Болезни почек и мочевыводящих путей

Диффузный гломерулонефрит

В настоящее время общепризнано, что гломерулонефрит, или нефрит, является инфекционно-аллергическим заболеванием. Чаще всего развитию этого заболевания предшествуют ангина, острые респираторные заболевания, грипп, редко (в отличии от прежних лет) - скарлатина.

В возникновении диффузного гломерулонефрита наиболее важную роль играет стрептококковая, стафилококковая, другая кокковая, а также вирусная инфекция. Способствуют развитию нефрита охлаждение, сырость, которые играют роль разрешающего фактора в сенсибилизированном организме. К предрасполагающим факторам относят экссудативно-катаральный диатез, а также наследственную предрасположенность организма к развитию аллергической реактивности.

Клиника. Заболевание встречается у детей любого возраста, но с наибольшей частотой - в дошкольном и младшем школьном возрасте, у мальчиков чаще, чем у девочек.

Начало диффузного гломерулонефрита может быть острым и постепенным, незаметным. При остром начале нередко отмечаются вялость, головные боли, тошнота, рвота, снижение аппетита, повышение температуры тела. Появляются бледность кожных покровов, пастозность, особенно в области век, отеки с быстрым распространением на туловище и конечности. У многих детей в первые дни резко уменьшается диурез, моча имеет цвет мясных помоев. Больные могут жаловаться на боли в пояснице, животе, при мочеиспускании.

Наиболее частыми проявлениями диффузного гломерулонефрита являются мочевой синдром, изменения со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

Олигурия (уменьшение диуреза), отмечаемая в первые дни болезни, при соблюдении постельного режима и рациональной диеты через 4-5 дней проходит, после чего иногда появляется обильное мочеотделение.

При исследовании мочи обнаруживают гематурию, протеинурию, лейкоцитурию, цилиндурию.

Кровь в моче - наиболее частый и постоянный симптом нефрита. Может быть макрогематурия и микрогематурия, в этих случаях рекомендуется исследовать осадок методом Каковского - Аддиса.

Интенсивность гематурии в процессе болезни может изменяться, у большинства больных с 3-4-й недели заболевания она уменьшается и на 2-м месяце прекращается. Лишь у некоторых больных микрогематурия обнаруживается долго (до 3-6 мес) и после исчезновения всех других симптомов нефрита.

Протеинурия обычно не достигает больших цифр и держится в пределах 1-2 г/л, только иногда увеличиваясь до 3-9 г/л и больше.

В мочевом осадке приблизительно у половины больных гломерулонефритом могут быть обнаружены лейкоциты в небольшом количестве.

Реже других признаков отмечается цилиндурия, при этом гиалиновые, реже зернистые цилиндры выявляются не во всех анализах.

Отеки - один из самых ранних признаков, обычно наблюдаются при остром нефрите. Вначале появляется пастозность лица, больше заметная по утрам, а затем отеки распространяются на туловище и конечности. Большие отеки характерны для нефротической формы заболевания и носят более стойкий характер. При остром нефрите уменьшение отеков происходит постепенно.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наиболее постоянным признаком является артериальная гипертония. У большинства больных артериальное давление бывает умеренно повышено в остром периоде болезни, полная нормализация его чаще происходит в первые 3-4 нед, реже артериальное давление остается повышенным на протяжении 2-3 мес болезни. Стойкая и длительная артериальная гипертония является неблагоприятным прогностическим признаком. Помимо этого, у некоторых детей в остром периоде могут наблюдаться одышка, расширение границ сердца, приглушение тонов, акцент II тона на легочной артерии, увеличение печени.

Из признаков поражения нервной системы при остром гломерулонефрите в редких случаях могут происходить эклампсические приступы. У ребенка появляются головные боли, тошнота, рвота, повышенное артериальное давление, затем происходит потеря сознания, появляются сначала тонические, затем клонические судороги, могут отмечаться прикусывание языка, непроизвольное отделение мочи и кала. Продолжительность судорог от 2-3 мин до 15-30 мин, чаще они бывают однократными, но могут повторяться через неопределенные промежутки времени в течение нескольких дней.

В остром периоде отмечаются анемия, увеличение СОЭ, лейкопения чаще, чем лейкоцитоз.

Проявления диффузного гломерулонефрита у детей могут быть различными. Предложено много классификаций этого заболевания, но наиболее широко распространенной является рабочая классификация, предложенная Г. Н. Сперанским и соавт., включающая клинические формы заболевания, варианты течения, дифференцирования активной и неактивной фазы болезни и различных степеней нарушения функции почек.

