Черепно-мозговая травма

Среди травм черепа выделяют: 1) закрытые и открытые; 2) сопровождающиеся повреждением костей черепа (переломы свода и основания черепа) и без такового; 3) сопровождающиеся и не сопровождающиеся поражением головного мозга.

При закрытой травме даже без нарушения целости костей черепа, а тем более при переломах, могут иметь место сотрясение, ушиб и сдавление (кровоизлияние, отек) головного мозга.

Среди открытых травм различают проникающие и непроникающие в зависимости от повреждения твердой мозговой оболочки. Наиболее частой формой черепно-мозговой травмы является сотрясение мозга. Различают легкую, среднюю и тяжелую степени сотрясения мозга. При легкой степени наблюдаются кратковременное нарушение сознания, ретроградная амнезия (потеря памяти на события, случившиеся непосредственно перед травмой) и антеградная амнезия (то же в отношении случившегося сразу вслед за травмой), рвота, далее головная боль, слабость, головокружение, звон и шум в ушах, плохой сон. В тяжелых случаях развивается коматозное состояние: сознание утрачено, зрачки расширены и не реагируют на свет, рефлексы отсутствуют, пульс слабый, дыхание поверхностное, недержание кала и мочи. При тяжелой черепно-мозговой травме на первый план выступают расстройства дыхания, поэтому прежде всего необходимо принять меры к восстановлению дыхания. При ушибе наблюдаются общие симптомы, обусловленные сотрясением мозга с длительной потерей сознания, очаговые симптомы (параличи, судороги, нарушение речи, чувствительности, мимики), зависящие от локализации повреждения. Картина сдавления мозга проявляется выраженными общемозговыми и очаговыми симптомами.

Оказывая помощь человеку с черепно-мозговой травмой или принимая его в стационар, следует выяснить все данные о больном и происшествии у очевидцев, ибо у таких больных часто нарушено сознание и (или) имеется амнезия. Надо обратить внимание, нет ли запаха алкоголя изо рта, провести соответствующие пробы, чтобы установить, не имело ли место опьянение, которое может замаскировать клиническую картину. Кроме того, исключение или, наоборот, констатация опьянения имеет судебно-медицинское значение. Транспортировка при повреждении черепа должна быть быстрой, но щадящей. Обязательно укладывают больного на спину со слегка приподнятой головой, ее надо повернуть на бок и принять меры, препятствующие аспирации рвотных масс, слизи. Нельзя вводить камфору, коразол, стрихнин и морфин: они способствуют появлению судорог. При значительном падении артериального давления показано введение кофеина. При обработке раны волосы, склеенные кровью, выстригают ножницами, затем сбривают машинкой, а в окружности раны широко - бритвой. Санитарная обработка минимальна: только протирают влажным полотенцем загрязненные места и переодевают больного. Часто первым делом проводят рентгенологическое исследование, при котором надо удерживать голову больного в заданном положении.

Открытые раны подлежат хирургической обработке (обычно края и дно раны не иссекают), обязательна противостолбнячная профилактика. При закрытых переломах основания черепа наблюдается истечение крови и спинномозговой жидкости из носа, рта, ушей. В этих случаях не следует протирать, промывать, тампонировать, ибо эти манипуляции, во-первых, могут способствовать повышению внутричерепного давление и, во-вторых, привести к инфицированию мозговых оболочек - менингиту.

Больным с черепно-мозговой травмой в остром периоде показаны строгий постельный режим, холод на голову. При бессознательном состоянии голову больного поворачивают набок, следят, чтобы не западала челюсть. При бессознательном состоянии, а также при нарушении глотания проводят парентеральное питание первые 2-3 дня, затем, если больной не в состоянии самостоятельно принимать пищу, ее вводят через носожелудочный зонд. Таких больных каждые 12 ч катетеризируют, чтобы предупредить перерастяжение мочевого пузыря.

Больных в бессознательном (коматозном) или возбужденном состоянии лечат обычно в отделении интенсивной терапии или в специализированном отделении. Весьма желательны отдельная палата, индивидуальный сестринский пост. На койку следует натянуть сетку, чтобы возбужденный больной не упал с постели. При тяжелой травме нарушена функция тазовых органов - пострадавшие непроизвольно мочатся и оправляются, поэтому надо подложить под простыню клеенку.

Больным с психомоторным возбуждением, находящимся в бессознательном состоянии, назначают аминазин (при отсутствии гипотензии).

