Заболевания печени, желчного пузыря и желчных путей

Основными симптомами являются желтуха, сочетающаяся с выделением темной мочи, обесцвеченного кала и кожным зудом, повышенная кровоточивость, развитие асцита. Все симптомы обусловлены нарушением различных функций печени.

Желтуха при заболеваниях печени является следствием нарушения нормального оттока желчи, обусловленного либо механическим препятствием (опухоль, камень), либо повышением проницаемости печеночных капилляров при поражениях печеночных клеток. Содержание в крови билирубина и желчных кислот повышается, кожа и видимые слизистые оболочки приобретают желтушный оттенок, повышается содержание желчных пигментов в моче, моча становится темной. Желчные кислоты, откладываясь в коже, вызывают раздражение нервных окончаний и мучительный кожный зуд. Недостаточное поступление желчи в кишечник ведет к обесцвечиванию кала, при недостатке желчи не происходит всасывания жиров. Неусвоенный жир выделяется вместе с калом, придавая характерный вид обесцвеченного жирного стула. Избыточная концентрация желчных кислот в крови является причиной брадикардии и гипотонии, нередко наблюдаемых у больных с желтухой. Поражение печеночной клетки при различных заболеваниях печени ведет в конечном итоге к замещению соединительной тканью значительной части ткани печени, к развитию цирроза печени. При этом сдавливаются мелкие ветви воротной вены, ток крови по системе воротной вены затрудняется, развивается портальная гипертония. Выхождение жидкой части крови в брюшную полость вследствие затруднения оттока по портальной вене приводит к развитию асцита. Всасывание из кишечника нарушается, постепенно нарастает истощение больных. Поражение паренхимы печени нарушает синтез протромбина, необходимого для нормального свертывания крови, вследствие чего появляется патологическая кровоточивость. Прогрессирующее поражение ткани ведет к нарушению обезвреживающей (антитоксической) функции печени, происходит накопление ядовитых для организма продуктов, может развиться печеночная кома.

Больные с заболеваниями печени подлежат внимательному наблюдению и уходу. Нередко состояние больных ухудшается от самых незначительных нарушений предписанного режима. Это относится прежде всего к заболеваниям, при которых поражаются печеночные клетки. Грубое нарушение режима питания, недопустимая физическая активность могут ухудшить течение процесса и послужить причиной развития печеночной недостаточности и комы. Сестра внимательно следит за состоянием больного, его активностью, самочувствием, на строением. Нередко развитию клинической картины печеночной недостаточности предшествуют появление необычной для больного вялости, угнетенности, ухудшение аппетита. О всяком изменении состояния больного сестра докладывает лечащему врачу. Следует помнить, что чем раньше будет оказана неотложная помощь при развивающейся печеночной недостаточности, тем лучше будет исход. Большое значение имеет соблюдение постельного режима. Ограничение физической активности снижает энергетические затраты организма и тем самым уменьшает нагрузку на пораженную печень; кроме того, равномерное согревание тела в постели улучшает кровообращение в печени, что способствует восстановлению ее функций. Постельный режим показан всем больным с паренхиматозной желтухой, несмотря на кажущееся благополучие их состояния. В лечении болезней печени большое значение имеет соблюдение диеты (см. Лечебное питание).

