Доврачебная реанимация

Реанимация

Реанимация (оживление) - система мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из терминального (пограничного с биологической смертью) состояния. К терминальным состояниям относятся предагональный период, агональный период и клиническая смерть.

Предагональный период характеризуется крайне тяжелым состоянием больного, грубыми нарушениями дыхания, кровообращения и других жизненно важных функций организма. Его длительность и особенности клинической картины в значительной степени зависят от характера основного заболевания. Так, предагональный период при нарастающей дыхательной недостаточности может длиться несколько часов, а при острой "сердечной" смерти может практически отсутствовать.

В атональном периоде отсутствуют сознание, пульсация крупных артерий, наблюдаются тяжелые нарушения дыхания с редкими глубокими вдохами при участии вспомогательной мускулатуры и мимических мышц лица (характерная предсмертная гримаса), резким цианозом кожных покровов.

При клинической смерти, т. е. после прекращения эффективного кровообращения и дыхания, но до развития необратимых изменений в клетках центральной нервной системы и других органов, в случае искусственного поддержания достаточного кровообращения и дыхания еще можно добиться восстановления жизнедеятельности организма. Признаки клинической смерти: полное отсутствие сознания и рефлексов (включая роговичный); резкий цианоз или (например, при кровотечении) резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек; значительное расширение зрачков; отсутствие эффективных сердечных сокращений и дыхания. О прекращении сердечной деятельности свидетельствует отсутствие пульсации сонных артерий и выслушиваемых тонов сердца (электрокардиографически - при кардиомониторном наблюдении - определяются фибрилляция желудочков или резкая брадиаритмия либо регистрируется прямая линия, свидетельствующая о полной асистолии).

Если за 10-15 с наблюдения не удается определить явных и координированных дыхательных движений, следует считать, что эффективное дыхание отсутствует.

Продолжительность состояния клинической смерти от 4 до 6 мин; предшествующее длительное тяжелое состояние больного с грубыми нарушениями кровообращения и особенно микроциркуляции, тканевого метаболизма обычно сокращает ее до 1-2 мин. Далеко не всегда удается установить момент ее наступления, поэтому при отсутствии явных признаков биологической смерти (трупные пятна и др.) следует считать больного находящимся в состоянии клинической смерти.

Проведение комплекса реанимационных мероприятий нужно начинать как можно раньше, лучше всего до развития асистолии сердца и полной остановки дыхания, когда значительно больше шансов на непосредственный эффект реанимации и на благоприятный отдаленный прогноз. В клинической практике известны случаи успешного восстановления сердечной деятельности и самостоятельного дыхания у людей, которые 6-7 мин находились в состоянии клинической смерти, однако большинство этих больных умирали через 2-5 сут после реанимации, а у тех, кто выжил, выявились грубые неврологические и психические расстройства, превращавшие их в глубоких инвалидов, нуждающихся в постоянном уходе. Поэтому особенно велика роль своевременного проведения интенсивной терапии. В это понятие входит оказание медицинской помощи, включая экстренную, больным, находящимся в тяжелом, нередко критическом, состоянии (острая сердечная недостаточность, отек легких, астматический статус, коматозное состояние и т. д.). В ряде случаев успешное проведение интенсивной терапии предупреждает развитие у больного терминального состояния. Все реанимационные мероприятия направлены на восстановление нарушенных жизненно важных функций - кровообращения, дыхания, обмен веществ. Выбор методов реанимации определяется механизмом наступления смерти и часто не зависит от характера основного заболевания. Основные реанимационные мероприятия - массаж сердца, искусственная вентиляция легких, электрическая дефибрилляция и электрическая стимуляция сердца - проводятся в сочетании с другими методами комплексной терапии. В оказании реанимационной помощи больному обычно одновременно участвуют 2-3 человека, хорошо знающие основы и владеющие техникой реанимационных мероприятий. Правильность проведения начальных приемов реанимации нередко определяет исход экстренной помощи в целом и дальнейшую судьбу пострадавшего. Если во внебольничной обстановке реанимационные мероприятия, которые самостоятельно проводят фельдшер или медицинская сестра, обычно ограничиваются наружным массажем сердца и искусственным дыханием, то средний медицинский работник отделения реанимации, блока интенсивной терапии или спецбригады скорой помощи вынужден иногда самостоятельно проводить и дефибрилляцию сердца, так как промедление в случае фибрилляции желудочков сердца ведет к биологической смерти.

