в течение всей жизни, она передается но наследству и обусловлена присутствием (или отсутствием) в эритроцитах белковых факторов- агглютиногенов А и (или) В.

Эти латинские буквы определяют обозначение группы крови - ее первый знак. Так, 0(I) означает отсутствие агглютиногенов; А(II) и В(III) - наличие соответствующего агглютиногена, a AB(IV) - присутствие обоих факторов. В сыворотке (плазме) имеются соответствующие агглютиногенам антитела - агглютинины, обозначаемые греческими буквами α и β. Реакция между одноименными агглютиногеном и агглютинином (реакция антиген - антитело) приводит к агглютинации - склеиванию эритроцитов и их разрушению (растворению) - гемолизу. Положительная реакция агглютинации проявляется помутнением и обесцвечиванием капли смеси, образованием хлопьев, зерен, постепенно сливающихся между собой и не исчезающих при добавлении изотонического раствора хлорида натрия. Отрицательная реакция - однородная розовая капля без зерен, хлопьев, крошек. Возможные комбинации реакции эритроцитов с тремя стандартными сыворотками и основанное на этом определение групповой принадлежности крови приведено в табл. 7

Таблица 7. Определение группы крови по реакции агглютинации со стандартными сыворотками

Условные обозначения: + и - соответственно наличие или отсутствие агглютинации.

Если реакция указывает на IV группу крови, проводят контрольную пробу с сывороткой IV группы и только при отсутствии агглютинации и в этом случае устанавливают IV группу крови. Важно, чтобы используемые сыворотки отвечали следующим требованиям: целые ампулы, четкая этикетка, прозрачная жидкость, не истекший срок годности. В тех случаях, когда проводят определение группы крови по стандартным эритроцитам групп 0, А(II), В(III), предварительно получают путем центрифугирования (одну часть 4% раствора цитрата натрия смешивают с 4 частями крови) или отстаивания 2-3 мл крови больного. Реакция проводится так же как предыдущая (крупные капли исследуемой плазмы смешивают с соответствующими маленькими каплями стандартных эритроцитов). Результаты их отображены в табл. 8.

Таблица 8. Определение группы крови по реакции агглютинации со стандартными эритроцитами

Во избежание ошибок при определении группы крови необходимо проводить реакцию при достаточном освещении, нормальной комнатной температуре (опасность холодовой псевдоагглютинации при температуре ниже +12°С), пользоваться сыворотками и эритроцитами, срок годности которых не истек (проверить этикетки), обязательно проводить пробы с двумя сериями сывороток, соблюдать оптимальное соотношение капель реагирующих жидкостей, разводить смесь капель для контроля изотоническим раствором хлорида натрия, учитывать результаты реакции в течение 5 мин, не допускать подсыхания краев капель (может симулировать агглютинацию), фиксировать результаты в истории болезни тотчас, не откладывая.

Определение резус-фактора. У 85% людей в крови имеется еще один агглютиноген - резус-фактор (Rh), а у 15% он отсутствует. На основании этого кровь разделяют соответственно на резус-положительную (Rh+) и резус-отрицательную (Rh-). Резус-характеристика также наследственна, постоянна в течение всей жизни. У лиц с резус-отрицательной кровью реакции на вливание резус-положительной крови возникают при повторных переливаниях, после наступившей иммунизации. Перед переливанием крови выясняют трансфузионный анамнез (предшествующие гемотрансфузии и реакции на них), а у женщин - и акушерский. Резус-фактор определяют в лаборатории, для чего туда направляют пробирку, содержащую 1 часть 4% раствора цитрата натрия и 4 части крови. В экстренных случаях можно определить резус-фактор на месте с помощью стандартных антирезусных сывороток. В чашку Петри наносят по 3 крупных (диаметром около 1 см) капли антирезусной сыворотки двух серий - всего 6 капель, пользуясь отдельными сухими пипетками. К первой паре капель добавляют по маленькой (1:10) капле взвеси эритроцитов реципиента (кровь больного без стабилизатора помешают в пробирку, после свертывания и ретракции сгустка образуется сыворотка, содержащая эритроциты - взвесь); к другой паре капель добавляют взвесь стандартных резус-положительных эритроцитов (контроль); к третьей - взвесь резус-отрицательных эритроцитов. Капли перемешивают отдельными стеклянными палочками (краями предметного стекла), чашку накрывают во избежание подсыхания капель и помещают на 10 мин в водяную баню (45°С). Результат читают через 10 мин. В контроле (с резус-положительными эритроцитами) обязательно должна наступить агглютинация. При агглютинации эритроцитов больного с антирезусной сывороткой - кровь резус-положительная. При отсутствии агглютинации - резус-отрицательна (табл. 9)