Сестра кормит тяжелобольных, следит за качеством приносимых родственниками продуктов. Все, что больному не показано, подлежит немедленному возврату. Если заболевание печени сопровождается образованием асцита, прием жидкости ограничивают, одновременно суточную дозу поваренной соли снижают до 4-5 г. Нередко при нарастании асцита приходится производить пункцию брюшной полости. Сестра помогает врачу в проведении этой процедуры. Готовит необходимый инструментарий и медикаменты, следит за тем, чтобы перед пункцией больной обязательно опорожнил мочевой пузырь. После пункции больной должен соблюдать постельный режим. При заболеваниях печени с лечебной целью вводят значительные количества глюкозы внутрь в виде сиропа, капельно - в клизмах, подкожно и внутривенно. Для лучшего усвоения глюкозы одновременно подкожно вводят 8 ЕД инсулина. При введении инсулина необходимо помнить, что он снижает уровень сахара в крови и может вызвать появление признаков гипогликемической реакции (слабость, потливость, дрожь в теле). Поэтому после введения инсулина надо обязательно накормить больного, а при появлении первых признаков гипогликемии дать 2-3 кусочка сахара, ввести 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно и вызвать врача. Сестра внимательно следит за окраской кожи и слизистых оболочек, за характером и цветом кала и мочи больных. О своих наблюдениях сестра сообщает лечащему врачу, так как всякое изменение интенсивности окраски кожи и испражнений имеет определенное диагностическое и прогностическое значение. Сестра берет у больного натощак кровь для исследования уровня билирубина и других печеночных проб. Мучительный кожный зуд при желтухе удается облегчить теплым душем, протиранием кожи 1% ментоловым или салициловым спиртом, приемом антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен). У больных с нестерпимым кожным зудом нужно следить за чистотой рук, вовремя стричь ногти, чтобы предупредить занесение при расчесах гнойной инфекции в кожу.

Гепатит хронический - хроническое воспаление ткани печени; развивается обычно после перенесенного острого гепатита (болезни Боткина). Болезнь течет с периодами обострений и ремиссии. Больные жалуются на тупые боли в правом подреберье, ощущение горечи во рту, плохой аппетит, отрыжку, похудание, слабость. В периоды обострения появляется или нарастает желтуха, повышается температура, значительно ухудшается общее состояние. Больной с обострением хронического гепатита подлежит лечению в стационаре. Вне обострения больной должен соблюдать диету, содержащую достаточное количество белков, углеводов и витаминов. Рекомендуется ежедневно употреблять 200-300 г свежего творога, содержащего необходимые для нормализации функции печени аминокислоты - метионин и цистин. Количество жиров следует ограничить до 60 г; это количество должно включать сливочное и растительные масла. Тугоплавкие животные жиры, острые блюда, копчености противопоказаны. Категорически запрещается употребление алкоголя. Больной за день выпивает до 1500 мл жидкости, Показано парентеральное введение витаминов группы В, особенно витамина B₁₂, аскорбиновой кислоты. Нередко хронический гепатит сочетается с нарушением желчевыделительной функции, поэтому показан прием желчегонных средств и употребление минеральных вод. В период ремиссии больной может выполнять нетяжелую работу, не связанную с переохлаждением и даже кратковременными физическими напряжениями. Больной с хроническим гепатитом подлежит диспансерному наблюдению, в котором сестра принимает активное участие, осуществляя патронаж, вызывая больного для очередного осмотра.

В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях.

Цирроз печени - исход хронического гепатита, когда в результате воспаления и дистрофии происходит замещение ткани печени соединительной тканью. Вследствие атрофии паренхимы печени нарушаются ее основные функции, развивается портальная гипертония, увеличивается селезенка, появляется асцит, больные истощаются. Больные с циррозом печени, осложненным асцитом, лечатся в стационаре и на дому. Важнейшим условием при этом является сведение физической активности до минимума и строгий диетический режим. Больные полностью обслужить себя не могут и нуждаются в уходе. В питание включают молочнокислые продукты (кефир, простокваша, творог), нежирную рыбу и мясо в отварном виде, яичные белки, неострые и нежирные сорта сыра, каши и супы из овсянки. Суммарное количество белков доводят до 200 г в день, так как обычно у этих больных развивается белковая дистрофия. Больные должны получать 500 г углеводов в день, из них 200 г - в виде сахара. Жиры ограничивают до 40 г, количество поваренной соли - до 4-5 г. Показаны витамины группы В, свежие фрукты. При нарастании асцита производят пункцию брюшной полости. Сестра помогает врачу при пункции (см.). Повторные пункции при необходимости и при наличии соответствующих условий могут производиться на дому. Сестра помогает при этом врачу, а затем после приема вновь посещает больного, справляется о самочувствии и состоянии.

