внутривенная анестезия кетамином

Категория: Сестринское дело в реаниматологии/Неингаляционная анестезия

Препарат кетамина (калипсол, кеталар, кетанест) выпускают в двух формах:

• флаконы ёмкостью 10 мл, 5% раствор (в 1 мл содержится 50 мг активного вещества);
• флаконы ёмкостью 20 мл 1% раствор (1 мл раствора содержит 10 мг активного вещества). Растворы прозрачны, без запаха.

Премедикация перед внутривенным введением кетамина имеет решающие значение в плане предупреждения развития побочных эффектов, свойственных этому препарату. Учитывая специфическое действие кетамина на центральную нервную систему и, как следствие этого, появление в ходе анестезии вегетативных реакций, в состав средств для премедикаци обязательно должны быть включены малые транквилизаторы. Седуксен (реланиум) вводят в/в непосредственно перед началом анестезии в дозе 5-10 мг. Кетамин повышает внутриглазное давление, поэтому желательно не применять для премедикации холинолитические средства, обладающие аналогичным эффектом (атропин), их следует заменить метацином. Нет необходимости включать в состав премедикации наркотические анальгетики.

Кетамин вводят внутривенно из расчёта 2,5 мг/кг массы тела в 1% растворе со скоростью 4-5 мг/с в течение 30-40 с. При появлении признаков пробуждения, если нужно продлить анестезию, дополнительно внутривенно вводят кетамин из расчёта 1 мг/кг массы тела.

После окончания операции, при появлении первых признаков восстановления сознания дополнительно внутривенно вводят седуксен в дозе 5-10 мг. Это предотвращает развитие психических нарушений в ближайшем послеоперационном периоде и ускоряет восстановление адекватного сознания.

Клиника

Она определяется своеобразным действием препарата на ЦНС. В отличие от других известных внутривенных анестетиков кетамина вызывает активацию лимбической системы с последующим распространением возбуждения на таламокортикальные структуры, сто приводит к дезорганизации деятельности ЦНС.

Анестезия наступает через 20-25 с от начала введения препарата. Практически одновременно с потерей сознания у пациента развивается глубокая анальгезия, что позволяет быстро начать оперативное вмешательство. Глаза пациента широко открыты, зрачки расширены, живо реагируют на свет, глазные яблоки совершают нистагмовидные движения, роговичный рефлекс не угнетён. В этот период у пациентов наблюдается различной степени гиперреактивности скелетной мусклатуры, проявляющаяся в периодически возникающих движениях конечностей, повышение тонуса мышц, в том числе жевательных, а также мышц языка. Это предупреждает обструкцию верхних дыхательных путей корнем языка. Кожные покровы пациента сухие, тёплые, розовые вследствие снижения общего периферического сопротивления и улучшения микроциркуляции. Дыхание остаётся спокойным, глубоким. Случаи нарушения дыхания крайне редки и являются следствием сокращения дыхательной мускулатуры, ларингоспазма. Артериальное давление повышается на 20-30 мм. рт. ст.; частота сердечных сокращений возрастает в среднем на 20% от исходного уровня. Прессорный эффект кетамина связывают с его способностью увеличивать сердечный выброс, минутный объём сердца, объём циркулирующей крови. Немаловажное значение в возникновении гипертензии и тахикардии имеет повышение под воздействием этого анестетика уровня эндогенных катехоламинов и кортикостероидов. Премедикация седуксеном позволяет значительно уменьшить интенсивность вегетативных реакций в виде мышечной гиперреактивности, гипертензии, тахикардии.

Продолжительность анестезии кетамином не превышает 10-15 мин, однако у ослабленных, пожилых пациентов срок действия препарата может удлиняться до 25-30 мин. Пробуждение пациента (в случаях, когда не применялись малые транквилизаторы) сопровождается психомоторным возбуждением, двигательным беспокойством, галлюцинациями, чаще всего угрожающего, отрицательного характера. Пациент при этом может отвечать на элементарные вопросы, однако при прекращении контакта быстро теряет ориентацию в окружающей действительности. Полное восстановление сознания, исчезновение галлюцинаций наблюдается не ранее, чем через 40-60 мин после окончания анестезии. Все эти явления надёжно купируются введением малых доз транквилизаторов (седуксен).

Осложнения и побочные эффекты кетамином немногочисленны и не опасны.

Мышечная гиперреактивность создаёт неудобства для оперативных вмешательств в литотомическом положении пациента на операционном столе. В крайне редких случаях она может привести к нарушению механики дыхания вследствие ларингоспазма, сокращения диафрагмы, дыхательных мышц.

Как уже отмечалось, наиболее часто встречающимся побочным эффектом, свойственным кетамину, являются психотические проявления: галлюцинации, бред, наблюдающиеся в ближайшем послеоперационном периоде. Мышечная гиперреактивность, изменения психики не могут служить противопоказанием для использования кетамина, они достаточно надёжно купируются малыми транквилизаторами.

Показания весьма обширны. Препарат может быть использован для проведения моноанестезии при краткосрочных оперативных вмешательствах в различных областях хирургии, в качестве вводной и базис-анестезии. Способность кетамина обеспечивать выраженную анальгезию, увеличивать ударный и минутный объём сердца, повышать уровень эндогенных катехоламинов и кортикостероидов, увеличивать ОЦК (особенно в условиях кровопотери) позволяют считать кетамин препаратом выбора для проведения общей анестезии при массивной кровопотере, гиповолемическом шоке.

Учитывая, что кетамин значительно улучшает коронарный кровоток, он может быть использован для анестезиологического обеспечения кардиоверсии у пациентов с аритмической формой кардиогенного шока.

Свойство кетамина снижать уровень гистамина в плазме позволяет рекомендовать его для анестезии у пациентов с повышенным содержанием свободного гистамина в плазме, в том числе и у сенсибилизированных пациентов.

Противопоказания. В связи с особенностями действия кетамина на гемодинамику (гипертензия, тахикардия), а также его стимулирующим эффектом на кору надпочечников, анестетик следует с большой осторожностью применять у пациентов с гипертензивным синдромом. Абсолютно противопоказан кетамин при эпелепсии, психических заболеваниях, сопровождающихся повышенной активностью лимбических структур мозга.

Способность кетамина повышать внутричерепное давление заставляет отказаться от него при нейрохирургических вмешательствах, у пациентов с черепно-мозговой травмой, глаукомой.

Показания к кетамину ограничены при стоматологических и ЛОР-операциях ввиду его способности повышать саливацию и рвотный рефлекс.

Методика. После типичной премедикации препарат вводят в/м без предварительного разведения в дозе 5-10 мг/кг массы тела. При этом способе хирургическая стадия наступает через 2-4 мин, а длительность анестезии составляет 15-20 мин. Повторное введение кетамина осуществляют в озе 2,5-3 мг/кг массы при проявлении признаков пробуждения.

Клиника, осложнения, показания и противопоказания при в/м методе такие же, как и при в/в методе введения. Необходимо отметить, что в/м анестезия кетамином имеет преимущества у детей и у эмоцианально возбудимых пациентов. Этот способ введения препарата позволяет начать анестезию ещё в палате, незаметно для пациента, а следовательно, устранить возможность развития эмоционального стресса, неизбежного при доставке пациента в операционную. К недостаткам в/м способа анестезии кетамином следует отнести её плохую управляемость.

См. неингаляционная анестезия

Саенко И. А.

Источники:

1. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
2. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия 'Среднее профессиональное образование'.- Ростов н/Д: Феникс, 2004.