Понятие о мигрени (начало)

Мигрень - это заболевание, которое известно человеку с древних времен. Отдельные упоминания о периодических головных болях, весьма напоминающих по своему описанию мигрень, имеются в письменах времен шумерской цивилизации (3000 лет до нашей эры), в трудах Гиппократа, известного врача древности Цельса (I век до нашей эры) и других.

Наиболее, полно и всесторонне описал мигрень греческий врач, живущий в Малой Азии, Аретей Каппадокийский (I век нашей эры). В своей книге "Об острых и хронических заболеваниях" он дал этой болезни название "гетерокрания" ("иная голова"), которое другой известный врач древности Гален (II век нашей эры) заменил термином "гемикрания". Этим названием Гален подчеркнул одну из самых характерных клинических черт мигрени - локализацию болевых ощущений в половине головы (слово "геми" по-латыни означает половину, а "краниум" - череп).

Древняя медицина узнала и рассказала человечеству о мигрени многое.

Греческие врачи среди причин, вызывающих мигрень, упоминали употребление вина, сильные внешние раздражители - яркий свет, резкий запах, шум, различные пищевые продукты и т. д. Постепенно начала вырисовываться связь болезни и нарушений отправлений внутренних органов, в первую очередь желудочно-кишечного тракта, половых желез и др.

Уже в IV веке нашей эры врачи начали отличать головную боль при мигрени от головных болей другого происхождения, то есть стали подчеркивать специфический характер мигренозной боли, выделять мигрень как самостоятельную болезнь.

Пожалуй, с этого времени и началась дискуссия, которая и до сего дня окончательно не завершена. И сегодня, спустя 16 столетий, ряд исследователей утверждает, что мигрень - это не самостоятельная болезнь.

Сторонники такого взгляда рассматривают мигрень только как симптом (признак), который может быть обусловлен различными болезнями.

Действительно, причин, вызывающих мигрень, много (мы поговорим о них ниже подробнее). Но когда формирование ответной реакции организма на различные болезнетворные причинные факторы строится по одной и той же схеме, включает в себя прежде всего изменения сосудистого обеспечения мозга и его оболочек, проявляется одинаковыми клиническими признаками, то это позволяет утверждать нозологическую самостоятельность мигрени, то есть рассматривать ее как специфическое, отличное от других, заболевание.

В средние века мало что внесли в разработку научных представлений о мигрени, однако уже в XVII веке швейцарские врачи высказали предположение о связи мигрени с расширением мозговых сосудов. Тогда были описаны различные клинические формы мигрени, при которых головные боли сочетались со зрительными нарушениями ("глазная мигрень"), преходящими нарушениями движений в противоположной головной боли половине тела (так называемая "гемиплегическая мигрень") и т. д.

Впервые связь приступов мигрени с менструальным циклом у женщин описал голландский врач Ван-дер-Линден. Отсюда сформировалось понятие о "менструальной мигрени".

В начале XVIII столетия в качестве причины, вызывающей мигрень, было названо одно из самых любимых лакомств - шоколад.

В 1873 году выходит книга Эдварда Ливинга "О мигренозных головных болях и других сходных заболеваниях", которая до сих пор считается одним из самых обстоятельных трудов, посвященных клиническим отличиям мигрени от головных болей другого происхождения.

С учением о мигрени связаны имена виднейших невропатологов прошлого и начала нынешнего столетия, в том числе и отечественных - С. Н. Давиденкова, Г. И. Маркелова, И. И. Русецкого и др. В их трудах описаны многочисленные и разнообразные клинические проявления заболевания.

Нынешний век, особенно с его середины,- это этап изучения механизмов возникновения мигрени патофизиологами, биохимиками, иммунологами, генетиками, этап поиска методов профилактики и лечения болезни.

Проблема мигрени до сих пор с повестки дня не снята. Ею продолжают все больше интересоваться ученые во многих странах мира. Во многом это связано с распространением и частотой заболевания. Специалисты утверждают, что мигренью болеет от 3 до 10 % всех людей на Земле. У женщин она встречается чаще, чем у мужчин.

Врачи-невропатологи обращают внимание на то, что из тех, кто страдает мигренью, за врачебной помощью обращается только незначительная часть (примерно 25 %). Остальные предпочитают оставаться "один на один" с болезнью, опытным путем "выходят" на профилактику ее приступов, сами занимаются подбором оптимально действующих фармакологических препаратов и других методов лечебного воздействия. Вот это обстоятельство и создает иллюзию относительной редкости заболевания.

