Организация внешней среды недоношенного ребенка

Профилактика возможных осложнений, способных повлиять на выживаемость и дальнейшее развитие недоношенного ребенка, должна быть начата еще в женской консультации. С этой целью необходимо взять на строгий учет всех беременных, страдающих первичным недонашиванием, с миогоплодной беременностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, резус-отрицательной кровью, токсикозом беременности. Этим женщинам должно быть проведено соответствующее лечение с обязательной госпитализацией до начала родов во всех необходимых случаях.

Роженица, поступившая с угрожающими преждевременными родами, должна находиться под постоянным медицинским наблюдением. Принимаются все меры к сохранению околоплодных вод и прекращению родовой деятельности, если это еще возможно. Для лучшей выживаемости недоношенного ребенка важна каждая лишняя неделя внутриутробного развития.

Роды ведут с учетом повышенной ранимости преждевременно рождающегося ребенка. Периодически, даже при отсутствии симптомов внутриутробной асфиксии, роженице проводят профилактику асфиксии плода по Николаеву (см. "Акушерство"), В промежутки между проведением профилактической триады роженице дают вдыхать кислород. Сердцебиение плода акушерка выслушивает каждые 15 мин в первом периоде родов и через каждые 5 мин во втором. Роды проводят без защиты промежности.

При наличии признаков внутриутробной асфиксии в родах или рождении ребенка в асфиксии его принимают в ванночку по Легенченко, аспирированную слизь отсасывают катетером или водоструйным насосом. При необходимости, помимо метода Легенченко, для оживления ребенка используют введение в пупочную артерию 1 мл 10% раствора хлорида кальция.

Для предупреждения первичного охлаждения температура воздуха в родовой комнате должна быть в пределах 22-24°С при регулярной вентиляции. К моменту приема родов зажигают лампу соллюкс, для того чтобы роды происходили в потоке тепловых лучей. Стерильное белье для приема недоношенного ребенка должно быть предварительно согрето продезинфицированными грелками или в специально обогреваемом шкафу. Дежурные нагретые комплекты белья должны постоянно находиться в родовой. На кровати родильницы производят лишь отделение ребенка от матери и профилактику офтальмобленнореи. Затем ребенка переносят на теплый стол, и лишь после этого акушерка, повторно подготовив руки, заканчивает туалет новорожденного.

Первичную обработку ребенка и необходимые манипуляции (общий осмотр, перевязка пуповины, отсасывание слизи и т. п.) производят крайне осторожно, под потоком тепловых лучей, причем обнажают лишь небольшой участок тела, где производят необходимую манипуляцию. Пеленальный стол, на котором обрабатывают новорожденного, должен обогреваться со всех сторон во избежание охлаждения.

С большими предосторожностями ребенок может быть взвешен в родовой комнате, обязательно в теплой пеленке. Измерение длины тела, окружности головы значительно недоношенных детей (с массой тела менее 2000 г) в родовой комнате производить не следует во избежание охлаждения и с целью обеспечения ребенку, особенно в первые часы жизни, максимального покоя. Необходимые измерения в дальнейшем производят в палате новорожденных, куда ребенок должен быть передан в теплом конверте немедленно после окончания всех самых необходимых при рождении манипуляций.

Для достижения успеха при дальнейшем выхаживании недоношенных необходимы следующие условия: стойкий температурный режим помещения, бесперебойное снабжение горячей водой, высокое санитарно-гигиеническое состояние помещения, хорошее освещение, достаточное количество белья и медицинского оборудования. Если позволяют условия учреждения, для недоношенных новорожденных необходимо выделить специальную палату или отгородить стеклянными перегородками лучшую, светлую и теплую часть палаты, обставив ее как отдельную.

Для поддержания должного санитарно-гигиенического состояния в течение дня палаты проветривают не менее 3 раз, пол моют дезинфицирующим раствором, ежедневно проводят кварцевое облучение. Кроватки и остальной твердый инвентарь при уборке и после выписки дезинфицируют 1% раствором хлорной извести.