По клиническим признакам выделяют три формы диффузного гломерулонефрита: гематурическую, нефротическую и смешанную. Гематурическая форма проявляется умеренной гипертензией, нерезко выраженными отеками и гематурией, которая сохраняется и после исчезновения экстраренальных признаков. Нефротическая форма характеризуется наличием распространенных отеков вплоть до асцита и гидроторакса, протеинурией, цилиндурией, гипо- и диспротеинемией, резко повышенной СОЭ и быстро развивающейся дистрофией ребенка. У некоторых больных с этой формой заболевания может наблюдаться преходящая гипертензия и гематурия.

Для смешанной формы диффузного гломерулонефрита характерно одновременное наличие гипертензии, отечного синдрома, макрогематурии, большой протеинурии, а также устойчивость к различным терапевтическим воздействиям.

При гломерулонефрите возможно несколько вариантов течения заболевания: острое, затяжное, волнообразное, латентное. Острое течение характеризуется бурным началом с выраженными экстраренальными признаками, которые сравнительно быстро исчезают под влиянием лечения, в то время как мочевой синдром подвергается обратному развитию более медленно. У некоторых больных полностью исчезают патологические изменения в мочевом осадке в течение 2 мес от начала заболевания.

При затяжном течении диффузного гломерулонефрита отсутствуют острые признаки в начальном периоде заболевания, неотчетливо выражены экстраренальные симптомы, отмечается вялое, торпидное развитие заболевания с сохранением патологического мочевого синдрома на протяжении многих месяцев от начала заболевания.

Волнообразное течение характеризуется последовательной сменой рецидивов и ремиссий. Во время ремиссии возможно полное исчезновение клинико-лабораторных признаков заболевания. Острое и затяжное вначале течение заболевания в дальнейшем может принять волнообразный характер.

При латентном течении экстраренальные признаки отсутствуют и изменения в мочевом осадке выявляются, как правило, при диспансерном исследовании.

Активная фаза гломерулонефрита характеризуется интенсивностью гипертензионного, отечного и мочевого синдромов, обменными нарушениями и изменениями функционального состояния почек. Эта фаза может протекать различно.

Неактивная фаза расценивается как клинико-лабораторная ремиссия с исчезновением патологических изменений в моче и нормализацией основных биохимических показателей крови (остаточный азот, общий белок и его фракции, холестерин, общие липиды и их фракции и др.).

Для полной характеристики диффузного гломерулонефрита необходимо определение функционального состояния почек.

Об отсутствии почечной недостаточности (ПН₀) свидетельствует отсутствие изменений фильтрационной и концентрационной способности почек. Нарушение суточного ритма фильтрации, его монотонность или извращение характерны для почечной недостаточности I степени (ПН₁). Умеренное повышение остаточного азота и мочевины крови, отчетливое нарушение ритма фильтрации в течение суток выявляют при почечной недостаточности II степени (ПН₂). Для почечной недостаточности III степени (ПН₃) или хронической почечной недостаточности (ХПН) характерны клинические признаки предуремии и уремии: стойкая гипертензия, анемия, азотемия, стойкая гипоизостенурия, нарушения кислотно-щелочного состояния, изменения электролитного баланса.

Большое значение, особенно для диагностики латентных форм воспалительных заболеваний почек, имеет количественное определение форменных элементов и микробов в моче. В этих случаях речь идет о небольшом увеличении числа форменных элементов, не обнаруживаемых обычными методами. Так, например, наличие в моче от 2 до 5 лейкоцитов в поле зрения при обычном исследовании чаще всего не учитывается и мало кого настораживает, в то время как общее количество лейкоцитов, выделенных с мочой, при этом может быть во много раз выше нормы.

У здорового ребенка в моче при обычном исследовании выявляют единичные лейкоциты (до 2-3 в поле зрения), эритроциты (0-1 в поле зрения), клетки эпителия (0-1 в поле зрения); цилиндры в норме обычно не обнаруживают.

Значительное по сравнению с приведенными выше цифрами увеличение количества лейкоцитов характерно для пиелонефрита, количества эритроцитов и цилиндров - для гломерулонефрита, что имеет определенное дифференциально-диагностическое значение.

У здоровых детей в течение суток с мочой выделяется до (1,5-2,5)·10⁶ (1,5-2,5 млн.) лейкоцитов, до 1,0·10⁶ (1 млн.) эритроцитов, до 10·10³ (10 тыс.) цилиндров (гиалиновых) и цилиндроидов.

Для определения скрытой лейкоцитурии и гематурии пользуются методами Каковского-Аддиса и Нечипоренко. По методу Каковского-Аддиса мочу собирают в течение суток и форменные элементы подсчитывают с соответствующим расчетом в осадке из суточного количества.

При пробе Нечипоренко осадок исследуют в 5-10 мл произвольно взятой мочи. Эта проба весьма ценна для педиатрической практики. В норме в 1 мл мочи у детей содержится до 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов.