Примерно каждый второй страдающий мигренью заявляет врачу, что заболел в период полового созревания. Вообще же начало мигрени, как правило, относят к возрасту до 30 лет; в более поздние годы ее дебюты регистрируются значительно реже.

Уже давно было отмечено, что Заметную роль в происхождении заболевания играет наследственность. Интересные данные привел польский исследователь Е. Флатау: он показал, что у мужчин, болеющих мигренью, матери болели этим заболеванием примерно в четыре раза чаще, чем отцы.

Превалирование наследования мигрени по материнской линии отмечали и другие исследователи. Сегодня некоторые ученые считают, что если один из родителей страдает мигренью, то риск заболевания у ребенка составляет 44 %, а если оба родителя больны, то мигрень грозит их потомству в 70 % случаев!

Большинство ученых, характеризуя заболевание, подчеркивают преходящий, полностью обратимый характер мигренозных приступов. Последние, как правило, не оставляют после себя видимых осложнений, непосредственно не угрожают жизни человека. Вне приступов больной ощущает себя совершенно здоровым.

Многие из выдающихся общественных деятелей, ученых, художников, артистов страдали мигренью. Среди них император Древнего Рима Кай Юлий Цезарь, писатели и поэты Эдгар По, Генрих Гейне, Мопассан, композиторы Вагнер, Шопен, Чайковский, ученые Линней, Дарвин, Фрейд и многие, многие другие. Жизнь этих людей - наглядное свидетельство творческих и трудовых возможностей больных мигренью.

Между тем все, кто болеет мигренью, и те, кому доводилось наблюдать больного во время приступа, не могут не признать, что эта вроде бы безобидная болезнь приносит людям много страданий. Если мигренозные приступы часты, то жизнь утрачивает свое повседневное благополучие, а порой становится невыносимой. При этом у больного резко понижается социальная и трудовая активность, затрудняется общение с окружающими на производстве, в семье, школе и т. д.

Крупнейший советский невропатолог С. Н. Давиденков рассчитал, что если больной страдает мигренозным приступом только два раза в месяц, то в наиболее творческом, активном возрасте - между 15 и 45 годами - он теряет из своей жизни целых два года! Но ведь у значительного числа людей приступы мигрени бывают чаще чем два раза в месяц! Нетрудно себе представить, в какую цепь мучительных ощущений превращается их жизнь.

Поэтому не удивительно, что изучению причин возникновения мигрени, поиску наиболее эффективных методов ее лечения и профилактики современная неврологическая наука уделяет большое внимание. Некоторые ученые говорят о появлении специальной ветви неврологической науки - мигренологии.

В СССР Институт неврологии АМН СССР активно занимается проблемой сосудистых заболеваний мозга, объединяя усилия многих научных коллективов нашей страны. Советские ученые добились впечатляющих успехов в вопросах расшифровки механизмов возникновения мигрени, ее профилактики и лечения.

Как же определить понятие "мигрень"?

Сначала приведем несколько характерных признаков заболевания, которые исстари были известны врачам и не потеряли своего значения и сегодня.

Мигрень - это прежде всего головная боль. Чаще всего она распространяется на половину головы (глазнично-лобная область), хотя иногда охватывает и обе половины. Порой приступ начинается с одной половины головы, а затем распространяется на другую.

Для головной боли при мигрени характерна приступообразность, периодичность. Приступ может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Светлые промежутки между приступами подчас составляют дни, порой недели и месяцы, а иногда и годы.

Интенсивность головной боли также бывает разной - от неприятной ломоты в висках до боли; столь интенсивной по своим ощущениям, что больной мечется, не находит себе места, стонет. Головная боль может быть единственным признаком мигрени. Но это бывает редко.

Чаще всего обычный мигренозный приступ - простая мигрень - состоит из двух фаз. Первая - фаза так называемых продромальных явлений, когда понижается работоспособность, ухудшается настроение, появляется безразличие ко всему окружающему. Нередко отмечается сонливость, зевота, тошнота. Продолжается фаза, как правило, несколько часов. Вторая фаза - возникновение головной боли. Головная боль при мигрени чаще всего сопровождается снижением аппетита, тошнотой, рвотой.

В зависимости от фазы приступа меняется окраска лица - вначале оно бледнеет (что соответствует спазму сосудов, уменьшению притока крови к кожным покровам лица), затем багровеет (происходит расширение сосудов кожи и их избыточное кровенаполнение).