Белье для недоношенного новорожденного: комплект тонких и фланелевых пеленок светлого тона, распашонки, фланелевые капюшоны специального покроя с длинными зашитыми рукавами и пришитыми чепчиками, подгузники, байковые одеяла и стеганые конверты с чехлом. При смене белье надо кипятить и гладить.

Весь персонал палаты должен ежедневно проходить санитарный осмотр и санитарную обработку с целью выявления острых инфекционных заболеваний, кроме того, периодически необходимо проводить всесторонний медицинский осмотр его и проверку на носительство возбудителей дизентерии и дифтерии.

Особое внимание следует обращать на уход за недоношенными в тех родильных домах, где такие дети находятся в общей палате с доношенными новорожденными. Сколько бы ни было недоношенных в родильном доме, для них должны быть созданы дифференцированные условия ухода с учетом их особенностей.

В отделение или палату недоношенных должен быть категорически запрещен доступ посторонних лиц, за исключением непосредственно обслуживающего персонала.

Большое значение для успешного выхаживания недоношенного имеет правильный температурный режим. Как известно, жизнедеятельность организма ребенка и его развитие возможны лишь при условии, если температура его тела колеблется в пределах физиологических величин. Высокая смертность недоношенных детей в значительной степени обусловлена неумелым согреванием их с момента рождения.

При поступлении в палату у недоношенного ребенка измеряют температуру тела. После ее определения, учитывая общее состояние ребенка, назначают соответствующее согревание. Для этого рекомендуются резиновые грелки, согретое белье, тепловые каркасы, обогревающие пеленальные столы, электрифицированные кроватки-грелки, кувезы (рис. 7, 8). Все указанные способы согревания можно применять в различных сочетаниях. Согревая недоношенного ребенка, надо следить за температурой его тела, измеряя ее утром и вечером, а также по назначению врача, не допуская перегревания ребенка. Перегревание для недоношенного не менее вредно, чем охлаждение, поэтому детская сестра должна следить, чтобы температура тела ребенка не превышала 37°С. Грелки необходимо заполнять горячей водой температуры 60°С лишь до половины объема и укладывать около ребенка: одну помещают в ногах, две других по бокам - всегда на расстоянии ладони от тела ребенка, накрыв их вместе с ребенком теплым одеялом. Для постоянного контроля за температурой под одеяло рядом с завернутым ребенком кладут термометр. Такое расположение грелок позволяет долго сохранять тепло, хорошо согреть младенца и в то же время исключает опасность перегрева. Ни в коем случае во избежание ожогов нельзя подкладывать грелку под ребенка или накладывать ее на него (это затрудняет дыхание). Менять грелки следует через 1¹/₂-2 ч по очереди (не все сразу), чтобы не оставлять ребенка без источника тепла даже на короткий срок. Грелки надо ежедневно мыть и дезинфицировать. При отсутствии грелок можно воспользоваться обычными бутылками, ко они должны хорошо закрываться пробками или навинчивающимися крышками. И грелки, и бутылки следует обернуть пеленкой или махровым полотенцем, чтобы ребенок случайно не обжегся.

Рис. 7. Кроватка-грелка

Рис. 8. Кувезы

Так поддерживают температуру воздуха, окружающего недоношенного ребенка, в пределах 28-32°С, что помогает обеспечить температуру тела ребенка на уровне примерно 36,5-37°С. К концу 1-го месяца, если ребенок начинает самостоятельно "удерживать" температуру, согревание постепенно уменьшают, для чего убирают две грелки, оставив одну.

При использовании для выхаживания недоношенного ребенка каркаса с укрепленными в нем электрическими лампами ребенка помещают внутри каркаса так, чтобы его лицо оставалось открытым. Внутри каркаса путем включения необходимого числа ламп создают температуру 30-33°С.

Ребенка из теплого каркаса вынимают для перепеленывания и проведения инъекций, если это необходимо. Остальные манипуляции (кормление, ингаляции кислорода, дача лекарств) можно выполнять и под каркасом.

