Холециститы

Холецистопатии - понятие, включающее в себя заболевания желчного пузыря и желчных путей органического и функционального характера: желчнокаменная болезнь, холециститы, ангиохолиты различной этиологии и дискинезии желчевыводящих путей. Из перечисленных заболеваний наиболее часто у детей встречается изолированное поражение желчного пузыря (холецистит) или желчных путей (ангиохолит) либо распространенный воспалительный процесс (ангиохолецистит).

Холециститы обычно выявляют у детей дошкольного и школьного возраста; дети раннего возраста болеют редко.

Установлена связь ангиохолециститов с перенесенными заболеваниями, особенно с такими, как хронический тонзиллит, аденоиды, кариес зубов, вирусный гепатит, гельминтозы и др. Большую роль в возникновении этих заболеваний играет неправильное питание (неравномерное распределение пищи, беспорядочный прием ее, кормление без учета возраста и др.), так как это ведет к нарушениям секреции и оттока желчи. Все перенесенные заболевания, особенно частые вирусные инфекции, также являются фактором, предрасполагающим к развитию холециститов.

Возбудителями ангиохолециститов являются микробы: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк, протей, реже паратифозные палочки, пневмококки, палочки дизентерии. Наряду с микробами в этиологии этих заболеваний определенное значение имеют лямблии, а также гельминты, в частности печеночная двуустка.

Микробы или лямблии могут проникать в стенку желчных путей и желчного пузыря восходящим путем из кишечника через двенадцатиперстную кишку и общий желчный проток. Более важным является гематогенный путь, когда микробы попадают в ток крови из очагов воспаления разных участков тела и заносятся в печень и желчные пути.

Клиника. Основным признаком заболевания являются боли в животе, различного характера. Дети чаще предъявляют жалобы на боли в правом подреберье, эпигастральной области, реже - в области пупка, а некоторые не могут указать локализацию болей. Боли носят самый разнообразный характер, в том числе бывают приступообразные, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Приступы болей могут сопровождаться тошнотой, рвотой, повышением температуры. В некоторых случаях боли связаны с приемом пищи, а иногда появляются независимо от него в любое время дня и ночи. В других случаях отмечаются длительные, тупые и слабые боли ("ноющие боли").

Довольно часто отмечаются снижение аппетита, тошнота, непереносимость жирной и трудной для переваривания пищи, отрыжка, неприятный запах изо рта, чувство давления в подложечной области, наклонность к запорам, реже неустойчивый стул.

Эти заболевания могут протекать при нормальной, субфебрильной и редко повышенной температуре (во время болевого приступа и при гнойном воспалении).

При обследовании детей выявляются симптомы общей интоксикации (слабость, повышенная утомляемость, головные боли, раздражительность). Кожные покровы суховаты и бледны. Изредка наблюдается легкая желтушность кожи, склер и светлая окраска испражнений. Питание больных часто понижено. Язык сухой, часто обложен. При пальпации живота отмечается болезненность в области правого подреберья, реже в эпигастральной области, в области желчного пузыря, особенно при глубоком вдохе. Иногда наблюдаются легкое напряжение мышц в правом подреберье и болезненность от поколачивания по реберной дуге справа. Печень часто увеличена и выступает на 1-5 см из-под края реберной дуги, несколько уплотнена и болезненна при пальпации.

При заболеваниях желчевыводящих путей могут наблюдаться функциональные сдвиги в деятельности сердечно-сосудистой системы (снижение артериального давления, брадикардия, систолический шум на верхушке, дыхательная аритмия).

По течению холециститы делятся на острые, латентные и хронические рецидивирующие.

Острые холециститы встречаются у детей чрезвычайно редко и сопровождаются синдромом острого живота. При латентном ангиохолецистите жалобы неопределенны, многие симптомы отсутствуют, а иногда заболевание проявляется только субфебрильной температурой. Эту форму часто смешивают со многими другими заболеваниями.

Самой частой формой холецистопатии у детей являются хронические, вялотекущие, рецидивирующие холециститы, при этом в период ремиссии больные чувствуют себя удовлетворительно.