Больные с тяжелой черепно-мозговой травмой весьма подвержены осложнениям и в первую очередь пневмонии на почве аспирации, нарушению проходимости дыхательных путей, инфицированию трахеобронхиального секрета, неподвижного положения и т. д. Профилактика пневмонии заключается в уходе за трахеостомой, перемене положения каждые 30 мин, круговых банках, инъекциях камфорного масла, при показаниях - сочетании антибиотиков с сульфаниламидами. Лечение пневмонии проводится по общим правилам.

Повреждения спинного мозга осложняют вывихи и переломы позвоночника (см.). При оказании первой помощи и транспортировке надо избегать дополнительной травмы спинного мозга. Пострадавшего надо уложить на жесткую подстилку (доски) на живот или на спину, не поворачивая на бок. После принятия первых противошоковых мер его транспортируют в стационар (обычно в специализированный). При поражении спинного мозга возникают неврологические расстройства, характер которых зависит от уровня повреждения и степени травмы спинного мозга.

Поражение на уровне шейных позвонков приводит к параличу четырех конечностей (тетраплегия), тазовых органов, потере чувствительности, резким трофическим нарушением.

В лечении важная роль принадлежит нейрохирургическим и ортопедическим операциям, но основной упор делается на уход. Такие больные месяцами пребывают в больнице, они беспомощны, подавлены и нуждаются не только в постоянном наблюдении, но и в моральной поддержке, ласке, ободрении. Больных укладывают на специальные кровати или приспосабливают больничные койки так, чтобы была полужесткая подстилка (щит под матрацем), чтобы можно было наладить вытяжение, упор стоп (под прямым углом к голени) с целью предотвращения отвисания парализованной стопы. Из-за чрезвычайной подверженности таких больных быстрому развитию обширных, плохо заживающих пролежней, особое внимание следует уделить постельному белью: на упругий, гладкий, непровисающий матрац (поролоновый полужесткий матрац, матрац, наполненный льняным семенем: удобно пользоваться и матрацем, состоящим из трех частей) надевают полотняный чехол, подкладывают клеенку под тазовую область, хорошо проглаженную простыню укрепляют тесемками к кровати. Резиновые круги под поясницу, "бублики" под пятки применяют редко, так как при постоянном пользовании в этих участках могут возникнуть пролежни. Если все же в ряде случаев приходится пользоваться резиновыми подушками или кругом, их надо слабо надувать и обязательно закрывать материей. Постель перестилают несколько раз в день, удаляют все крошки, тщательно расправляют белье, тотчас меняют все мокрое и грязное. Несколько раз в день меняют позу больного, укладывая его на живот или спину. Кожу протирают 2-3 раза в сутки камфорным спиртом, вытирают насухо, растирают докрасна полотенцем. Дважды в день обязательно, а также после физиологических отправлений, больных подмывают. Больным надевают только рубашки. Ванны, массаж, физиотерапевтические процедуры обязательно входят в лечение таких больных. Расстройства функции тазовых органов выражаются либо в задержке отправлений, либо в непроизвольном опорожнении. При задержке мочи приходится каждые 12 ч производить катетеризацию, строго соблюдая асептику во избежание восходящей мочевой инфекции^*. Стула у таких больных добиваются с помощью клизмы. Иногда приходится вручную извлекать завалы (каловые камни) из ампулы прямой кишки (в ампулу вводят обильно смазанный жиром указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка). Левой рукой при этом массируют низ живота. Нередко при тяжелых поражениях спинного мозга приходится вводить постоянный катетер в мочевой пузырь или накладывать свищ, что требует специального ухода, в частности промывания полости пузыря.

^* (В последние годы начали применять электростимуляцию мочевого пузыря. В его стенку вшивают электроды, которые воспринимают сигналы радиочастотного стимулятора. Импульсы стимулятора вызывают сокращение мочевого пузыря и его опорожнение.)

Подкладывая резиновое судно, его наполняют теплой водой, защищают постель клеенкой, под поясницу подкладывают валик, чтобы предупредить провисание позвоночника.

Учитывая резко измененную трофику, следует весьма осторожно применять грелки: ожоги возникают быстро и плохо поддаются лечению. В связи с нарушением терморегуляции больные очень зябнут. Необходимо хорошо укрывать их, надевать им носки. Тяжелобольных кормят медицинские сестры, одновременно стараясь приучать больного к самостоятельности. Пища должна быть высококалорийной богатой витаминами и продуктами, способствующими улучшению функции кишечника (кефир, ацидофилин). После еды следует тщательно прополоскать рот.

Ввиду склонности к легочным осложнениям, особую роль приобретают дыхательные упражнения, ингаляции кислорода, вентиляция палаты.