Желчнокаменная болезнь. Сущность болезни заключается в образовании в желчном пузыре и желчных протоках камней. Развитию заболевания способствуют инфекции желчных путей, нарушения обмена веществ, застои желчи в желчном пузыре вследствие нарушения его сократительной способности. Важнейшее и основное проявление болезни - приступ печеночной колики: внезапно в правом подреберье появляются острые боли, отдающие в правое плечо и лопатку, нередко сопровождающееся тошнотой и рвотой. Приступ может длиться от нескольких минут до нескольких часов; он обусловлен перемещением камней по желчным протокам. Нередко после приступа появляется желтуха вследствие закрытия просвета общего желчного протока камнем. При присоединении инфекции и развитии воспаления желчного пузыря (холецистит) повышается температура. Приступ печеночной колики требует оказания неотложной помощи. Вводят препараты, снимающие спазм гладкой мускулатуры желчных путей, в первую очередь атропин. Применять грелки можно лишь при отсутствии признаков воспалений. Появление желтухи или симптомов острого холецистита служит показанием к немедленной госпитализации больного в хирургическое отделение стационара. При подозрении на приступ печеночной колики сестра вызывает врача; без назначения врача вводить наркотики для снятия болей запрещается. Приступы колики чередуются со светлыми промежутками, длящимися иногда годами, когда болезнь ничем себя не проявляет.

Организация режима и уход должны быть направлены на профилактику прогрессирования и обострений болезни. Важнейшим является соблюдение диеты с ограничением богатых холестерином продуктов (мозги, печень, почки, яичные желтки), мясных отваров, свиного, говяжьего и бараньего сала, жирных сортов рыб, копченостей. Предпочтительно продукты подавать в отварном виде. Следует ограничить употребление мучных блюд, печенья, изделий из сдобного теста, особенно если желчнокаменная болезнь сочетается с ожирением. Прием растительного и сливочного масла значительно ограничивать не следует. Своевременному опорожнению желчного пузыря способствует дробное питание - через каждые 4 ч небольшими порциями. Перегрузка желудка и кишечника, запоры, наоборот, способствуют застою в желчном пузыре. При запорах показано употребление в пищу хлеба из муки грубого помола, продуктов, богатых клетчаткой (свекла, капуста, яблоки, сливы). При необходимости следует принимать слабительные, рекомендованные врачом.

Достаточное питье (6-8 стаканов в день) способствует выделению желчи в двенадцатиперстную кишку. Опорожнение желчного пузыря затруднено в положении сидя, поэтому лицам, страдающим желчнокаменной болезнью, работа которых носит сидячий характер, следует рекомендовать в течение дня несколько раз повторять гимнастические упражнения, связанные с переменой положения тела, дыхательные упражнения. При этом движения диафрагмы улучшают печеночный кровоток, секрецию желчи и усиливают перистальтику кишечника. Объем физических упражнений определяется в зависимости от возраста больного, тяжести сопутствующих заболеваний. В свободное от работы время показаны пешеходные прогулки. Из медикаментозных препаратов в межприступный период применяют желчегонные и спазмолитические средства и различные их сочетания, способствующие снятию спазма желчных путей и хорошему оттоку желчи. Принимать желчегонные следует в промежутке между едой.

Важное значение в диагностике и лечении заболеваний желчных путей имеет дуоденальное зондирование. С помощью зондирования имеется возможность произвести микроскопическое исследование всех трех порций желчи и ввести соответствующие антибиотики непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, зондирование способствует лучшему оттоку желчи. Дуоденальное зондирование (см.) проводит сестра в стационаре и поликлинике. В домашних условиях в качестве желчегонного лечения может быть использован ежедневный прием натощак половины чайной ложки сульфата магния, растворенного в половине стакана подогретой минеральной воды. Курс лечения 10 дней с последующим повторением через 2 нед. Можно рекомендовать так называемое слепое зондирование: лежа на правом боку с грелкой у области печени в течение 1¹/₂ ч выпить бутылку подогретой минеральной воды. Для выявления камней в желчном пузыре и определения сократительной функции желчного пузыря применяют внутривенную или пероральную холецистографию, значительно помогающую в диагностике желчно-каменной болезни. К холецистографии (см.) больного готовят так же, как для рентгеноскопии желудка. При внутривенной холецистографии необходимо предварительное введение 1 мл препарата (билигноста), так как у части больных при введении всей дозы появляется тяжелая реакция непереносимости.