Как правило, мигренозный приступ сопровождается снижением порога возбудимости органов чувств человека, особенно слуха и зрения. Так, незначительный стук, речь обычной громкости, привычный свет электрической лампочки становятся совершенно непереносимыми. Иногда резко обостряется чувство восприятия запаха.

Любое прикосновение к телу может стать нестерпимым. Каждый удар пульса, который ощущается в голове, по выражению некоторых больных, "бьет молотом". У некоторых больных на высоте приступа начинается озноб, повышается температура тела.

Вот почему во время приступа больной старается уйти от всех, лечь в постель, туго перевязать голову, затемнить помещение, закрыть уши подушкой, выпить теплый чай и укутаться одеялом.

У некоторых больных мигренозный приступ сопровождается частым и обильным мочеиспусканием - выделяется до пяти-шести литров бесцветной мочи - так называемая полиурия ("поли" по-латыни - много, а "урия" происходит от латинского слова "урина" - моча). А может быть олигоурия ("олиго" - мало), когда выделение мочи резко ограничивается, она приобретает насыщенный желто-красный цвет.

Характерным для приступа мигрени является его стереотипность или, как говорят, "модельность" для каждого больного. Он, как правило, повторяется в однотипном для одного и того же больного клиническом варианте.

Наряду с вышеописанными двухфазными приступами простой мигрени различают трехфазные и даже четырехфазные приступы так называемой ассоциированной мигрени. В таком случае фаза предвестников и фаза головной боли ассоциируется (сочетается) с фазой местных мозговых симптомов, которая, как правило, вклинивается между ними.

Следовательно, приступ ассоциированной мигрени может формироваться из трех фаз: фазы предвестников, фазы локальных (местных) изменений в мозге и фазы головной боли. Некоторые ученые выделяют из третьей фазы подфазу "затухания боли", другие из ассоциированной мигрени - так называемую глазную, офтальмическую.

Основанием для этого выделения является то обстоятельство, что при ассоциированной мигрени нарушается кровообращение непосредственно в той части мозга, которая управляет пострадавшей во время приступа функцией (в том числе зрительной), в то время как при глазной мигрени кровообращение нарушается еще и на периферии - в сетчатке глаза.

Чаще всего приступы мигрени начинаются в утренние часы, реже днем, еще реже к вечеру.

Рассмотрим клинические проявления приступов ассоциированной мигрени подробнее.

При офтальмической (глазной) мигрени в фазе местных симптомов появляются так называемые скотомы - выпадения участков полей зрения. Больной перестает видеть часть обычного для него окружающего мира, появляется как бы пустота, "черная дыра", иногда облачко, мешающее видеть предметы. У некоторых больных выпадает половина поля зрения; в этих случаях они видят предмет как бы рассеченным либо по вертикали, либо по горизонтали, то левую часть предмета, то правую.

Если больной читает что-либо, смотрит на какую-то картину, то часть фразы или слова, участок картины становятся невидимыми, иногда как бы стертыми (рис. 1).

Значительно чаще мигрени сопутствует так называемая мерцательная скотома (рис. 2). Она видится больным как ломаная линия (иногда эта линия причудливо напоминает зубцы крепостной стены), подвижная, мерцающая, вибрирующая и т. п. Как правило, мерцающая скотома начинается в строго определенном месте, характерном для каждого больного. Там появляется точка, которая все время пульсирует, то расширяясь, то сужаясь. Из нее-формируется ломаная мерцающая линия. Иногда скотомы описываются больными в виде неправильной формы пятен, которые "летают перед глазами".

Рис. 1. Слева зрительное восприятие пейзажа в норме, справа — выпадение половины полей зрения во время мигренозного приступа

Встречаются при мигрени и другие формы зрительных нарушений. Так, у детей часто во время мигренозного приступа возникает зрительная иллюзия, при которой все люди, вещи, предметы кажутся удлиненными. Этот клинический признак называют "синдромом Алисы", поскольку подобного рода явление описано в популярной детской книге. Кэрролла "Алиса в стране чудес". Бывают и другие зрительные иллюзии (уменьшение предметов, изменение их цвета и т. д.).

Следует подчеркнуть, что все упомянутые выше зрительные нарушения, во-первых, касаются обоих глаз, во-вторых, носят временный, преходящий характер. Они продолжаются, как правило, не более 20-30 минут.