Обе эти пробы не только имеют дифференциально-диагностическое значение, но и весьма ценны для контроля за ходом лечения уже после нормализации анализов мочи при исследовании обычными методами, поскольку они могут выявить скрытые изменения осадка, свидетельствующие о том, что процесс еще не ликвидирован и требует продолжения лечения.

Из методов функционального исследования почек наибольшее распространение получила проба Зимницкого. По колебанию относительной плотности и количеству выделяемой мочи можно ориентировочно судить о функции почек.

При сборе мочи по методу Зимницкого необходимо обратить внимание на то, чтобы моча была собрана в посуду полностью, а не частично. Это дает возможность судить о суточном диурезе и его распределении в течение суток. При каждом мочеиспускании определяют количество и относительную плотность (удельная масса) мочи. Дневной диурез должен составлять ²/₃ от общего.

Хорошей функцию почки считают тогда, когда колебания относительной плотности более 1,012, т. е. в пределах 1,012-1,025 и более, а не в пределах 1,001-1,012. Относительная плотность в пределах 1,010-1,012 свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек.

В последние годы в пробу Зимницкого внесено дополнение, заключающееся в том, что в каждой дневной порции мочи исследуют осадок, в котором могут быть обнаружены те или иные патологические элементы.

Сбор мочи для исследования у детей старших возрастов не представляет трудности. Получение мочи у детей раннего возраста всегда сопряжено с затруднениями. Мочу не следует собирать в комок ваты, так как при этом в нее попадают различные примеси, а форменные элементы могут отфильтроваться. Перед получением мочи для общего анализа необходимо произвести туалет наружных половых органов. Собирать мочу лучше всего после того, как проснется ребенок, распеленав его. Подставив заранее приготовленный чистый стакан, получают мочу для исследования. Для собирания суточного количества мочи у детей грудного возраста имеются различные приспособления (пластмассовые накладки на половой член, приклеивание пластмассовых мешочков и др.). Легче собирать мочу у новорожденных, так как они почти не двигаются и различные приклеенные приспособления хорошо держатся.

Более достоверное представление о суммарной функции почек можно получить при изучении степени очищения крови от азотистых шлаков (определение остаточного азота, мочевины, креатинина, суммарные пробы на очищение или клиренс-тесты).

Лечение. При диффузном гломерулонефрите терапия включает режим, диету, применение антимикробных, иммунодепрессивных и симптоматических средств.

Больные при остром течении гломерулонефрита или при его обострении подлежат стационарному лечению. Постельный режим соблюдают не менее 3-4 нед от начала острых клинических проявлений (гипертония, отеки, макрогематурия), при исчезновении экстраренальных признаков назначают полупостельный, а в дальнейшем свободный больничный режим. После перенесенного острого нефрита больные длительно (до 1 года и более) должны избегать переутомления, длительного пребывания в вертикальном положении, переохлаждения, особенно в условиях повышенной влажности.

Питание этих больных имеет очень большое значение. При остром течении или в период обострения при волноообразном течении назначают сахарно-фруктовые разгрузочные дни. Обычно ¹/₃ сахара дают в чистом виде (10-12 г/кг), ¹/₃ заменяют яблоками (300 г их эквивалентны 40 г сахара) и ¹/₃ - сухофруктами и вареньем. В разгрузочный день разрешается выпить 1-2 стакана чая. При наличии гипертензионного и отечного синдрома, почечной недостаточности разгрузочный день повторяют через 5-7 дней и тогда можно разрешить печеный картофель, чернослив, изюм.

После проведения разгрузочного дня назначают диету без соли и с ограничением животного белка. В набор продуктов входят овощи, картофель, фрукты, растительное масло, крупы, мука, сахар, конфеты (нешоколадные), молоко в ограниченном количестве, яйца, сметана, соки и некоторые кондитерские изделия (варенье, мармелад, зефир), пшеничный бессолевой хлеб. Белок ограничивают за счет исключения из меню мяса, рыбы, творога. По мере исчезновения отеков, гипертензии, проявлений почечной недостаточности режим питания расширяют за счет таких продуктов, как кефир, творог, отварное мясо. Через 1 мес от начала заболевания при остром течении гломерулонефрита прибавляют в пищу поваренную соль. В конце 2-го месяца заболевания при стойком отсутствии экстраренальных проявлений разрешают все продукты питания, за исключением экстрактивных веществ, бульона, жареного, мяса. Количество поваренной соли, добавляемой в пищу, равно 2-4 г. Такой стол рекомендуется в дальнейшем детям и в домашних условиях.

Необходимо назначать витамины с первых дней пребывания в стационаре: аскорбиновую кислоту - по 200-500 мг/сут, тиамин и рибофлавин - по 15-30 мг, рутин - по 50-60 мг. При необходимости следует применять витамины А, В₆, К, B₁₂, D.

Препараты кальция назначают в остром периоде на 1-2 мес, в дальнейшем их применяют профилактическими месячными циклами. Хлорид калия (2-5 г/сут) получают все дети во время массивной стероидной терапии.