Таблица 9. Определение резус-фактора по реакции с антирезусными сыворотками

После определения групповой принадлежности крови и резус-фактора заказывают (подбирают) соответствующую донорскую кровь, при этом предпочтение отдают одногруппной крови и одноименной по резус-фактору. Резус-отрицательным реципиентам переливают только резус-отрицательную кровь, даже если это первое переливание и в анамнезе нет резус-конфликта. Получая ампулы (флаконы, пластиковые мешки) с консервированной кровью, устанавливают пригодность ее для использования. На флаконе должны быть четкие паспортные данные: дата взятия, номер операционного журнала, название учреждения, заготовившего кровь, фамилии врача и донора. Особое внимание обращают на группу крови, которая на этикетке не только четко обозначена, но и сопровождается соответствующей цветной полосой (синей - для II группы), красной - для III и желтой - для IV. Убедившись в герметичности (целость укупорки, отсутствие трещин) упаковки, оценивают макроскопически, т. е. по внешнему виду, качество крови. Если кровь не взболтана (при транспортировке), а хорошо отстоялась, то она четко разделена на 2 слоя: прозрачный, светлый (желтоватый или зеленоватый) верхний слой - плазму и эритроциты - темно-красный нижний слой. В годной для переливания крови не должно быть помутнения, сгустков, хлопьев, пленок, розовая окраска верхнего слоя свидетельствует о гемолизе. Хлопья, помутнение, пленки указывают на инфицирование крови. Наличие крупных сгустков также указывает на непригодность крови для трансфузии. Непригодную кровь возвращают обычно в операционную, из персонала которой выделены лица, ответственные за получение, хранение и расход трансфузионных средств. Годную для переливания кровь, вынутую из холодильника, согревают при комнатной температуре (максимум 1 ч). Перегретая выше 40°С или повторно согретая кровь может вызвать тяжелые реакции. Если по срочным показаниям приходится вливать холодную кровь, следует это делать не очень быстро, ибо может наступить остановка сердца. Больному, назначенному на плановое переливание крови, накануне делают анализы крови и мочи, берут у него кровь из вены в надписанную сухую пробирку и устанавливают в штативе (в пробирке кровь свертывается и образуется сыворотка, предназначенная для пробы на индивидуальную совместимость). Анализы крови и мочи нужны свежие, не более трехдневной давности. Перед трансфузией измеряют температуру тела, артериальное давление и опорожняют мочевой пузырь, оставляя дотрансфузионную мочу. За 2 ч до переливания крови не следует есть, можно выпить сладкого чая. Прежде чем приступить к гемотрансфузии, определяют группу крови донора с обычными стандартными сыворотками. Весьма рекомендуется непосредственно перед гемотрансфузией повторно определить группу крови реципиента. Это должен сделать сотрудник, проводящий трансфузию. Обязательно делают простую пробу на индивидуальную совместимость. Для этого используют сыворотку отстоявшейся крови больного (в экстренных ситуациях центрифугируют кровь больного и для пробы отсасывают плазму), две крупные капли которой наносят на стекло. К каждой капле добавляют маленькую каплю (1:10) эритроцитов донора, смешивают и через 5 мин отмечают результаты реакции агглютинации. При совместимости крови агглютинация не наступит. Для контроля разводят смешанную каплю изотоническим раствором хлорида натрия. Если предварительно не проводилось определение резус-принадлежности больного, приходится экстренно ставить пробу на совместимость по резус-фактору. Убедившись в совместимости крови донора и реципиента, приступают к монтированию системы, которую получают в стерильном виде из операционной, или применяют фабрично изготовленную пластиковую систему одноразового пользования, стерилизованную гамма-лучами и заключенную в герметичную упаковку. Переливают кровь из тех же емкостей (ампула, флакон, пластиковый мешочек), в которых она хранится. Перед заполнением системы следует перемешать форменные элементы и плазму путем медленных повторных переворачиваний емкости из вертикального положения в горизонтальное и вращения по оси. Наиболее распространено вливание крови в вену путем пункции, катетеризации или секции.

