История болезни

История болезни основной первичный медицинский документ, который заполняется на каждого больного, находящегося в стационаре или в любом другом лечебно-профилактическом учреждении. В историю болезни врачи вносят все медицинские наблюдения за состоянием больного в течение всего времени его лечения. История болезни является основным документом для дальнейшего лечения, диспансерного наблюдения, а также для решения вопроса о трудоспособности. Она является юридическим документом, поэтому должна быть составлена по форме, достаточно подробно; в истории болезни нельзя ничего приписывать, заклеивать, стирать. Оформление истории болезни производится на бланке установленного образца по единой и обязательной для всех лечебных учреждений форме, утвержденной Министерством здравоохранения СССР.

Результаты лабораторных, рентгенологических, электрокардиографических и других исследований должны быть вклеены в историю болезни в хронологическом порядке. Измерения температуры тела, пульса, дыхания, артериального давления, диуреза следует не только записывать в дневник истории болезни, но и графически изображать в прилагаемом к истории болезни температурном листе. История болезни хранится на посту у медицинской сестры в ящиках, запираемых на ключ и недоступных для больных. Категорически запрещается давать больному его историю болезни, сообщать данные о его болезни или результаты лабораторных исследований. Медицинская сестра в порядке поступления подклеивает все результаты лабораторных исследований и отвечает за их сохранность. В поликлинике историей болезни является амбулаторная карта, куда врач вносит основные данные о развитии заболевания, анализы и результаты посещений на дому. Медицинская сестра в хронологическом порядке подклеивает результаты лабораторных исследований и ведет учет диспансеризации. Амбулаторные карты хранят в регистратуре.