При нефротической и смешанных формах нефрита, а также многим больным с гематурическим вариантом заболевания в случаях нарушения функционального состояния печени необходимы метионин, липокаин, витамин B₁₅.

В период выраженных отеков вводят капельно внутривенно сухую плазму и 25-40% растворы глюкозы. В случае анемизации больные должны получать препараты железа.

Всем больным в активной фазе заболевания и при обострении необходимо назначать антибиотики. Продолжительность и интенсивность антибиотикотерапии зависит от формы гломерулонефрита, стадии заболевания, степени почечной недостаточности, выраженности очаговой инфекции. Антибиотики необходимо применять при лечении кортикостероидами, цитостатиками, антиметаболитами. При остром течении гематурической формы гломерулонефрита антибиотики следует назначать в возрастной дозе со сменой препарата каждые 10-12 дней в среднем до 1¹/₂ мес. Целесообразно применение пенициллина пролонгированного действия (бициллин-5). Необходимость постоянного применения антибиотиков во время проведения стероидной терапии отпадает, когда производят радикальную санацию очагов инфекции и когда дозы применяемого преднизона менее 15 мг/сут.

В стационаре на 3-4-й неделе заболевания при остром гломерулонефрите и его обострении при отсутствии экстраренальных симптомов молено производить консервативное и радикальное лечение зубов.

Тонзиллэктомию рекомендуется производить под защитой антибиотиков и антигистаминных препаратов в период стихания болезни.

В качестве гипотензивных средств у детей применяют резерпин (0,1-0,25 мг/сут), дибазол (0,001 г на 1 год жизни в сутки), метилдофа (по 0,15-0,2-0,25 г в день).

Диуретические препараты, применяемые при развитии отечного синдрома, разнообразны, наиболее широко используемые из них приведены в табл. 17.

Таблица 17. Дозы и продолжительность действия наиболее широко применяемых диуретических препаратов

Важнейшим видом терапии диффузного гломерулонефрита является иммунодепрессантная, при которой используют: 1) глюкокортикоиды; 2) производные 4-аминохолинового ряда; 3) средства антимитотического и антиметаболического действия.

Применение глюкокортикоидов (преднизолон из расчета 2-1,5 мг/кг в сутки) показано детям с нефротической формой нефрита, без признаков почечной недостаточности. Максимальную дозу препарата применяют 3-4 нед, затем в течение 1-1¹/₂ мес проводят поддерживающую терапию в виде 3-дневных циклов с 4-дневным интервалом (доза не более 20 мг в утренние часы). На протяжении 1¹/₂-2 лет при лечении циклами доза преднизолона должна уменьшаться каждые 3-4 мес на 2,5-5 мг. Поддерживающая терапия может быть отменена при стойкой клинико-лабораторной ремиссии приблизительно через 2 года лечения.

Назначение аминохинолиновых препаратов (хингамин в дозе 5-10 мг/кг в сутки) на срок не менее 6 мес показано детям с гематурической формой, неполным нефротическим синдромом и смешанной формой нефрита.

Хлорбутин в дозе 0,2 мг/кг в течение 6 нед целесообразно применять для лечения детей с клинически выявляемой гормонорезистентностью при нефротической форме нефрита, а также при частом рецидивировании заболевания, несмотря на эффект при лечении преднизолоном.

Дети с диффузным гломерулонефритом должны находиться под диспансерным наблюдением. Выписанных из стационара с полной клинико-лабораторной ремиссией обследуют 1 раз в 3 мес на протяжении года, в дальнейшем при отсутствии рецидива - 1 раз в 6 мес. Анализы мочи делают 1 раз в месяц, крови - 1 раз в 3 мес.

Дети с клинико-биохимической ремиссией и остаточным мочевым синдромом подлежат осмотру 1 раз в месяц, анализ мочи производят 1 раз в 2 нед, анализ крови - 1 раз в 2 мес.

При неполной клинической ремиссии дети нуждаются в ежемесячном осмотре, а при назначении глюкокортикоидов - в еженедельном. Анализ мочи делают 1 раз в 2 нед, крови - 1 раз в 2 мес.

После выписки из стационара лечение зависит от активности патологического процесса в почках.

Дети могут быть направлены в специализированные санатории (Байрам-Али, Южный берег Крыма, Подмосковье) в стадии клинической ремиссии и при наличии остаточного мочевого синдрома.

Профилактические прививки проводят через год после наступления полной клинико-лабораторной ремиссии.

Дети, перенесшие гематурическую форму гломерулонефрита, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 2 лет после наступления полной клинико-лабораторной ремиссии.

Дети с нефротической и смешанной формой заболевания постоянно находятся под диспансерным наблюдением, по достижении 15 лет их переводят под наблюдение терапевта.