Надежно (глубоко) введенную в вену иглу подсоединяют к системе, укрепляют полосками липкого пластыря и начинают переливание с биологической пробы на совместимость. После быстрого (за 20-30 с) струйного вливания первых 15-25 мл систему перекрывают и следят в течение 3-5 мин за состоянием больного (осведомляются, нет ли головокружения, тошноты, стеснения в груди, болей в пояснице в груди, в боку), отмечают частоту пульса, фиксируют внимание на появление беспокойства, побледнения. При отсутствии отрицательной реакции вновь быстро вливают 25 мл крови и, перекрыв систему, повторяют наблюдение. Если после вливания третьей-порции (25 мл) реакции не наступило, можно продолжать непрерывное введение крови, регулируя его темп зажимом. Заканчивая вливание, в ампуле оставляют 5-10 мл крови и хранят ее в холодильнике в течение 2 сут, чтобы в случае возникновения осложнений подвергнуть ее исследованию. После этого срока этикетку с флакона отмачивают, высушивают и вклеивают в историю болезни. Если в процессе гемотрансфузии приходится вводить в сосудистое русло больного какие-либо препараты, это можно сделать, проколов резинку системы (ближе к игле), но и при этом надо строго соблюдать асептику и учитывать совместимость препаратов с кровью. Если в процессе гемотрансфузии выявляется непроходимость иглы, то ни в коем случае ее нельзя восстанавливать мандреном, не извлекая иглу из вены, а также нельзя промывать иглу раствором из шприца под давлением. По окончании трансфузии систему разбирают: резиновые трубки промывают под струей проточной воды, разминая их для удаления частиц оставшейся крови. Иглы и канюли промывают и прочищают мандреном. Стеклянные части системы тщательно промывают. Стерилизация системы осуществляется в операционном блоке. После окончания гемотрансфузии больной в течение 2 ч остается в постели. Первую посттрансфузионную мочу показывают врачу и направляют на анализ. Измеряют диурез. За больным устанавливают особое наблюдение, к его жалобам тщательно прислушиваются, ибо они иногда служат первыми признаками осложнений. Через 2 ч после переливания измеряют температуру тела и в случае повышения в течение 4 ч повторяют измерение каждый час. Описанный метод непрямого внутривенного переливания консервированной донорской крови - наиболее распространен и доступен.

В некоторых ситуациях, например, при кровотечении на почве гемофилии, незаменимо прямое (непосредственное) переливание нестабилизированной крови (стабилизатор снижает свертывающие свойства крови) донора в сосудистое русло реципиента. Донор, прошедший предварительно обследование в учреждении службы крови (на станции переливания или другом), предъявляет направление, в котором указаны его паспортные данные, группа крови, резус-принадлежность, отрицательные результаты реакции Вассермана и показатели билирубина крови. Предварительно повторно определяют группу крови донора и больного, проводят пробы на совместимость (простую и тепловую). Донора переодевают в больничное белье и в помещении для переливания укладывают на каталку или стол рядом с каталкой (столом) такой же высоты, на которой уложен больной. Вены донора и реципиента соединяют специальной системой, которая исключает обратный ток крови; переливание шприцем менее удобно. Немного крови донора (из системы, шприца) оставляют в холодильнике. Больной остается в операционной в течение 30 мин.

Донор должен вернуться на станцию переливания. Реинфузия - обратное переливание крови больного, излившейся не более, чем несколько часов назад в полости груди и живота (при травмах органов груди и живота, не сопровождающихся повреждением полых органов, внематочной беременности, обильном выделении крови из дренажа плевральной полости и т. д.) Метод не требует проведения никаких предварительных проб и анализов, так как кровь заведомо совместима по всем параметрам. Аутокровь можно переливать струйно, довольно быстрыми темпами. Собранную в стерильную емкость (флаконы, банку Боброва), куда добавлен стабилизатор (например, 4% раствор цитрата натрия из расчета 1:10), кровь фильтруют самотеком через 8 слоев стерильной марли, которые периодически меняют, после чего ее вливают в вену.

Посмертная (фибринолизная) кровь переливается по обычным правилам.

Период, в который могут наступить осложнения, вызванные переливанием крови, носит название посттрансфузионного; он наступает по существу тотчас после начала вливания. Наиболее серьезные осложнения связаны с переливанием несовместимой крови по системе AB0 или резус-фактору, перегретой, инфицированной или гемолизированной крови.