Показанием к немедленному проведению массажа сердца является прекращение эффективных сокращений его желудочков. Правильный массаж сердца обеспечивает достаточное кровоснабжение жизненно важных органов и нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца. Одновременная искусственная вентиляция легких дает достаточное насыщение крови кислородом.

В доврачебной реанимации применяют только непрямой, или закрытый, массаж сердца без вскрытия грудной клетки. Резкое надавливание ладони на грудину ведет к сдавлению сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию (искусственная систола). В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, восстанавливается объем сердца, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Таким образом, ритмичное чередование сжатий и расслаблений в какой-то мере обеспечивает работу сердца как насоса. При проведении непрямого массажа сердца больной должен лежать на жестком: если он находится на кровати, то под спину ему надо быстро подложить щит или под сетку кровати поставить табуретку так, чтобы грудной отдел позвоночника был на твердой поверхности; если больной лежит на земле или на полу, переносить его не надо. Осуществляющий массаж медицинский работник должен стоять сбоку от пострадавшего, положив проксимальную (ближнюю к лучезапястному суставу) часть ладони на нижнюю треть грудины больного. Кисть другой руки он кладет поверх первой так, чтобы выпрямленные руки и плечи массирующего находились над грудью больного. Резкий нажим на грудину прямыми руками с использованием массы тела, ведущий к сжатию грудной клетки и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником, должен повторяться 50-60 раз в 1 мин.

Признаки эффективности проводимого массажа являются сужение расширенных зрачков, уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение (определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического артериального давления до 80-90 мм рт. ст.). Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа обязывает продолжать массаж сердца. Его проведение требует достаточной силы и выносливости, поэтому желательно, чтобы 2 медицинских работника массировали сердце поочередно, меняясь каждые 5-7 мин, но без прерывания ритмичных сжатий сердца.

Следует учитывать, что у лиц пожилого возраста эластичность грудной клетки снижена вследствие возрастного окостенения реберных хрящей, поэтому энергичный массаж, слишком сильное сдавление грудины может вызвать перелом ребер; это осложнение не является противопоказанием к продолжению массажа сердца, особенно при наличии признаков его эффективности. Не следует при массаже располагать кисть руки над мечевидным отростком грудины, так как резко надавливая на него, можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости.

Показанием к искусственной вентиляции легких (вспомогательному и искусственному дыханию) является резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных состояниях. Задача искусственной вентиляции - ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объёме: выдох при этом осуществляется за счет эластичности легких и грудной клетки, т. е. пассивно.

Наиболее доступен в условиях доврачебной реанимации простой способ искусственного дыхания рот в рот или рот в нос. При этом в легкие пациента можно вдувать до 1200 см³ воздуха. Этого вполне достаточно, так как здоровый человек при спокойном дыхании вдыхает около 600-700 см воздуха. Вдуваемый воздух вполне пригоден для оживления, он содержит 16% кислорода (при 21% в атмосферном воздухе).