Рис. 2. Слева — зрительное восприятие в норме, справа — мерцательная скотома во время мигренозного приступа

Наряду с глазной мигренью встречаются и различные другие варианты ассоциированной мигрени. При всех этих формах наряду с головными болями выявляются временные нарушения мозговой деятельности, связанные с местными (или, как говорят невропатологи, очаговыми) изменениями в различных структурах мозга, возникающими в период мигренозного приступа.

Так, в прошлом веке известный французский невропатолог Ж. Шарко описал случаи мигрени, сопровождающиеся развитием временного паралича руки и ноги на стороне тела, противоположной головной боли - так называемая гемиплегическая форма ("геми" - половина, "плегия" - паралич).

Иногда на стороне тела, противоположной головной боли, развиваются не параличи, а различного рода ненормальные ощущения в виде полного выключения чувствительности к боли, чувства ползанья мурашек и т. п.

В таком случае онемение или другое необычное ощущение у больного возникает сначала в углу рта и руке либо в половине языка и в пальцах руки и быстро распространяется на всю половину тела. Держатся эти ощущения недолго - до 15-20 минут и проходят бесследно. Указанная форма называется мигренью с парестезиями (парестезии - неправильные ощущения).

К ассоциированным мигреням относят также случаи, когда во время приступа появляются преходящие нарушения речи - больные не в состоянии выговорить различные слова, назвать некоторые предметы или понять смысл обращенных к ним слов. Такое состояние может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Как правило, оно предшествует головной боли и затем полностью исчезает.

Выделяют также следующие формы мигрени:

офтальмоплегическая (сопровождается опущением века на стороне головной боли и резким ограничением движения соответствующего глазного яблока, вплоть до полной неподвижности);

вестибулярная (приступу предшествует головокружение, иногда с преходящими нарушениями слуха);

мозжечковая (до приступа боли нарушается походка, теряется равновесие, больной не может целенаправленно достичь какого-либо предмета - его рука как бы "промахивается" при этом и т. д.);

мигрень с гиперкинезами (приступу головной боли сопутствуют непроизвольные движения - в виде подергиваний различных групп мышц рук, ног, лицевой мускулатуры);

мигрень с преходящим параличом лицевого нерва (на стороне поражения невозможно закрыть глаз, надуть щеку, наморщить лоб и т. п.);

лицевая мигрень (описана советским исследователем Л. Г. Ерохиной - боль охватывает нижнюю часть лица, подбородок, половину носа, нёбо, ухо и шею);

психическая мигрень (приступ головной боли сопровождается преходящими психическими нарушениями в виде нарушения сознания, возбуждения, чувства страха, галлюцинаций).

Указанные клинические формы мигрени встречаются редко. Как правило, им предшествуют приступы либо простой, либо офтальмической мигрени. Больной, у которого обнаружена одна из этих форм, нуждается в самом тщательном обследовании, так как их появление свидетельствует о вовлечении в болезненный процесс различных структур мозга (мозжечка, вестибулярного аппарата, зоны, управляющей движением или чувствительностью, и др.), которые могут поражаться в связи с другим заболеванием и только маскироваться мигренозными приступами.

Иногда приступам мигрени предшествуют либо сочетаются с ними приступы боли в животе, которые сопровождаются выраженными общими вегетативно-сосудистыми реакциями - побледнением, изменениями ритма пульса, похолоданием рук, ног, тошнотой, рвотой.

Приступ продолжается несколько часов (иногда день) и заканчивается энергичным сокращением гладких мышц кишечника. Такое сочетание приступа болей в голове и в животе носит название "брюшной мигрени". Ее связывают с вовлечением в процесс особого нервного образования - солнечного сплетения.

С мигренозным приступом могут сочетаться и боли в области сердца, учащение сердцебиения, чувства страха - в этих случаях говорят о сердечной (либо коронарной) мигрени.

И наконец, бывает "мигрень без головных болей". Когда используют столь парадоксальный и кажущийся противоречивым термин, имеют в виду мигрень, при которой разворачиваются только две из трех, либо четырех фаз приступа - фазы предвестников и локальных (местных) изменений^ Чаще всего они проявляются зрительными нарушениями, хотя в принципе эта "обезглавленная мигрень" встречается относительно редко.

Завершая краткую характеристику описания мигренозного приступа, хотелось бы подчеркнуть, что многие детали стали известны науке благодаря самонаблюдениям врачей. Многие из них дали весьма детальное описание приступов потому, что сами их испытывали.

Например, врач Шарль Ленуа (XVI век), страдавший мигренью с юных лет, первый обратил внимание на связь возникновения приступа с переменой погоды. Врач Шарль Писсо (XVII век) отметил, что после мигренозного приступа его всегда клонило ко сну.