В течении гемотрансфузионного конфликта выделяют 2 периода: 1) гемотрансфузионный шок; 2) острая почечная недостаточность. Шок вначале проявляется беспокойством, болями и стеснением в груди, голове и характерными болями в пояснице и животе. Гиперемия лица сменяется бледностью и цианозом, падает артериальное давление, учащается и становится мягким пульс, возникают дыхательные нарушения. Моча приобретает кофейный цвет, из-за примеси крови, содержит много белка. Острая почечная недостаточность наступает после длительного спазма почечных сосудов и выражается в падении диуреза, вплоть до полного прекращения мочеотделения (анурия), наступления уремии, которая может закончиться летально. Желтуха иногда выражена слабо и устанавливается по повышению содержания билирубина крови. При шоке помимо общих противошоковых мероприятий (согревание, плазмозаменители, спазмолитические и антигистаминные средства, морфин, высокие дозы глюкокортикоидов, 5% раствор бикарбоната натрия, кислородотерапия) применяют заменное переливание одногруппной крови. Как можно раньше следует начать профилактику острой почечной недостаточности путем устранения спазма почечных сосудов и стимуляции мочеотделения лекарственными средствами (маннитол, мочевина, фуросемид), назначения паранефральных блокад, тепла, индуктотермии на область поясницы, инфузионной терапии; количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству выделяемой мочи.

Воздушная эмболия - грозное осложнение, обусловленное техническими погрешностями при выполнении процедуры. Попадание 100-150 мл воздуха является смертельным, но серьезные осложнения вызывают и меньшие количества воздуха. Для профилактики эмболии необходимо правильно монтировать (герметизм в местах соединения) и заполнять систему, изгоняя воздух, постоянно наблюдать за ходом процедуры по контрольной стеклянной трубке, перекрывать систему у канюли, когда во флаконе остается 5-10 мл крови.

Тромбоэмболические осложнения. Длительные повторные вливания могут привести к тромбофлебиту или флеботромбозу. Тромбообразованию способствуют неасептичность манипуляций (попадание в вену вирулентной флоры), введение растворов, раздражающих венозную стенку (гипертонические растворы), сгущение крови. Профилактика состоит в строгой асептичности при манипуляциях на венах (пункция, секция, катетеризация), введении при длительных инфузиях через каждые 6-8 ч антикоагулянтов; не следует вводить гипертонические растворы (глюкозы), которые разрушают эритроциты в токе крови: положено сначала промыть систему изотоническим раствором хлорида натрия. После вливания хлорида кальция тоже надо промыть систему и некоторое время вести инфузию струйно, а затем можно перейти на капельные вливания. Частые движения пальцев стоп и кистей в голеностопных и лучезапястных суставах способствуют усилению кровотока и предотвращают тромбообразование. При выявлении тромбофлебита надо извлечь из пораженной вены катетер (иглу), обездвижить конечность на 2 нед - т. е. до тех пор, пока тромб не прикрепится прочно к стенке сосуда и таким образом отпадет угроза его отрыва, т. е. тромбоэмболии. При поверхностном тромбофлебите применяют местно пиявки, гепариновую мазь, назначают гливенол. Антикоагулянтная терапия предупреждает нарастание образовавшегося тромба и тромбоз других вен. Все внутривенные вливания, за исключением полиглюкина (препарат способствует стиханию местных явлений и предупреждает тромбообразование), отменяют. Причиной тромбоэмболических усложнений могут быть микросгустки крови, образующиеся при консервации. По мере увеличения сроков хранения крови количество этих сгустков нарастает.

Посттрансфузионный гепатит развивается тогда, когда кровь взята у донора, страдающего болезнью Боткина или сывороточным гепатитом.

Местные инфекционные осложнения - воспалительные явления в зоне венепункции или венесекции обязывают к удалению иглы или катетера.

Синдром массивной трансфузии наблюдается у больных с тяжелой острой кровопотерей, которые получили большие дозы крови (на 40-50% больше объема циркулирующей крови за сутки). Он проявляется сердечно-сосудистыми нарушениями, сдвигами в белковом и электролитном составе плазмы, нарушениями свертываемости и т. д. За больными, перенесшими массивные трансфузии, ведут особое наблюдение (в первые сутки ежечасно измеряют артериальное давление, частоту пульса и дыхания, диурез - в мочевой пузырь вводят постоянный катетер, ведут точный учет потерь жидкости).

Кровезаменители по действию делят на противошоковые, дезинтоксикационные и предназначенные для парентерального питания. Так, из донорской плазмы изготавливают нативную и замороженную плазму, фибриноген, фибринолизин, иммунные глобулины, альбумин, протеин, сыворотку. Из эритроцитов донорской крови готовят эритроцитную взвесь и массу, аминокровин, эригем; из лейкоцитов и тромбоцитов - соответственно лейкоцитную и тромбоцитную массы.

