внутривенная анестезия производными барбитуровой кислоты

Категория: Сестринское дело в реаниматологии/Неингаляционная анестезия

Внутривенная анестезия имеет как преимущества, так и недостатки по сравнению с ингаляционным методом общей анестезии. К преимуществам следует отнести её простоту, исключающую необходимость использования специальной аппаратуры, быстрое введение в состояние анестезии, отсутствие клинически выраженной стадии возбуждения, краткосрочность действия препаратов, быстрое пробуждение пациента.

Чаще всего используют два препарата:

Гексанал. Выпускается во флаконах ёмкостью 10 мл, содержащих 1 г сухого вещества. Белая или слегка розовая аморфная масса, хорошо растворимая в воде.

Тиопентал натрия. Выпускается во флаконах ёмкостью 10 мл, содержащих 1 г сухого вещества. Пористая аморфная масса во слегка желтоватым оттенком, хорошо растворимая в воде.

Чаще всего используют 1-2% растворы барбитуратов. Допустимо применение 5% раствора тиопентала натрия и 10% раствора гексенала. Однако проведение анестезии концентрированными растворами этих препаратов требует точного соблюдения методики введения и в связи с большей возможностью развития побочных эффектов, может быть выполнено только опытным анестезиологом. Растворы готовят непосредственно перед их введением, используя в качестве растворителя физиолгический раствор или 5% раствор глюкозы.

При проведении анестезии 1-2% раствором гексенала или тиопентала натрия введения осуществляют струйно, но медленно, до достижения хирургической стадии. Эффективная разовая доза препаратов барбитуровой кислоты колеблется в широких пределах - от 200 до 1000 мг. Суммарная доза препарата для вводного периода также не должна превышать 1000 мг. При проведении анестезии 5% раствором тиопентала натрия или 5-10% раствором гексенала используют методику фракционного введения. Препарат вводят медленно, фракционно в дозе 50-100 мг. После каждого введения такой дозы выдерживают паузу в 20-30 с, наблюдая за характером дыхания пациента. В случае появления признаков угнетения дыхания проводят вспомогательную или искусственную вентиляцию лёгких, паузу удлиняют до нормализации дыхания, а затем возобновляют введения препарата. Методика медленного фракционного введения концентрированных растворов барбитуратов позволяет уменьшить их общую эффективную дозу 15-20%.

Клиника

Она характеризуется быстрым, спокойным, без признаков возбуждения наступлением анестезии, типичной, однотипной, зависящей, в основном, не от препарата (гексенала или тиопентала натрия), а от стадии общей анестезии и индивидуальной реакции организма на введения барбитуратов.

Быстрота развития анестезии и выраженность той или иной стадии зависит от многих факторов: пола, возраста пациента, его состояния, характера и эффективности премедикации, скорости введения анестетиков. Целесообразно различить три стадии:

Она развивается через 5-10 с от начала введения препарата и характеризуется появлением у пациента чувства психического покоя, неукротимой сонливости, головокружения. У ряда пациентов отмечается состояние эйфории. Пациент засыпает, однако легко просыпается по требованию анестезиолога; вначале отвечает на вопросы, хотя ответы его односложны и замедлены. При углублении анестезии способность пациента отвечать на вопросы исчезает, хотя настойчивые требования врача (открыть глаза, произвести вдох) он продолжает выполнять. Движения глазных яблок в этой стадии произвольны, зрачки обычных размеров или слегка расширены, реакция их на свет живая, мышечный тонус не изменён, рефлексы сохранены. Артериальное давление и пульс по сравнению с исходными данными изменений не претерпевают. Дыхание в большинстве случаев спокойное, глубокое. Однако, при использовании концентрированных растворов барбитуратов или быстрым введении 1-2% растворов, уже в этой стадии можно наблюдать угнетение дыхания вплоть до апное. Вместе с тем. в проведении вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких в этот период необходимости нет, так как пациент может дышать самостоятельно по требованию анестезиолога.

Характеризуется потерей сознания. Глазные яблоки совершают "плавающие", нистагмовидные движения, зрачки расширены, реакция на свет живая, роговичный рефлекс сохранён, тонус скелетной мускулатуры несколько повышен. Пациенты спокойны. Однако у физически сильных пациентов и у лиц, склонных к злоупотреблению алкоголем. может наблюдаться значительная мышечная гиперактивность, а изредка - судороги. Болевая чувствительность сохранена. Сухожильные, глоточный и гортанный рефлексы повышенны. Повышены также и патологические (ваго-вагальные) рефлексы. В связи с этим даже незначительные ноцицептивные (болевые) раздражения (пункции вены, разрез кожи, интубация трахеи) могут привести к значительным нарушениям гемодинамики, вплоть до остановки сердца. Большую опасность в этом плане представляет тиопентал натрия, повышающий тонус блуждающего нерва. В этой стадии возможно выраженное угнетение дыхания вплоть до развития продолжительного апное, до 60 с и более, что требует проведение ИВЛ. Артериальное давление умеренно снижается, отмечается тахикардия. Снижение артериального давления обусловлено прямым депрессивным воздействием барбитуратов на миокард, снижение периферического сопротивления. Длительность стадии глубокого сна зависит от концентрации вводимого раствора барбитуратов, скорости их введения и других факторов и составляет в среднем 1-2 мин.

