геморрагический шок

Категория: Сестринское дело в реаниматологии/Шок

Геморрагический шок - это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.

Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери.

При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными. Напротив, интенсивное кровотечение с потерей меньшего объёма крови приводит к резким гемодинамическим нарушениям и, как следствие, к гемморрагическому шоку.

Клиническая картина

Геморрагический шок проявляется слабостью, головокружением, тошнотой, сухостью во рту, потемнением в глазах. При увеличении кровопотери - потерей сознания, бледностью кожных покровов, снижением диуреза, одышкой, нарушением ритма дыхания, возбуждением.

1 стадия геморрагического шока (синдром малого выброса, или компенсированный шок) обычно развивается при кровопотере, приблизительно соответствующей 20 % ОЦК (от 15 % до 25 %). В эту стадию компенсация потери ОЦК осуществляется за счёт гиперпродукции катехоламинов. В клинической картине превалируют симптомы, свидетельствующие об изменении сердечно-сосудистой деятельности функционального характера: бледность кожных покровов, запустение подкожных вен на руках, умеренная тахикардия до 100 уд/мин, умеренная олигурия и венозная гипотония. Артериальная гипотония отсутствует или слабо выражена.

Если кровотечение прекратилось, то компенсированная стадия шока может продолжаться довольно долго. При не остановленном кровотечении происходит дальнейшее углубление расстройств кровообращения, и наступает следующая стадия шока.

2 стадия геморрагического шока (декомпенсированный обратимый шок) развивается при кровопотере, соответствующей 30-35% ОЦК (от 25% до 40%). В эту стадию шока происходит углубление расстройств кровообращения. Снижается артериальное давление, так как высокое периферическое сопротивление за счёт спазма сосудов не компенсирует малый сердечный выброс. Нарушено кровоснабжение мозга, сердца, печени, почек, лёгких, кишечника, и, как следствие этого, развиваются тканевая гипоксия и смешанная форма ацидоза, требующие коррекции. В клинической картине, кроме падения систолического артериального давления ниже (100 мл рт. ст.) и уменьшения амплитуды пульсового давления, имеют место выраженная тахикардия (120-130 уд/мин), одышка, акроцианоз на фоне бледности кожных покровов, холодный пот, беспокойство, олигурия ниже 30 мл/ч, глухость сердечных тонов, снижение центрального венозного давления (ЦВД).

3 стадия шока (декомпенсированный необратимый шок) развивается при кровопотере, равной 50 % ОЦК (от 40 % до 60 %). Её развитие определяется дальнейшим нарушением микроциркуляции: капилляростазом, потерей плазмы, агрегацией форменных элементов крови, нарастанием метаболического ацидоза. Систолическое артериальное давление падает ниже критических цифр. Пульс учащается до 140 уд/мин и выше. Усиливаются расстройства внешнего дыхания, отмечаются крайняя бледность или мраморность кожных покровов, холодный пот, резкое похолодание конечностей, анурия, ступор, потеря сознания. Существенными признаками терминальной стадии шока являются повышение показателя гематокрита и снижение объёма плазмы.

Диагностика

Особого внимания заслуживает ранняя диагностика геморрагического шока, при котором возможно получить положительный эффект от проводимой терапии. Следует отметить, что считается неправильным оценивать тяжесть шока только на основании цифр артериального давления и количества кровопотери.

Об адекватности гемодинамики нужно судить на основании ряда клинических симптомов, таких как:

• характеристика цвета и температуры кожных покровов, особенно конечностей;
• измерение артериального давления;
• оценка "шокового" индекса;
• измерение центрального венозного давления;
• определение показателей гематокрита;
• оценка почасового диуреза;
• характеристика кислотно-основного состояния крови.

Лечение

Основным и самым неотложным мероприятием по лечению и профилактике прогрессирования геморрагического шока следует считать поиск источника кровотечения и его ликвидацию. В гинекологической практике оптимальным способом выполнения этого служит хирургическое вмешательство.

Вторым основополагающим действием, решающим вопрос о сохранении жизни пациентки, является быстрота восстановления ОЦК. Скорость инфузии определяют наиболее доступные показатели - АД, ЧСС, ЦВД и минутный диурез. При этом в случае продолжающегося кровотечения она должна опережать скорость истечения крови примерно на 20%.

Борьба с геморрагическим шоком и его последствиями также подразумевает, в зависимости от гемостазиологических показателей и наличия синдрома ДВС крови, перманентную коррекцию системы гемостаза путём трансфузии СЗП и подавления фибринолитической и протеолитической активности крови. Важно помнить, что чем раньше принято решение о заместительной терапии плазмой и чем интенсивней её проводят под прикрытием ингибиторов фибринолиза, тем быстрее и с меньшими затратами и последствиями удаётся перевести нарушения в системе гемостаза из острой формы в хроническую.

В среднем при потере около 35-40% ОЦК объём всей инфузионной терапии, включая компоненты крови (1-1,5 л СЗП и около 600 мл эритроцитарной массы), при условии нормализации диуреза, за сутки составляет 250–300% окончательно установленного объёма безвозвратно потерянной крови.

Для компенсации острой надпочечниковой недостаточности после начала активной инфузионной терапии показано введение преднизолона 90-120 мг или эквивалентных доз гидрокортизона, дексаметазона или метилпреднизолона.

Большое значение после интенсивной терапии имеет реабилитационная терапия, лечебная гимнастика.

См. шок

Саенко И. А.

Источники:

1. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия 'Среднее профессиональное образование'.- Ростов н/Д: Феникс, 2004.
2. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.