Подготовка к операции детей

(Написана проф. А. И. Ленюшкиным.)

Как и у взрослых больных, суть дооперационной подготовки детей состоит в создании наилучших условий для хирургического вмешательства, однако возникающие при этом конкретные задачи и методы их решения имеют определенные особенности, которые выражены тем больше, чем младше ребенок. Характер подготовки и ее продолжительность зависят от ряда факторов: возраста ребенка, срока поступления с момента заболевания (рождения), наличия сопутствующих заболеваний и осложнений и т. д. Учитывается также вид патологии и срочность операции (плановая, экстренная). При этом часть мероприятий является общей для всех болезней, другая же часть применима лишь при подготовке к определенным операциям и в определенных ситуациях. Медицинская сестра должна хорошо ориентироваться в возрастных особенностях подготовки и со знанием дела выполнять назначения врача.

Новорожденных и грудных детей оперируют чаще всего по экстренным и неотложным показаниям, обусловленным пороками развития внутренних органов. Основными задачами дооперационной подготовки являются профилактика дыхательной недостаточности, переохлаждения, нарушения свертываемости крови и водно-солевого обмена, а также борьбы с этими состояниями.

Профилактика дыхательной недостаточности и борьба с ней начинаются уже в родильном доме. Причины дыхательной недостаточности многообразны: родовая травма, пороки развития диафрагмы и легких, аспирация рвотных масс, пневмония и др. До установления диагноза и в дальнейшем по указанию врача медицинская сестра сосредоточивает основное внимание на профилактике аспирации ребенком рвотных масс и слизи. Прекращают кормление ребенка через рот. В желудок вводят резиновый катетер, через который отсасывают содержимое. При парезе кишок вводят в прямую кишку газоотводную трубку. Регулярно удаляют из носоглотки слизь с помощью отсоса или мягких тампончиков.

При наличии аспирационной пневмонии врач осуществляет отсасывание аспирированных масс из верхних дыхательных путей с помощью трахеобронхоскопии или прямой ларингоскопии. Все перечисленные мероприятия сочетаются с назначением ребенку увлажненного кислорода, антибактериальной и противовоспалительной терапии, поддержанием деятельности сердечно-сосудистой системы. Для профилактики возникновения новых ателектазов и гиповентиляции медицинская сестра часто меняет положение ребенка в кровати или кувезе.

Профилактика переохлаждения находится в центре внимания медицинской сестры с первых минут поступления ребенка в стационар. Несовершенство терморегуляции у новорожденного ребенка может способствовать значительному охлаждению его за время транспортировки. Снижение температуры тела ниже 34°С вызывает остановку дыхания. Поэтому в хирургическом отделении лучше сразу же поместить ребенка в кувез-инкубатор, температура в котором должна поддерживаться на цифрах 28-30°С для доношенных и 30-32°С для недоношенных. Непосредственно перед отправлением больного в операционную его конечности укутывают ватой или специально приготовленными ватничками, фланелевыми пеленками. Переохлаждение особенно опасно у недоношенных детей.

Профилактика геморрагического синдрома является весьма важным разделом дооперационной подготовки новорожденных, так как на 2-5-м дне жизни свертываемость крови замедлена. Для нормализации свертываемости крови назначают витамин К (викасол).

Борьба с нарушениями водно-солевого обмена проводится в соответствии с их тяжестью. В зависимости от потери массы тела и клинических проявлений различают 3 степени обезвоженности: I степень - слабая дегидратация, при которой потеря массы достигает 5% от исходной величины; II степень - умеренная дегидратация, при которой потеря массы достигает 5-10%, кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, диурез уменьшен, может отмечаться умеренный подъем температуры тела; III степень - выраженная дегидратация, при которой потеря массы составляет более 10%, кожа теряет эластичность, тургор низкий, большой родничок втянут, глаза запавшие, количество выделяемой мочи резко снижено, наблюдается гипертермия, тахикардия с уменьшением артериального давления. Обезвоженность I степени не является противопоказанием для немедленного оперативного вмешательства, II и III степени требуют обязательной дооперационной коррекции, ибо опасны развитием шока.

Борьба с нарушениями водно-солевого обмена осуществляется путем внутривенного введения жидкости. Медицинская сестра должна строжайшим образом контролировать количество и состав вводимой жидкости и неукоснительно соблюдать указания врача на этот счет, ибо опасно как недостаточное введение жидкости, так и ее избыток.