Электрические кроватки-грелки и кувезы используют в соответствии с инструкциями. Кувезы закрытого типа представляют собой плотно закрытые со всех сторон металлические футляры со стеклянным окном и приспособлением для вентиляции, увлажнения воздуха и обогащения его кислородом. Ребенка в кувез помещают обнаженным. Регулирование температуры в закрытых кувезах несложно, в них полностью обеспечивается все необходимое: заданная температура, влажность, вентиляция, имеется прибор для пополнения воздуха кислородом (кислородный дозатор). Стерилизовать их легко.

Детская сестра должна хорошо знать устройство кувезов всех имеющихся в детском отделении типов и быть знакомой с техникой безопасности, внимательно следить за показаниями приборов, особенно за концентрацией кислорода (не больше 30-40%.) во избежание поражения глаз ребенка. Тщательного наблюдения требует и поведение ребенка. Время нахождения в кувезе ограничивается 7-10 днями.

Кувезы используют для выхаживания глубоко недоношенных детей; детей с более устойчивой температурой тела, т. е. с меньшей степенью недоношенности и незрелости, содержать в кувезах нецелесообразно.

Наиболее удобное положение ребенка в кроватке на спине с выпрямленной шеей, без пригибания головы к груди, что способствует осуществлению нормальных экскурсий диафрагмы и более свободному дыханию.

Для согревания недоношенного ребенка с массой тела до 1500 г и очень низкой температурой тела (32-33°С) необходимо применять согретые вату, белье, обложить его грелками либо положить под тепловой каркас или в кроватку-грелку при показателе температуры ее 45-50°С.

Недоношенного ребенка с массой тела 1800-2000 г и температурой тела 35°С согреть до нормальной температуры значительно легче. Для этого надо запеленать ребенка в согретое белье и обложить грелками.

Все процедуры и манипуляции (пеленание, купание, измерение температуры, инъекции и др.) следует проводить при дополнительном обогревании электроприборами.

Продолжительность и степень согревания находятся в зависимости от состояния ребенка.

При правильном вскармливании и дифференцированном уходе ребенку с глубокой недоношенностью (масса тела до 1500 г) указанное тщательное согревание продолжают в течение 5-6 нед, после чего ребенка осторожно и постепенно переводят на обычный тепловой режим доношенного ребенка.

У детей, родившихся с массой тела 1500-2000 г, нормальная температура тела, для поддержания которой не требуется дальнейших особых мер согревания, может быть достигнута через 2-3 нед.

Наряду с охлаждением отрицательное влияние на недоношенных детей оказывает и перегревание. Перегревание может вызвать у них ряд болезненных явлений: потерю аппетита, рвоту, понос и падение массы тела. Так называемая кувезная лихорадка является, как правило, результатом неправильного согревания недоношенных детей; поэтому при подъеме температуры воздуха в палате выше 24-25°С необходимо проветрить (палату, снизив температуру на 2°С, на батареи центрального отопления положить намоченные в холодной воде махровые полотенца, периодически (через 30-40 мин) вновь смачивать их, расставить лед в посуде. Можно увлажнить комнату, повесив на веревку небольшую простыню или две-три пеленки. При перегревании недоношенного ребенка, что определяется повышением его ректальной температуры до 37-38°С, необходимо ослабить пеленание, напоить ребенка изотоническим раствором хлорида натрия или 5% раствором глюкозы и временно убрать грелки.

