носовое кровотечение

Категория: Сестринское дело в оториноларингологии/Болезни носа и придаточных пазух

Носовое кровотечение является симптомом местного поражения носа или общего заболевания, поэтому причины носовых кровотечений делят на местные и общие. Такому делению обычно соответствуют и принципы лечения. Наиболее часто кровоточащим участком является передненижний отдел перегородки (киссельбахово место). Кровотечения из этого участка в большинстве случаев не обильные, обычно не угрожают жизни больного. Местом кровотечения могут быть и другие участки носовой перегородки, верхние и задние отделы боковых стенок носа, откуда чаще бывают тяжёлые кровотечения.

Наиболее частой местной причиной кровотечения из носа является травма, которая может быть лёгкой и вызывать незначительное кровотечение и тяжёлой, с повреждением тканей лицевого скелета, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровотечение.

Общими причинами кровотечений из носа являются заболевания сосудистой системы и крови. Нередко первым признаком гипертонической болезни является носовая геморрагия; у больных гипертонией и нефронекрозом, сморщенной почкой чаще бывают рецидивирующие кровотечения из носа. Причинами носового кровотечения могут явиться застой крови при пороках сердца, эмфиземе лёгких, заболевание печени, селезёнки, беременности.

Тяжёлые кровотечения из носа бывают при геморрагических диатезах, в группу которых входят гемофилия, геморрагическая тромбастения, пурпура тромбоцитопеническая, геморрагический васкулит, капилляротоксикоз, геморрагическая телеангиэктазия (Ослера-Рандю синдром). Причины носовых кровотечений при этих заболеваниях неоднородны: в одних случаях нарушена система факторов свёртывания крови, в других - поражена сосудистая стенка. Заболевания органов кровотечения (лейкоз, ретикулёз, гемоцитобластоз) также могут сопровождаться кровотечением из носа и слизистых оболочек вообще.

В возникновении носовых кровотечений могут играть роль и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы, особенно витамина С, викарные (вместо отсутствующих менструаций) менструации, а также пониженное атмосферное давление, большое физическое напряжение, перегрев организма.

Клиническая картина

Выделение крови из носа у одних больных начинается неожиданно, другие отмечают продромальные явления: головную боль, шум в ушах, головокружение, зуд или щекотание в носу. Нужно иметь в виду, что кровь в нос может затекать из других отделов верхних дыхательных путей: глотки, гортани, трахеи, пищевода, лёгкого, иногда даже из среднего уха через слуховую трубу. Распознавание производится с помощью риноскопии, фарингоскопии и осмотра других ЛОР-органов.

Различают незначительное, умеренное и сильное (тяжёлое) носовое кровотечение. Незначительное кровотечение, как правило, бывает из киссельбахова места, кровь выделяется каплями в течение короткого времени и в объёме нескольких миллилитров. Прекращается такое кровотечение часто самостоятельно. Внешне безобидные, но часто повторяющиеся, длительно рецидивирующие незначительные выделения крови из носа могут отрицательно повлиять особенно на молодой развивающийся организм, поэтому они требуют радикального лечения. Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильными выделением крови, достигающим нескольких десятков миллилитров, но не превышающим 200 мл у взрослого. Лечебные мероприятия при этом должны обеспечить быструю и полную остановку кровотечения. При затекании крови в глотку и проглатывании её могут наступить обильная кровавая рвота, снижение артериального давления и тахикардия. При сильном носовом кровотечении объём потерянной за сутки крови превышает 200 мл, иногда достигает 1 л и более. Такие кровотечения представляют собой непосредственную и быстро действующую угрозу жизни больного. При рецидивирующих формах кровотечения нередко возникает психическое расстройство. Такой больной нуждается в многократном и незамедлительном переливании свежецитратной крови наряду с радикальными мерами по остановке носового кровотечения.

Лечение

Лечение заключается в остановке носового кровотечения с помощью соответствующих методов, при необходимости - в восполнении объёма циркулирующей крови, эритроцитов, восполнении белкового и электролитного балансов и кислотно-основного состояния организма.

Наиболее постоянным методом остановки небольшого носового кровотечения является введение на 15-20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты или марли, смоченного 3% раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крыло носа таким образом, чтобы вата была прижата к носовой перегородке. Больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом (смоченное холодной водой полотенце). При незначительных повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий участок 1-2% раствором новокаина или прижечь крепким раствором трихлоруксусной кислоты, нитратом серебра или хромовой кислотой.

Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, часто применяют палец от перчаточной резины, в котором помещена соответствующей формы поролоновая ткань; в кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких пальцев, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время более щадяща, чем тампонада марлевой турундой. Применяют также надувной баллон, имеющий в центре трубку для дыхания, и поролоновый тампон, заключённый в резиновую оболочку.

Сильное кровотечение характеризуется быстрой кровопотерей. В этих случаях, как правило, показана немедленная передняя тампонада носа, а при массивном непрекращающемся истечении крови - и задняя тампонада. Одновременно нужно определить группу крови, резус-принадлежность больного и начинать переливание крови.

Эффективным хирургическим методом остановки тяжёлого носового кровотечения является операция (разрушение клеток) на решётчатом лабиринте. В ряде случаев, например при синдроме Ослера-Рандю, такая операция производится с обеих сторон.

Для задней тампонады заранее готовят и стерилизуют специальные тампоны: марлю складывают в несколько слоёв таким образом, чтобы получился тампон размером 3×2, 5×2 см, перевязывают его крест-накрест двумя длинными (20 см) шёлковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют. Начинают заднюю тампонаду с введения тонкого резинового катетера в кровоточащую половину носа, поводят его до выхода конца катетера через носоглотку в средний отдел глотки. Здесь захватывают катетер щипцами или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками. При этом необходимо 2-м пальцем правой руки (стоя справа от больного) провести тампон за мягкое нёбо в носоглотку и плотно прижать его в соответствующей хоане. Выведенные через нос две нитки туго натягивают, затем тампонируют турундой эту половину носа, у входа в нос нитки завязывают над марлевым валиком. Оставленный во рту конец нитки предназначен для удаления тампона, его укрепляют лейкопластырем на щеке.

Задний тампон из носоглотки извлекают через сутки, но если после удаления тампона кровотечение возобновляется, то после повторной задней тампонады оставляют на 3-4, а иногда и на 7-8 дней, пропитывая указанным выше способом антисептическими растворами. Нужно учитывать, что при задней тампонаде нарушается дренаж из слуховой трубы и может возникнуть острое воспаление слуховой трубы и среднего уха.

При комбинации передней и задней тампонад необходимо следить за тем, чтобы фиксирующий тампон у входа в нос не сдавливал крыло носа, так как в противном случае возможен некроз его в результате нарушения кровоснабжения. Целесообразно поэтому сразу после тампонады назначить антибактериальные препараты в обычной дозировке. Для повышения свёртываемости крови назначают внутрь или в инъекциях витамины К (или викасол), С, Р, рутин, дицинон, раствор аминокапроновой кислоты, глюконат кальция, внутривенно вводят 10% раствор кальция хлорида (детям - 3-5% раствор), подкожно впрыскивают сыворотку крови.

См. болезни носа и придаточных пазух

Саенко И. А.

Источники:

1. Гаврилов Л. Ф., Татаринов В. Г. Анатомия 2-е изд, переработанное и дополненное - Москва: Медицина, 1986.
2. Пальчун В. Т., Вознесенский Н. Л. Болезни уха, горла и носа. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина. 1986.