Дизентерия (Dysenteria)

Среди острых желудочно-кишечных заболеваний ведущее место занимают кишечные инфекции. За последние годы в структуре кишечных инфекций возросло значение сальмонеллеза, стафилококковой инфекции (особенно у детей грудного возраста), энтеровирусных заболеваний и аденовирусных заболеваний и др. Однако по-прежнему главное место принадлежит дезентерии, удельный вес которой составляет 70% и более.

В современных условиях основным возбудителем дизентерии являются шигеллы Зонне, обусловливающие 80-85% всех случаев бактериологически подтвержденной дизентерии, и лишь в небольшом проценте случаев регистрируются бактерии Флекснера, включающие подвиды Ньюкестла и Бойда - Новгородской. Дизентерия Зонне приобрела некоторые эпидемиологические особенности: увеличилась активность пищевого пути передачи, дающего вспышки, связанные чаще всего с инфицированием молока и молочных продуктов; остается высокой заболеваемость детей в дошкольных учреждениях; произошло перемещение пика заболеваемости на осенний период; изменилась возрастная структура болеющих детей (редко болеют дети грудного возраста, чаще дошкольного и младшего школьного возраста); отсутствует напряженный иммунитет. Важную роль в эпидемиологии дизентерии приобретают возбудители с лекарственной устойчивостью и повышенной выживаемостью в окружающей среде.

Для современной дизентерии характерны преобладание легких форм болезни, резкое уменьшение летальности, наклонность к удлинению сроков очищения от возбудителя, повторное бактериовыделение. Эти сдвиги обусловлены не только воздействием шигеллы Зонне, но и в значительной степени состоянием реактивности организма.

Источниками инфекции при дизентерии являются больные и носители. Больной человек выделяет возбудителя в громадных количествах с фекальными массами.

Источником заражения могут быть так называемые здоровые носители, т. е. лица, выделяющие дизентерийные палочки, но не имеющие клинических проявлений болезни.

Возбудитель различными путями попадает в рот восприимчивого ребенка - через загрязненные руки, посуду, игрушки, белье.

В последнее время возросло значение водного фактора в распространении дизентерии. Наблюдается также заражение через пищу (молоко, молочные продукты и др.). В загрязнении пищи или посуды немалую роль играют мухи как механические переносчики инфекции.

Клиника. Инкубационный период при дизентерии колеблется от 1 до 7 дней (чаще 2-3 дня); при пищевом пути заражения он резко укорачивается.

Основными симптомами дизентерии является общая интоксикация (повышение температуры, рвота, беспокойство, возбуждение или вялость, сонливость, понижение аппетита) и нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (боли в животе, учащенный жидкий стул со слизью, прожилками крови, редко с гноем, тенезмы, зияние ануса, вздутие живота у детей раннего возраста). В тяжелых случаях развивается синдром нейротоксикоза и кишечного токсикоза с обезвоживанием. Клинически он проявляется угнетением, адинамией или возбуждением, помрачением сознания, резким уменьшением массы тела, снижением тургора и эластичности тканей, сухостью слизистых оболочек, судорогами, рвотой (частой, неукротимой), падением сердечно-сосудистой деятельности, похолоданием конечностей, дыхание становится учащенным, глубоким или поверхностным.

Дифференциально-диагностические признаки нейротоксикоза и токсикоза с эксикозом (обезвоживанием) приведены в табл. 23.

Таблица 23. Дифференциально-диагностические признаки токсикозов

По степени выраженности симптомы общей интоксикации и местного поражения кишечника варьируют от легких до очень тяжелых.

В связи с многообразием клинических проявлений дизентерии целесообразно в практической работе пользоваться классификацией клинических форм дизентерии по Колтыпину (с небольшими изменениями), в основу которой положено деление дизентерии по типу (типичная, атипичная), тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая) и течению (абортивная - 2-3 дня, острая, затяжная, хроническая).

У большинства детей дизентерия протекает типично и распознавание такой формы дизентерии обычно не представляет затруднений.

Большие трудности представляет диагностика атипичных форм дизентерии, при которых ведущие симптомы болезни сглажены, колитический синдром слабо выражен или отсутствует (могут отсутствовать кровь, слизь в кале, тенезмы). В этих случаях заболевание протекает по типу диспепсии, гастроэнтерита. Своеобразна клиника дизентерии при пищевом пути заражения, когда болезнь начинается бурно после очень короткого инкубационного периода. У больных наблюдается повторная, многократная рвота и тяжелая общая интоксикация. Расстройство стула может запаздывать и носить энтеритический характер. Такая клиника дизентерии нередко наблюдается в летнее время в детских учреждениях, заболевание может давать вспышки.