Очень важным моментом в организации ухода за недоношенными детьми является профилактика расстройства дыхания, а следовательно, и асфиксии. С этой целью рекомендуется проведение следующих мероприятий: 1) недоношенным детям с помощью подставок необходимо создать высокое изголовье для обеспечения более свободного движения диафрагмы; 2) внутрь 2-3 раза в день вводить 0,5% раствор кофеина по 1 чайной ложке в течение 3-4 нед; 3) до и после кормления и купания необходимо давать кислород до 5-10 с в первые 2-3 нед. Все указанные мероприятия должны носить профилактический характер, они служат верной гарантией против асфиксии. При развитии асфиксии применяют увлажненный кислород, вводят 5-10 мл 5% или 10% раствора глюкозы, иногда в сочетании с 1,0-1,5 мл 10% раствора глюконата кальция. При нарушении сердечной деятельности рекомендуется вводить коразол по 0,1-02 мл подкожно 2-3 раза в день, аскорбиновую кислоту по 0,01 г и витамин В₁ по 0,001-0,002 г внутрь 2 раза в день.

Серьезное внимание должно быть уделено уходу за остатком пуповины и пупочной раной. Процесс мумификации и отпадение пуповины происходят на 2-й неделе жизни. Чем меньше масса тела ребенка, тем позже отпадает остаток пуповины. При правильном уходе отпадение остатка пуповины и заживление пупочной раны происходят без каких-либо осложнений.

Для профилактики инфекционных заболеваний, помимо проведения общих гигиенических мероприятий, необходимо содержать в строжайшей чистоте предметы ухода, проводить осмотр и переодевание детей в кроватке с откидными стенками. При пользовании пеленальным столом следует обтирать его после каждого ребенка дезинфицирующим раствором (0,25% раствор хлорамина).

Сбрасывать использованные пеленки и белье нужно непосредственно в передвижные (на колесиках) баки с педальными крышками. Использованное белье детей с инфекционными заболеваниями необходимо сбрасывать в баки с дезинфицирующим раствором.

В целях борьбы с перекрестным распространением инфекции нельзя допускать без крайней необходимости перемещения детей из одной палаты в другую или с одного места на другое.

Недоношенный ребенок, как и все дети раннего возраста, для правильного роста и развития нуждается в соответствующем гигиеническом режиме. После отпадения остатка пуповины и заживления пупочной раны ребенка обязательно купают. Детей с массой тела 1000-1500 г из-за неустойчивости их температуры в первые 2-3 нед лучше не купать; рекомендуется подмывать таких детей прямо в кроватке. Детям с массой тела более 1500 г гигиенические ванны нужно проводить при условиях, исключающих возможность их охлаждения или перегревания. Температура воды должна быть 38-39°С, длительность купания 4-5 мин, температура воздуха во время купания не ниже 25°С. Необходимо при этом иметь согретое белье и обогреватели. Уход за недоношенным ребенком надо осуществлять максимально осторожно и быстро, придерживаясь правила: меньше его трогать и двигать.

Взвешивать недоношенного ребенка надо 2 раза в неделю, а иногда и чаще, в белье и одеяле, массу которых вычитают из общей массы.

Прогулки недоношенным детям показаны в возрасте не менее 1 мес и при массе тела 2000 г. Первую прогулку разрешают при температуре воздуха не ниже - 5°С в тихую, безветренную погоду, продолжительность прогулки 10-15 мин (1 или 2 раза в день). В теплое время года недоношенного ребенка можно начать выносить на воздух с 3-недельного возраста без ограничения времени прогулки.

К началу прогулок ребенок должен уже располагать некоторыми возможностями собственной терморегуляции, т. е. способностью сохранять нормальную температуру тела при наличии умеренного дополнительного согревания (грелка к ногам).

Критерием для выписки недоношенного ребенка из родильного дома являются следующие основные показатели его состояния: отсутствие заболеваний, восстановление первоначальной массы тела, более или менее устойчивая температура тела, нарастание массы, способность высасывать из груди матери хотя бы половину необходимого количества молока и усвоение необходимого количества докорма. В соответствии с этим сроки выписки недоношенных детей могут быть различными, однако ранее 15-го дня после рождения их выписывать не следует.

Дальнейшее развитие ребенка зависит от обстановки в доме, ухода, условий и характера вскармливания, воспитания и т. п. Конечно, существенное значение в развитии недоношенных детей после выписки из родильного дома имеют причины и степень недоношенности, перенесенные заболевания, масса тела при выписке и т. п.