Искусственная вентиляция эффективна только при отсутствии механических препятствий в верхних дыхательных путях и герметичности "системы" поступления воздуха. При наличии инородных тел, рвотных масс в глотке, гортани необходимо прежде всего их удалить (пальцем, зажимами, отсосом и т. д.) и восстановить проходимость дыхательных путей. Затем запрокидывают голову больного максимально кзади, что сопровождается смещением корня языка и надгортанника кпереди и открытием гортани: этим обеспечивается свободное поступление воздуха через нее в трахею. Медицинский работник располагается сбоку от пострадавшего, одной рукой зажимает его нос, а другой открывает ему рот, слегка надавливая на подбородок больного (желательно прикрыть рот марлей или бинтом), после чего делает глубокий вдох, плотно прижимается губами ко рту пострадавшего и делает энергичный выдох. Закончив вдувание, отнимает губы ото рта больного. Искусственный вдох хорошо контролируется. Вначале вдувание воздуха проходит легко, однако по мере наполнения и растяжения легких сопротивление возрастает. При эффективном искусственном дыхании хорошо видно, как во время вдоха расширяется грудная клетка. При сохраненной деятельности сердца частоту искусственных вдохов доводят до 20-25 в 1 мин. Если искусственное дыхание осуществляют в сочетании с непрямым массажем сердца, требуется ритмичное повторение энергичных вдуваний с частотой 12-15 в 1 мин, т. е. один вдох на 4-5 сжатий грудной клетки. При этом вдувание не должно совпадать с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца. Применение S-образного воздуховода, отводящего язык и надгортанник кпереди, значительно облегчает проведение искусственной вентиляции методом рот в рот.

Аналогично проводится дыхание методом рот в нос, при этом рот больного закрывают ладонью либо прижимают нижнюю губу к верхней пальцем.

Проведение искусственной вентиляции возможно с помощью портативных ручных дыхательных аппаратов. Дыхание при этом осуществляется через маску, которую следует плотно прижимать к лицу больного (возможно также присоединение аппарата к интубационной трубке, введенной в трахею больного). При сжатии мешка или меха аппарата воздух через маску поступает в легкие больного, выдох происходит в окружающий воздух.

При острой сердечной (коронарной) смерти, асфиксии, электротравме прекращение кровообращения почти всегда обусловлено внезапным наступлением фибрилляции желудочков. Основной способ ее прекращения и восстановления эффективной работы сердца - электрическая дефибрилляция. Показанием к проведению дефибрилляции являются не только электрокардиографически подтвержденная фибрилляция желудочков (абсолютно достоверный диагноз), но и обоснованное подозрение на возможность фибрилляции. Следует иметь в виду, что длительное отсутствие самостоятельных сердечных сокращений при эффективном наружном массаже сердца также чаще всего свидетельствует о фибрилляции желудочков и требует применения электрической дефибрилляции.

Метод основан на пропускании через грудную клетку короткого одиночного разряда электрического тока высокого (до 7000 В) напряжения, вызывающего одномоментное возбуждение всех волокон миокарда и восстанавливающего тем самым правильные ритмичные сокращения сердца. Для этой манипуляции применяют специальный прибор - электрический дефибриллятор. Используют 2 электрода, которые должны быть обернуты в марлевую салфетку, смоченную в солевом растворе, что обеспечивает хороший контакт и предохраняет кожу больного от ожогов.

Дефибрилляция требует участия не менее 2 человек. Один из них (обычно тот, кто проводит массаж сердца) плотно прижимает электроды на передней поверхности груди под правой ключицей и в области верхушки сердца больного, другой набирает нужную величину заряда электрического тока на дефибрилляторе и производит разряд. Необходимо строго соблюдать технику безопасности, чтобы не было тяжелых электротравм у медицинского персонала. Надо проверить заземление дефибриллятора, ручки электродов должны быть хорошо изолированными и сухими. Нельзя прикасаться к больному и кровати, на которой он находится, в момент нанесения разряда. Дефибрилляцию лучше проводить с предварительным и последующим электрокардиографическим контролем, однако в момент нанесения разряда электрокардиограф необходимо отключать от больного.

Порядок действия при дефибрилляции должен быть примерно следующим: набрать на дефибрилляторе необходимой величины заряд, плотно прижать электроды к больному, отключить электрокардиограф, нанести разряд, предварительно дав команду: "Отойти от больного!", вновь подсоединить электрокардиограф для оценки результатов дефибрилляции. Начальная величина разряда должна быть 5000 В. Если после первого разряда правильный ритм не восстановился и фибрилляция продолжается, дефибрилляцию следует повторить, при этом напряжение электрического разряда необходимо повысить.