В связи с тем что клинические проявления холециститов не имеют строгой специфичности, обязательным является дуоденальное зондирование и исследование полученных порций желчи.

У здоровых детей желчь порции А (дуоденальное содержимое) имеет соломенно-желтый цвет и прозрачная, порции Б (пузырная желчь) - темно-оливковый или желто-коричневый цвет, прозрачная, порции С (печеночная желчь) - золотисто-желтый цвет, прозрачная. В порциях желчи и в норме могут наблюдаться единичные лейкоциты и небольшие примеси слизи и бактерий.

При наличии воспаления в желчи появляются слизь в виде мелких и крупных хлопьев, лейкоциты (больше 7-10 в поле зрения), клетки плоского эпителия, лямблии, очень редко - кристаллы холестерина и билирубиновый песок.

Техника дуоденального зондирования несложная, и у большинства детей выполнить исследование легко. Зонд ребенку вводят в положении сидя, затем его укладывают в кровать в положении на правом боку на валик, сделанный из подушки, и с грелкой на область печени. Чтением книг и рассказов отвлекают ребенка от возможных неприятных ощущений в связи с зондированием.

Некоторым детям необходимо за 2 дня до зондирования назначить белладонну - по 0,001 г на 1 год жизни на прием 2 раза в день. Зондирование следует начинать рано утром (не позднее 7-8 ч). После получения порции А в двенадцатиперстную кишку через зонд вводят 20 мл 25% раствора сульфата магния. Рефлекс с желчного пузыря вызывается чаще всего через 20-30 мин. При дискинезиях желчного пузыря этот срок колеблется от 3-10 мин при атонии до 2 ч при спастическом стенозе. Общая продолжительность зондирования не должна превышать 3 ч. Повторное зондирование назначают через 1-2 дня.

При отсутствии признаков воспаления в порциях желчи па фоне синдрома, характерного для ангиохолецистита, ставят диагноз дискинезии желчных путей.

Лечение. За основу питания следует брать нормативы пищевых веществ для здоровых детей, но пища должна быть химически, механически и термически щадящей. В период лечения из рациона исключают перец, горчицу, хрен, лук, чеснок, щавель, редис, редьку, копчености, грибы, соленые продукты, мясные, рыбные, грибные бульоны, острые соусы, жирные блюда, напитки (газированная вода), баранье, свиное, говяжье, гусиное сало, сдобное тесто, шоколад, кофе, колбасу, горох, бобы.

Можно рекомендовать следующий ассортимент блюд для детей с заболеваниями желчного пузыря.

На завтрак рекомендуются овощные салаты, овощные пюре, отварные овощи, сыр, творог с сахаром, яйца, омлет, вымоченная сельдь, каши, отварные макароны или вермишель с сыром (со сметаной), чай с молоком, кофе суррогатный с молоком.

На обед в качестве первых блюд рекомендуются вегетарианские супы: из сборных овощей, картофельный суп, крупяной с картофелем, молочные супы с крупами, вермишелью, фруктовые супы, щи, борщи. На второе дают отварное мясо, курицу, рыбу в отварном виде, овощные паровые котлеты, картофельные котлеты, котлеты со сметаной, фруктовый плов. Третьи блюда состоят из компота, киселя, мусса, напитка из шиповника, фруктового сока.

На полдник дают печенье (несдобное), булочку, творог, фрукты, фруктовые соки, кефир, молоко, чай.

На ужин используют тот же набор блюд, что и на завтрак, дополненный различными начинками (из творога с крупами, овощами, фруктами), фруктовым пловом, овощным рагу, тушеными овощами, варениками с творогом, творожным суфле.

Такое питание назначают детям с заболеваниями желчных путей на 1 год, а в случаях, сопровождающихся упорным болевым синдромом, срок пребывания ребенка на диете может быть продлен до 1¹/₂-2 лет.

Рекомендуется ежедневно съедать 100-150 г свежего творога. Витамины С, В₁, А, РР лучше всего получать в естественном виде - с овощами и фруктами. Введение в организм больного ребенка жидкости (в виде сладкого теплого чая) не ограничивают, оно может быть даже повышенным.