Глазные яблоки фиксированы в центральном положении. Зрачки узкие, хорошо реагируют на свет. Тонус скелетной мускулатуры сохранён. Однако отмечается расслабление жевательных мышц, что делает необходимым профилактику обструкции верхних дыхательных путей корнем языка. Сухожильные рефлексы снижены, глоточный и гортанный рефлексы сохранены. Артериальное давление снижается на 10-30 мм. рт. ст., отмечается тахикардия. Дыхание может быть угнетено незначительно, но может развиться и выраженная гиповентиляция, вплоть до апное. Эти нарушения дыхания чаще всего отмечаются у ослабленных пациентов, а также в случаях быстрого введения больших доз барбитуратов.

Продолжительность действия барбитуратов колеблется от 10 до 30 мин и в среднем составляет 12-15 мин. Пациент обычно спокойно просыпается, без признаков возбуждения. В начале восстанавливается болевая чувствительность: в ответ на продолжающиеся манипуляции отмечается расширение зрачков, появляются непроизвольные движения, прежде всего конечностей. Сознание восстанавливается в последнюю очередь: ответы пациента на вопросы односложны; сохраняются вялость, сонливость. В спокойной остановке анестезия барбитуратами плавно переходит во вторичный сон продолжительностью 30-40 мин.

Необходимо помнить, что во время вторичного сна наблюдается расслабление жевательной мускулатуры, что может привести к асфиксии. В связи с этим пациент нуждается в постоянном наблюдении специалистом. С целью профилактики обструкции верхних дыхательных путей целесообразно уложить пациента на бок, подложив подушки под спину и грудь. Применение воздуховодов во время вторичного сна нежелательно из-за опасности развития ларингоспазма.

При грамотном ведении общей анестезии барбитуратами осложнения развиваются крайне редко. Наиболее частыми и опасными осложнения являются: гиповентиляция вплоть до развития апное, сердечно-сосудистый коллапс - следствие - следствие прямого депрессивного воздействия барбитуратов на продолговатый мозг, где расположены жизненно важные центры - дыхательный и сосудодвигательный. В развитии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы заметную роль играет способность барбитуратов вызывать расширение сосудов зоны микроциркуляции и тем самым быстро снижать периферическое сопротивление, а также их прямое депрессивное действие на миокард. В подавляющем большинстве случаев эти осложнения наблюдаются при быстром введении барбитуратов или при введении концентрированных растворов. Вместе с тем угнетение дыхания может наблюдаться и при идеальном соблюдении техники введения препаратов у ослабленных пациентов, у лиц пожилого и старческого возраста, у пациентов, имеющих нарушения белкового обмена.

Некоторые осложнения могут быть связаны с недооценкой глубины анестезии. Любые болезненные манипуляции, начатые ещё в стадии глубоко сна, могут привести либо к нарушениям деятельности сердечно-сосудистой системы - брадикардия, брадиаритмия, остановка кровообращения, либо к ларинго- или бронхоспазму при попытках введения воздуховода, интубации трахеи. Особую опасность в этом плане представляет тиопентал натрия. Необходимо помнить, что даже при скрупулёзном соблюдении техники анестезии, его введение может привести к развитию ларинго- и бронхоспазма у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей.

Крайне опасно внутриартериальное введение барбитуратов. Тотальный спазм артерий, наблюдаемый при этом, носит стойкий, длительный характер и может привести к развитию гангрены конечности. При возникновении этого осложнения показано срочное внутриартериальное введение 0,25% раствора новокаина, регионарная анестезия плечевого сплетения, применение вазодилататоров. При подкожном введении барбитуратов возникает воспалительная реакция с возможным последующим некрозом подкожно-жировой клетчатки. Это осложнение чаще возникает при введении тиопентала натрия, так как последний обладает более выраженной по сравнению с гексеналом щелочной реакцией. В случае попадания барбитуратов под кожу поражённое место широко инфильтрируют 0,25% раствором новокаина и накладывают спиртовой компресс.

Показания к общей анестезии барбитуратами:

• однокомпонентная анестезия (моноанестезия) при краткосрочных нетравматических оперативных вмешательствах (операции при абсцессах, флегмонах, гнойном мастите, панарициях, выскабливании полости матки, вправлении вывихов) и манипуляциях;
• вводная анестезия при комбинированной общей анестезии;
• анестезия при проведении кардиоверсии.

Противопоказания:

пациенты с хронической и острой дыхательной недостаточностью, так как барбитураты способны угнетать дыхательный цент, вызывая гиповентиляцию. Из-за выраженных ваготонических свойств тиопентал натрия не следует применять при острых и хронических заболеваниях верхних дыхательных путей (ларингиты, трахеиты), при бронхиальной астме.

Противопоказано использование барбитуратов у пациентов, страдающих выраженными заболеваниями печени (гепатиты, цирроз печени), учитывая её ведущую роль в инактивации препаратов барбитуровой кислоты.

Специфическое действие барбитуратов на сосудодвигательный центр, миокард, объёмные сосуды и зону микроциркуляции ограничивает их применение при острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточности любой этиологии - гиповолемическом шоке, гипертонической болезни.

См. неингаляционная анестезия

Саенко И. А.

Источники:

1. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
2. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия 'Среднее профессиональное образование'.- Ростов н/Д: Феникс, 2004.
3. Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.