Известный советский невропатолог А. М. Гринштейн на основе самонаблюдения достаточно полно описал предвестники мигрени двоякого рода - зрительные и в области общей чувствительности. Первые проявлялись в том, что все предметы, которые А. М. Гринштейн обычно видел совершенно ясно, во время приступа приобретали абсолютно измененный вид, после чего наступали явления мерцательной скотомы.

Предвестники в сфере общих нарушений чувствительности проявлялись необычными ощущениями в пальцах одной руки - будто бы пальцы резко увеличивались - это ощущение распространялось затем на всю руку, верхнюю часть туловища и половину лица и языка.

Чувство прикосновения к коже в упомянутой выше зоне измененной чувствительности было полностью утрачено, а боль, тепло либо холод едва воспринимались, причем строго указать место нанесения боли было невозможно, она ощущалась диффузно. Самонаблюдения А. М. Гринштейна помогли существенно дополнить имевшиеся представления о предвестниках мигрени.

Художественное описание приступа мигрени оставил нам писатель и врач М. Булгаков в романе "Мастер и Маргарита^. Среди героев этого романа типичной мигренью страдал наместник Рима в Древней Иудее - Понтий Пилат. Мы приведем несколько отрывков из этого произведения, ибо они, как нам кажется, хорошо характеризуют состояние человека в мигренозном приступе.

"Более всего на свете прокуратор ненавидел запах розового масла. И все теперь предвещало нехороший день, так как запах этот начал преследовать прокуратора с рассвета.

Прокуратору казалось, что розовый запах источают кипарисы и пальмы в саду, что к запаху кожи и конвоя примешивается проклятая розовая струя. От флигелей в тылу дворца, где расположилась первая когорта Двенадцатого Молниеносного легиона, заносило дымком в колоннаду через верхнюю площадку сада, и к горьковатому дыму, свидетельствовавшему о том, что кашевары в кентуриях начали готовить обед, примешивался все тот же жирный розовый дух... "Да, нет сомнений! Это она, опять она непобедимая, ужасная болезнь гемикрания, при которой болит полголовы. От нее нет средств, нет никакого спасения. Попробую не двигать головой".

На мозаичном полу у фонтана уже было приготовлено кресло, и прокуратор, не глядя ни на кого, сел в него... Прокуратор... сидел как каменный, и только губы его шевелились чуть-чуть при произнесении слов. Прокуратор был как каменный, потому/Что боялся качнуть пылающей адской болью головой.

...Полное молчание настало в колоннаде, и слышно было, как ворковали голуби на площадке сада у балкона, да еще вода пела замысловатую песню в фонтане. Прокуратору захотелось подняться, подставить висок под струю и так замереть. Но он знал, что и это ему не поможет".

В это время к прокуратору привели задержанного для допроса, и... "вспухшее веко приподнялось, поддернутый дымкой страдания глаз уставился на арестованного...".

У страдающего Понтия Пилата появилось желание "...изгнать конвой, уйти из колоннады внутрь дворца, велеть затемнить комнату, повалиться на ложе, потребовать холодной воды, жалобным голосом позвать собаку Банга, пожаловаться ей на гемикранию".

Наблюдательный врач М. Булгаков, описывая мигрень у своего литературного героя, привлек внимание читателя к некоторым достаточно типичным чертам мигренозного приступа.

Так, в качестве предвестника мигрени он указал на постоянно преследующий больного навязчивый запах розового масла. Им описан характерный для мигренозных больных жгучий оттенок болевого ощущения в голове.

Подчеркнуто стремление больного мигренью во время приступа искать покой и уединение; обращено внимание, что влажный холод, приложенный к месту боли в голове, умеряет интенсивность болевого ощущения, становящегося иногда совершенно нестерпимым.

Описаны изменения и искажения зрительного и слухового восприятия, измененное сознание человека на высоте мигренозного приступа, которые фактически выключают его из реальной обстановки.

Сказано, что приступ мигрени может сопровождаться появлением "нестерпимой тоски" - ничем не объясненного пониженного настроения.

Врачам хорошо известно, что хроническая болезнь (а именно таковой и являются частые мигренозные приступы) накладывает свой отпечаток и на личность больного человека, во многом определяя его поступки и поведение.

Сейчас мы на время отвлечемся от основной нити рассказа, обратившись к анатомии и физиологии мозга, без чего, на наш взгляд, трудно продолжать дальнейшее изложение материала.