Сухую плазму непосредственно перед вливанием разводят стерильной дистиллированной водой или изотоническим раствором хлорида натрия до нужных концентраций. В систему следует включать фильтр - стерильную марлю. Доброкачественная плазма в течение 10 мин растворяется без осадка. Разведенную плазму надо тотчас переливать в вену капельным или струйным способом. Лицам с группой крови 0(I) можно вливать плазму без учета ее групповой принадлежности; плазму АВ(IV) группы можно переливать всем больным. При вливании более 300 мл плазмы следует учитывать групповую совместимость. Пробу на индивидуальную совместимость производить не надо, а трехкратную биологическую пробу - обязательно.

Сыворотка, получаемая при свертывании крови, к которой не добавляют стабилизатор, - менее ценный препарат, так как она лишена ряда белков свертывающей системы. Переливается так же, как нативная плазма.

Эритроцитная масса - среда, получаемая после сливания плазмы. При обнаружении гемолиза (розовое окрашивание над осадком), сгустков или инфицирования (мутность, хлопья, пленки) препарат не пригоден. При трансфузии учитывают совместимость крови по системе АВО и резус-фактору, проводят те же пробы, что и при гемотрансфузии.

Лейкоцитную массу приготавливают небольшими дозами, используют в день получения. Переливают одногруппную по системе AB0 и резус-принадлежности лейкоцитную массу в вену, медленно, 20-граммовым шприцем. Пробу на совместимость не проводят.

Тромбоцитная масса выпускается во флаконах по 100 мл и переливается так же, как лейкоцитная масса, с учетом группы крови и резус-принадлежности.

Среды, приготовленные из гетерогенных белков животного происхождения (главным образом кровь крупного рогатого скота) путем гидролиза, объединяют в группу белковых гидролизатов (раствор гидролизина, аминопептид, фибриносол). Сюда же относят аминокровин, получаемый из остатков донорской крови путем гидролиза. Кислотный гидролиз молока дает препарат гидролизат казеина. Эти трансфузионные среды содержат хорошо усвояемые аминокислоты и используются для парентерального питания. Синтетические кровезаменители, приготовленные из полисахаридов и поливинилпирролидона (ПВП), удобны и просты в транспортировке, мало чувствительны к температурному режиму, могут длительно храниться. Кроме того, применение этих препаратов относительно безопасно.

Среднемолекулярные растворы (полиглюкин) длительно удерживаются в сосудистом русле и поэтому эффективно увеличивают объем циркулирующей жидкости. Низкомолекулярные растворы быстро выводятся и поэтому оказывают выраженное дезинтоксицирующее действие. Электролитные растворы (изотонический раствор хлорида натрия для инъекций, растворы Рингера-Локка, Рингер-лактат, лактосол) предназначены для обеспечения суточной потребности в жидкости, электролитах и восполнения дефицита внеклеточной воды, обусловленного ее перемещением.

При вливании плазмы, сыворотки, эритроцитной массы могут наступить такие же осложнения, как при переливании крови. При вливании любых растворов существует опасность воздушной эмболии, которая может возникнуть из-за неправильного, небрежного заполнения систем с самого начала процедуры или в конце инфузии при запоздалом перекрытии системы.

Эмболия инородными частицами может быть обусловлена оставшимся в недостаточно хорошо подготовленной системе сгустками, а также частицами резины, отделившимися при проколе резиновой трубки.

Перегрузка сердца (затруднение дыхания, стеснение в груди, цианоз), может наступить, если быстро вводить высококоллоидные жидкости, например, альбумин, гемодез. Анафилактические реакции, ранние (затруднение дыхания, падение артериального давления, гиперемия вплоть до бронхоспазма в тяжелых случаях) и поздние (сывороточная болезнь) могут наступить при пользовании высокомолекулярными растворами (полиглюкин) и растворами, содержащими чужеродные белки. Пирогенные реакции (озноб, повышение температуры тела) встречаются крайне редко, зависят от недоброкачественности применяемых растворов.

Осложнения, встречающиеся при введении инфицированных растворов, обусловлены нарушением правил: недостаточная проверка герметизма, внешнего вида раствора, повторное использование флаконов (переливание оставшейся части раствора после отсасывания через пробку порции). Эти осложнения весьма тяжелы (см. Гемотрансфузии).

Токсические реакции могут наступить при нарушении выведения высокомолекулярных растворов, частицы которых длительно задерживаются в организме.