астматический статус

Категория: Сестринское дело в реаниматологии/Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности

Об астматическом статусе говорят, когда приступы бронхиальной астмы нарастают по своей частоте и интенсивности и не поддаются стандартной терапии. При этом состоянии быстро прогрессируют нарушения гемодинамики и газообмена, развивается воспаление и отёк слизистой бронхиол с нарушением их дренажной функции и накоплением густой мокроты.

Как правило, астматический статус развивается у пациентов, длительно страдающих бронхиальной астмой. Однако это состояние может развиться вне связи с бронхиальной астмой, например, при генерализованной аллергической реакции, других хронических заболеваниях лёгких (бронхите, эмфиземе), аспирационном синдроме. Ведущим в этиологии является инфекционно-аллергический фактор.

Патогенез

• нарушение дренажной функции бронхов;
• воспалительный отёк слизистой бронхиол и бронхоспазм;
• сгущение крови, гиповолемия;
• гипоксия и гиперкапния;
• коллапс мелких бронхов на выдохе;
• метаболический ацидоз.

Клиническая картина

В течении астматического статуса условно выделяют три стадии:

• I стадия (стадия относительной компенсации). Больной находится в ясном сознании, но у большинства появляется страх. Положение тела вынужденное (фиксированный плечевой пояс), выраженный акрацитоз, одышка, частота дыхания - 25-40 вдохов/мин, выдох затруднённый, мучительный непродуктивный кашель без мокроты. При аускультации дыхание проводится во все отделы лёгких, определяются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушённые, отмечается тахикардия, артериальная гипертензия, постепенно нарастают признаки острой сердечной и дыхательной недостаточности, появляются первые признаки общей дегидратации.
• II стадия (стадия декомпенсации). У больного развивается декомпенсация, он находится в сознании, но не адекватен, возможно появление признаков гипоксической энцефалопатии. Общее состояние тяжёлое, больной обессилен, он не может принимать пищу, пить воду, спать. Кожа и видимые слизистые оболочки цианотичные, на ощупь влажные, дыхание поверхностное, его частота более 40 вдохов/мин. При аускультации наблюдаются участки "немого" легкого (аускультативная мозаика), что является характерным признаком астматического статуса 2 степени. Сердечные тоны приглушены, гипотония, тахикардия, pH крови смещено в сторону субкомпенсированного (декомпенсированного) метаболического ацидоза.
• III стадия (гиперкапническая кома). Больной находится в гиперкапнической коме, в крайне тяжёлом состоянии. Кожа и слизистые цианотичные, с серым оттенком, обильно покрыты потом, зрачки расширены, реакция на свет вялая, поверхностная одышка, дыхание аритмичное, его частота 60 вдохов/мин и более, возможен переход в брадипноэ. При аускультации наблюдается "немое" лёгкое - аускультативные шумы не прослушиваются. Сердечные тоны резко приглушены, гипотония, тахикардия, возможно появление мерцательной аритмии, pH крови сдвигается в сторону декомпенсированного метаболического ацидоза, дегидратация достигает максимума.

Если у пациента нет крайне тяжёлых нарушений дыхания, непосредственно угрожающих жизни, то лечение начинают с подачи кислорода, инфузионной терапии и медикаментозного воздействия.

Увлажнённый кислород подаётся в объёме 3-5 л/мин (30-40% во вдыхаемом воздухе) через катетер или маску. Следует помнить, что ингаляция кислорода у пациента с резким нарушением газообмена может привести к ухудшению вентиляции лёгких и даже к остановке дыхания, что требует перевода пациента на ИВЛ. Очень эффективны ингаляции геликислородной смеси (75% гелия + 25% кислорода) по 40-60 минут 2-3 раза в сутки. Эта смесь легче проникает в плохо вентилируемые участки лёгких за счёт своей более низкой плотности. ИВЛ показана всем пациентам в III стадии астматического статуса и некоторым пациентам во II стадии (при резкой одышке, при неэффективности лечебных мероприятий).

Инфузионная терапия направлена на устранение дегидратации, метаболического ацидоза. Вливание растворов проводят через подключичный катетер под контролем центрального венозного давления. Используется 5; раствор глюкозы в количестве 3000-4000 мл/сутки с обязательным добавлением инсулина (8-10 ЕД инсулина на 400 мл 5; раствора глюкозы и 1,5-2 KCL).

Рекомендуется также введение реополиглюкина до 400 мл/сут и геперина из расчёта 2500 ЕД на каждые 400 мл 5; раствора глюкозы. Некоторые авторы считают нецелесообразным использование при I стадии астматического статуса для устранения гиповолемии изотонического раствора хлорида натрия, так как он может усилить отёк слизистой бронхов. Коррекция ацидоза производится в/в вливанием 200-400 мл 4% раствора натрия бикарбоната под контролем рН крови (II-III стадии астматического статуса).

Итогом адекватной инфузионной терапии должно быть исчезновение признаков дегидратации, нормализации ЦВД и появление почасового диуреза в объёме не менее 60-80 мл/час без применения диуретиков. Их добавляют при повышении ЦВД до 150 мм водного столба. При этом в/в вводят 40 мг лазикса.

Перед назначением пациенту медикаментозного лечения необходимо выяснить у него или его родственников все непереносимые им лекарственные препараты и исключить их из схемы лечения.

Лечение

Медикаментозная терапия в большинстве случаев оказывает положительный эффект, в случае неэффективности показана интубация с принудительной вентиляцией лёгких. Если пациента вовремя доставляют в стационар, то удаётся купировать приступ, но тяжесть и стремительность проявлений не всегда это позволяет. Основной принцип купирования астматического статуса заключается в бронхорасширяющей терапии. Поскольку обычные препараты не оказывают никакого эффекта, необходимо сразу приступать к внутривенному введению глюкокортикостероидов и когда приступ начнет купироваться, показаны бронхорасширяющие препараты. Кроме того необходимо поддерживать работу сердечной мышцы и вовремя производить коррекцию нарушений гемодинамики.

Одним из способов лечения является оксигенотерапия - высокая концентрация кислорода позволяет быстро устранить симптомы нарастающего ацидоза.

ИВЛ проводится по показаниям, когда медикаментозная терапия неэффективна, пациент теряет сознание, деятельность сердечно-сосудистой системы серьёзно нарушена, а так же при неадекватности пациентов и утомлении дыхательной мускулатуры. При этом искусственная вентиляция легких позволяет скорректировать и выбрать наиболее эффективный метод купирования приступа.

См. реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности

Саенко И. А.

Источники:

1. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия 'Среднее профессиональное образование'.- Ростов н/Д: Феникс, 2004.
2. Справочник медицинской сестры по уходу/Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1980.
3. Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.