Детей более старшего возраста оперируют как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. В первом случае проводят тщательное клиническое обследование. Большое внимание должно быть уделено щажению психики маленького ребенка. Дети часто проявляют признаки волнения, спрашивают, когда же будет операция, испытывает страх перед вмешательством. Нервно-психические срывы иногда связаны с манипуляцией, проводимой неожиданно, поэтому всегда необходимо кратко разъяснить ребенку характер предстоящей процедуры. Совершенно необходимо избегать устрашающих слов и выражений, действовать больше не окриком, а ласковым и ровным обращением. В противном случае медицинская сестра может свести на нет все усилия врача, стремящегося добиться доверия, спокойствия ребенка, которому назначена сложная операция.

Психическая подготовка имеет большое значение для благоприятного исхода оперативного вмешательства и нормального течения послеоперационного периода.

Не следует забывать также, что дефекты со стороны медицинского персонала в психической подготовке маленького пациента обусловливают эмоциональные расстройства, нарушения в формировании характера ребенка.

В процессе дооперационной подготовки при плановом вмешательстве ведущее место приобретает борьба с анемией и хроническими расстройствами питания. В комплекс лечебных мероприятий входят рациональная диета, назначение препаратов железа, витаминов, переливания крови и плазмы. Об эффективности проводимого лечения свидетельствует как повышение цифр гемоглобина, так и нарастание массы тела.

Непосредственно перед операцией, а точнее накануне ее, делают гигиеническую ванну, на ночь назначают успокаивающие средства. Последний прием пищи назначают в ужин, на ночь ставят очистительную клизму.

За 30-40 мин до операции проводят премедикацию промедолом и атропином в назначенных врачом дозировках. В операционную ребенка доставляют на каталке или на руках.

При экстренных вмешательствах, так же как и у взрослых, подготовку ограничивают самыми необходимыми исследованиями и мероприятиями.

Частные вопросы подготовки к операции детей. В зависимости от того, в какой анатомической области предстоит оперативное вмешательство, в некоторых случаях требуются специальные мероприятия.

Перед операцией на органах грудной клетки, в частности по поводу хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких, подготовка включает ряд мероприятий, целью которых является тренировка внешнего дыхания, санация бронхиального дерева и борьба с гнойной интоксикацией.

Тренировка аппарата внешнего дыхания осуществляется в форме лечебной гимнастики, массажа, прогулок и игр на свежем воздухе; детей обучают полному глубокому дыханию, упражнениям, усиливающим вентиляцию здоровых отделов легкого. В специализированных лечебных учреждениях это входит в обязанности специально обученного методиста, однако отдельные элементы данного комплекса могут быть выполнены палатной сестрой.

Для санации бронхиального дерева и борьбы с гнойной интоксикацией создают условия для лучшего отхождения мокроты, дают отхаркивающие средства, вводят ферменты, способствующие разжижению мокроты. Периодически проводят бронхоскопию под наркозом с целью отсасывания мокроты и введения антибиотиков. Антибиотики вводят в бронхиальное дерево также путем аэрозольной ингаляции, которая особенно удобна у детей младшего возраста. Ингаляцию проводят 1-2 раза в день по 15-20 мин. Кроме антибиотиков, применяют аэрозоли с ферментами (трипсин, хемопсин), 2% раствором гидрокарбоната натрия (соды).

Перед операцией на органах брюшной полости мероприятия дооперационного периода, помимо укрепления общего состояния больного, направлены на профилактику пареза кишечника и осложнений со стороны кишечных анастомозов в послеоперационном периоде. Особо важное значение имеют освобождение желудка при непроходимости пищеварительного тракта (отмена кормления, введение желудочного зонда), а также очищение толстой кишки от каловых масс при операциях на ней. Так, при болезни Гиршпрунга, удвоениях толстой кишки и др. кишечник готовят к операции 2-3 сут. Назначают легкую бесшлаковую диету, ежедневно ставят очистительную (а по особым показаниям - сифонную) клизму. Профилактически внутрь назначают антибиотики для угнетения кишечной флоры.

Перед операцией на органах мочевой системы больным с проявлениями почечной недостаточности нормализуют кислотно-щелочное состояние, электролитный и белковый баланс (трансфузии крови, электролитов, гидрокарбоната натрия, глюкозы и др.), а при активности воспалительного процесса в мочевых путях проводят курс антибактериальной терапии.

Больным с мочевыми свищами и недержанием мочи делают ежедневно гигиенические ванны на ночь или в "тихий час", несколько раз в день подмывают ребенка теплым раствором калия перманганата. При явлениях мочевого дерматита вокруг свища и на промежности кожу облучают кварцевой лампой, обрабатывают цинковой пастой или пастой. Лассара.

При подготовке больного к операции, связанной с замещением мочеточников или мочевого пузыря сегментом кишки, а также пересадкой мочеточника в толстую кишку, производят исследование кала на яйца глистов (остриц). В течение 5-7 дней до операции назначают антибиотики с целью подавления кишечной флоры, а также предотвращения вспышки пиелонефрита.