инородные тела

Категория: Сестринское дело в реаниматологии/Осложнения анестезии

Отломившиеся кусочки и целый зуб, кусочки миндалин при их удалении и кровь после травматического введения воздуховода или попыток интубации - типичные примеры инородных тел. Они создают механическое препятствие дыханию сами, а также вызывают тяжёлые вторичные осложнения - рефлекторный ларингоспазм или бронхиолоспазм.

Инородные тела должны быть удалены специалистом под контролем зрения с помощью ларингоскопа или бронхоскопа.

Во время анестезии она возникает при раздражении общим или местным анестетиком (всосавшимся в кровь) рвотного центра, который находится на дне IV желудочка продолговатого мозга, а также рефлекторного при раздражении слизистой желудка, корня языка и глотки. Чаще всего рвота возникает при использовании для общей анестезии эфира, реже - закиси азота и совсем редко - при использовании фторотана, этрана, изофлурана.

Вначале появляются симптомы-предвестники: повышенное слюнотечение, неправильный ритм дыхания, пот, бледность; расширяются рачки, учащается и становится неритмичным пульс. Затем возникает глубокий вдох, закрывается голосовая щель и отмечается попытка выдоха, в котором участвуют мышцы грудной и брюшной стенок, диафрагмы. Так как голосовая щель закрыта, то при попытке выдоха повышается давление в грудной и брюшной полостях. И под таким высоким давлением содержимое желудка стремительно извергается в полость рта. На какой-то момент высокое давление преодолевает сопротивление голосовых складок (связок), и голосовая щель раскрывается. В этот момент содержимое желудка, попавшие в рот, может поступить в дыхательные пути и вызвать их закупорку.

Чтобы предупредить рвоту, нужно тщательно готовить пациента к операции, очищать желудок в экстренных случаях, использовать в премедикации соответствующие препараты. Рвота особенно опасна при пробуждении, когда ещё не восстановились защитные глоточные рефлексы, а пациент предоставлен сам себе. Нужно всё время наблюдать за больным, пока эти рефлексы не восстановились, и укладывать его на бок.

Лечение заключается в удалении оставшегося содержимого желудка зондом, применении небольших доз дипразина или метаклопрамида.

Это осложнение также связано с поступлением содержимого желудка в ротовую полость и дыхательные пути. Но в отличие от рвоты регургитация является пассивным актом. Она возникает без предвестников и поэтому является более опасным осложнением, чем рвота.

Механизм её - это пассивный обратный ток жидкости из желудка. Вообще содержимое желудка не забрасывается в пищевод из-за существующих специальных клапанов (пищеводно-желудочный угол, мышечная розетка вокруг кардиального отдела пищевода). Регургитация возникает тогда, когда эти защитные образования выключаются. Это бывает в момент фибриляции мышц после введения деполяризующих миорелаксантов, при глубоких стадия общей анестезии.

Чтобы предупредить регургитацию, нужно тщательно очищать желудок и при возможности укладывать пациента в такое положение, при котором опасность её наименьшая: приподнятый головной конец и, если возможно, укладывание пациента на левый бок. Тогда угол между пищеводом и желудком увеличивается, и выход из желудка сужается.

И рвота, и регургитация особенно опасны в экстренной анестезиологии. Попадание содержимого желудка в дыхательные пути создаёт не только механическое препятствие, но и вследствие раздражения слизистых кислым содержимым может вызвать рефлекторно ларинго- и бронхиолоспазм, брадикардию и остановку сердца. В послеоперационном периоде это приводит к токсико-воспалительным изменениям в лёгких: возникают пневмония обычная или экссудативная (синдром Мендельсона), абсцессы лёгкого. Чтобы предупредить попадание содержимого желудка в дыхательные пути, нужно своевременно отсасывать его из ротовой полости, опускать при необходимости головной конец стола, использовать приём Селлика.

Это острое нарушение свободной проходимости из-за очень стойкого смыкания истинных или ложных голосовых складок. Осложнение часто возникает после введения тиопентала натрия и эфира. Ларингоспазм может быть следствием прямой или рефлекторной стимуляции мышц голосовой щели, при раздражении слизистых оболочек гортани и трахеи высокой концентрацией паров раздражающих общих анестетиков, кровью, слизью, рвотными массами, инородными телами. Это осложнение может возникнуть рефлекторно в травматичные моменты операции - потягивания за брыжейку, вправление вывиха, растяжения сфинктера заднего прохода, если анестезия недостаточна.

При ларингоспазме быстро нарастает гипоксия и накапливается двуокись углерода. Развивается асфиксия. Хотя мышцы усиленно сокращаются в попытке вдоха, но преодолеть сопротивление закрытой голосовой щели они не могут. Это ещё более усиливает гипоксию.

Для предупреждения ларингоспазма в период введения тиопентала натрия нужно ингалировать кислород, а концентрацию раздражающих общих анестетиков увеличивать постепенно. В наиболее травматичные моменты операции нужно увеличить концентрацию общего анестетика или произвести местную анестезию области операции.

Главное при лечении ларингоспазма - это разорвать порочный круг: гипоксия → усиление ларингоспазма → асфиксия. Для этого, если ларингоспазм вызван раздражающим веществом (эфир), уменьшают его концентрацию и вновь постепенно увеличивают её лишь после ликвидации ларингоспазма. Во вдыхаемой смеси увеличивают концентрацию кислорода и начинают ИВЛ. Если ларингоспазм возник в травматический момент операции, то её останавливают и углубляют общую анестезию.