Постельный режим назначают только во время болевого приступа. Во всех остальных случаях режим общий, с обязательным дневным сном, отдыхом, прогулками. После лечения в межприступном периоде показаны легкие физические упражнения, катанье на коньках, лыжах, велосипеде.

Для ликвидации воспалительного процесса в желчных путях назначают антибиотики: эритромицин, олеандомицин, мономицин, канамицин, морфоциклин, гликоциклин, олететрин, на 10-14 дней. При наличии лямблиоза дополнительно назначают аминохинол, фуразолидон в виде двух 5-дневных циклов (2 раза в день через 20-30 мин после еды) с интервалами между циклами в 5-7 дней. Суточная доза аминохинола составляет для детей 3 лет 0,075 г, от 4 до 6 лет - 0,1 г, от 6 до 8 лет - 0,15 г, от 8 до 12 лет - 0,15-0,2 г, от 12 до 16 лет - 0,25-0,3 г. Назначают также метронидазол в возрастной дозировке в течение 5 дней.

Для нормализации функции желчного пузыря используют слепое зондирование по Демьянову, которое проводят 2-3 раза в неделю в течение 1 мес.

Ежедневно натощак ребенку дают одно из желчегонных средств (30-40 мл 25% раствора сульфата магния, ¹/₂ стакана славяновской воды, 1 чайная ложка карлсбадской соли на ¹/₂ стакана воды). После этого ребенка укладывают на 1¹/₂-2 ч на правый бок с грелкой на область печени, по истечении указанного времени ребенок должен сделать десять глубоких вдохов.

Для уменьшения спазма желчного пузыря назначают на 2 нед тепловые процедуры, на область печени - озокерит, парафиновые аппликации, диатермию.

Как желчегонное средство применяют настойку кукурузных рылец (по 30 капель 3 раза в день перед едой), хологон внутрь (детям в возрасте 3-4 лет - 0,03-0,05 г, 5-6 лет - 0,1 г, 7-12 лет - 0,15-0,25 г 3 раза в день), холосас (по 1 чайной или десертной ложке 3 раза в день до еды), аллохол (по ¹/₂-1 таблетке 3 раза в день после еды), холензим (по ¹/₂-1 таблетке 3 раза в день после еды), никодин (по ¹/₂-1 таблетке 3 раза в день до еды) и др.

Широко используют настои и отвары из лекарственных трав и плодов (бессмертник, кукурузные рыльца, шиповник, мята, крапива, ноготки, плоды кориандра, березовые почки и др.). При хронических формах применяют минеральные воды (нафтуся, смирновская, славяновская, арзни и др.). Воду принимают в теплом виде, медленными глотками, по 100-150-200 мл в зависимости от возраста, время приема должно строго соблюдаться. Из физиотерапевтических методов назначают парафиновые аппликации, токи УВЧ, диатермию, индуктотермию, электрофорез различных лекарственных средств. Важным методом лечения является лечебная физкультура.

Большое значение имеет санация местных очагов инфекции - лечение хронического тонзиллита (вплоть до тонзиллэктомии), кариозных зубов (вплоть до экстракции), отита, гайморита и др.

При болях в животе показаны белладонна (разовая доза 0,001 г на 1 год жизни), папаверин, промедол.

При длительно протекающих и упорно рецидивирующих формах показано курортное лечение (Железноводск, Трускавец, озеро Шира, Друскининкай и др.) после санации местных инфекционных очагов.

Профилактика. Профилактическое значение имеют следующие мероприятия: 1) правильный режим дня и питания, закаливание организма ребенка, регулярные занятия спортом; 2) предупреждение желудочно-кишечных заболеваний; 3) санация зубов, миндалин и других хронических местных очагов инфекции; 4) борьба с лямблиозом. Лямблии передаются с немытыми овощами и фруктами, некипяченой водой, через загрязненные руки, игрушки. Нельзя допускать в детские коллективы детей, зараженных лямблиями, без предварительного лечения. Для выявления лямблионосительства необходимо широко обследовать детей не только на гельминты, но и на лямблии. Аналогичное обследование следует проводить и у работников детских учреждений и пищеблоков.