Наиболее частым является острое течение дизентерии, когда через 2-3 нед клинические проявления болезни исчезают; при тяжелых формах болезни клиническое выздоровление наступает позже (до 1¹/₂ мес).

Примерно у 3-5% больных дизентерия принимает затяжное (до 3 мес) и даже хроническое течение. Такой характер течения чаще наблюдается у детей раннего возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями (гипотрофия, рахит, экссудативный диатез, гельминтозы, анемия и др.). Очень часто такое течение дизентерии наблюдается при запоздалой диагностике и несвоевременном лечении, а также острой респираторной вирусной инфекции.

Клинически затяжная и хроническая формы дизентерии характеризуются непрерывным или рецидивирующим течением. Для непрерывной хронической дизентерии характерно вялое течение (свыше 3 мес) с периодами ухудшений. Явления тяжелой интоксикации отсутствуют. Температура нормальная, отмечаются вялость, слабость, снижение аппетита, иногда боли в животе. Стул жидкий или полужидкий, иногда со слизью, гноем и, гораздо реже, с прожилками крови.

При рецидивирующем течении хронической дизентерии периодически возникают обострения заболевания, которые по клиническим проявлениям сходны с острой формой болезни. В межрецидивных периодах все явления исчезают или наблюдаются неустойчивость стула, анемия, вялость, пониженный аппетит, отсутствие нарастания массы тела.

Иногда затяжная и хроническая формы дизентерии протекают под видом упорного бактериовыделения при удовлетворительном общем состоянии ребенка и оформленном стуле.

При дизентерии возможны осложнения. Такие осложнения, как энцефалиты, выпадение прямой кишки, в настоящее время встречаются редко, преимущественно при тяжелых формах болезни.

Чаще, особенно у детей раннего возраста, наблюдаются пневмонии, стоматиты, отиты, гингивиты и др. Осложнения отягощают течение основного процесса, обусловливая возникновение обострений и рецидивов.

В диагностике дизентерии большое значение имеют вспомогательные лабораторные методы, которые постоянно совершенствуются и расширяются. Ведущее место среди них занимает бактериологический метод исследования испражнений как наиболее доступный и достаточно достоверный. Высеваемость возбудителя при дизентерии у детей колеблется в широких пределах - от 30 до 70% и больше. При заборе испражнений для исследования необходимо выполнение ряда правил: 1) посевы производить в первые дни заболевания до начала этиотропного лечения; 2) брать кал для посева сразу же после дефекации, выбирая для этого участки, содержащие слизь, гной; 3) посевы кала лучше всего производить у постели больного.

Применяются и другие лабораторно-инструментальные методы исследования (копроскопия, кожно-аллергическая проба с дизентерином Цуверкалова, ректороманоскопия, реакция непрямой гемагглютинации и др.).

Следует еще раз подчеркнуть, что распознавание дизентерии у ребенка основывается на выявлении кишечных расстройств. Вследствие этого очень важна роль медицинской сестры, которая должна следить за частотой стула, его характером и точно регистрировать результаты наблюдений. Необходимо также учитывать данные эпидемиологического анамнеза и подкреплять их результатами лабораторных и инструментальных методов исследования.

Выписку больных из стационара производят следующим образом. Детей, не посещающих дошкольные детские учреждения, а также детей школьного возраста, переболевших дизентерией, выписывают из инфекционного отделения после клинического выздоровления, нормализации стула и двух бактериологических исследований кала с отрицательным результатом, проведенных не ранее чем через 2 дня после окончания лечения. Детей из детских домов и школ-интернатов выписывают после клинического выздоровления и трех бактериологических исследований с отрицательным результатом. Детей младших возрастов, реконвалесцентов, посещающих дошкольные детские учреждения, переводят в отделение выздоравливающих (или при его отсутствии выписываются домой) после нормализации стула в течение 7-10 дней и трех отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенного не ранее чем через 2 дня после прекращения лечения при удовлетворительном общем состоянии.

Детей дошкольного возраста, больных хронической дизентерией, после стихания обострения болезни и исчезновения токсикоза, при нормальном стуле в течение 2 нед и при наличии пяти отрицательных посевов кала переводят в специальные санатории или выписывают домой, если такие санатории отсутствуют.