При очень стойком ларингоспазме, длящемся более 3-5 мин, нужно ввести деполяризующие миорелаксанты и интубировать трахею. Но в условиях ларингоспазма затянувшаяся интубация опасна, так как может усилить асфиксию. Потому если одна попытка интубации не удалась, то нужно проколоть толстой иглой щитовидно-перстневидную связку и через эту иглу вдувать в лёгкие кислород или воздух. В крайнем случае, но не более 3 мин безуспешной терапии, производят коникотомию.

Это внезапное стойкое сужение бронхов. Он возникает по тем же причинам, что и ларингоспазм. Особенно этому способствует введение прозерина без атропина, а также ганглиоблокирующих препаратов.

Резкое сужение бронхов приводит к острой эмфиземе и асфиксии. Если бронхиолоспазм возник во время общей анестезии, то при надавливании на дыхательный мешок ощущается очень сильное сопротивление и в лёгкие не удаётся ввести даже немного кислорода и воздуха.

Для предупреждения этого осложнения - а оно особенно часто возникает у пациентов, предрасположенных к нему: страдающих бронхитом и бронхиальной астмой, - нужно в премедикацию включать антигистаминные препараты, во вводном периоде не использовать тиопентал натрия, а проводить его гексеналом, фторотаном, этраном или изофлураном.

Для лечения бронхиолоспазма внутривенно вводят эуфиллин (10 мл 2,4% раствора) и глюкокортикоидные гормоны, например 30 мг преднизолона или 12 мг дексазона. Целесообразно также ввести атропин, глюконат кальция, а как только бронхиолоспазм начинает разрешаться, ингалировать эуспиран и начать наркоз фторотаном.

Антидеполяризующие миорелаксанты не устраняют, а усиливают бронхиолоспазм.

Это частое осложнение на протяжении всех периодов общей анестезии. в самом крайнем выражении - прекращение дыхания (апноэ) - это осложнение бывает редко. Чаще бывает (и оно опаснее) неполное угнетение дыхания (гиповентиляция). Такое частичное угнетение дыхания, если отвлечься от наблюдения за больным, легко просмотреть.

Премедикация. Угнетение внешнего дыхания, вплоть до апноэ, чаще всего является результатом передозировки наркотических анальгетиков или при сочетанном их введении с нейроплегическими и седативными препаратами. Поэтому, как только сделана премедикация, пациент должен находиться под неусыпным наркозом медицинского персонала.

Вводный период. Угнетающее действие тиопентала натрия, гексенала, пропофола на дыхательный центр и рефлекторная остановка дыхания при использовании таких препаратов, как эфир, - главное причины этого осложнения. Постепенное введение этих препаратов с постоянной оценкой реакции на них пациента - главные меры предупреждения осложнений. Если оно возникло, то нужно начать ИВЛ. Угнетение во время вводного периода анестезии может быть связано и с повышением тонуса дыхательной мускулатуры. Для предупреждения в премедикацию целесообразно включать транквилизаторы (седуксен).

Период поддержания. Угнетение дыхания может быть результатом как слишком глубокой, так и слишком поверхностной (недостаточной) общей анестезии.

Если анестезия недостаточна, то нарушения дыхания связаны с травматичными моментами операции. В ответ на болевые раздражения появляются паузы, неправильное дыхание или его остановка. Прекращение операции, усиление анестезии или добавление местной анестезии ликвидируют это осложнение.

При слишком глубокой анестезии дыхание угнетается постепенно, часто кажется. что оно даже становится глубже, так как диафрагма заменяет работу других дыхательных мышц. Характерны и другие признаки глубокого угнетения ЦНС: расширяются зрачки, реакция на свет их на свет угнетена, кровь в ране темнеет, при каждом вдохе смещается трахея.

Следует учесть, что в это время угнетение дыхания может быть вызвано не только анестезией или даже миорелаксантами, но и другими, не связанными с самой анестезией Факторами: механическим ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки руками хирурга или, например, операционным столиком. Очень опасны в этом отношении такие положения, как Тренделенбурга, на животе.

В послеоперационном периоде угнетение дыхания может быть обусловлено передозировкой медикаментов, недостатком или избытком в организме двуокиси углерода (гипо- и геперкапния), необычно длительным действием миорелаксантов и нарушениями обмена. К ним относятся в первую очередь снижение температуры тела.

Гипокапния развивается после длительной ИВЛ в режиме гипервентиляции. Она самостоятельно легко устраняется при угнетении дыхания. Труднее устранить гиперкапнию: для этого нужно продолжить ИВЛ или проводить вспомогательную вентиляцию до тех пор, пока не нормализуется газовый состав в лёгких и крови.

В конце операции нужно несколько раз опорожнить дыхательный мешок и наполнить его чистым кислородом. Это уменьшает опасность гиперкапнии при пробуждении.

Снижение температуры при длительных операциях предупреждают, накрывая пациента, а у детей используя специальные операционные столы с подогревом (температура 37°С). Лучше избегать применения дыхательных аналептиков - кордиамина и бемегрида. Можно использовать 1,5% этимизол (2 мл в 20 мл физиологического раствора медленно внутривенно) и 20% растворов пирацетама (фракционно по 5 мл, до 3 раз с интервалами 5-10 мин). При передозировке транквилизаторов бензодиазепинового ряда (седуксен) вводят 200 мкг флумазенила (анексата).

См. осложнение анестезии

Саенко И. А.

Источники:

1. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
2. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия 'Среднее профессиональное образование'.- Ростов н/Д: Феникс, 2004.