Глава 10. Уход за беременными, роженицами, родильницами и гинекологическими больными (Проф. А. Л. Каплан, докт. мед. наук В. И. Кулаков)

Беременные

Основным условием для нормального течения беременности и профилактики ряда возможных осложнений является соблюдение рационального режима. В период беременности проводятся все гигиенические мероприятия, обязательные для женщины, но в каждом отдельном случае индивидуально.

Бандаж. Поясные бандажи необходимы для поддерживания живота в последние месяцы беременности с целью предупреждения атонии и расхождения прямых мышц живота. Надевают и зашнуровывают бандаж обязательно лежа на спине. Специально подобранный по размеру и объему живота бандаж рекомендуется носить и в послеродовом периоде.

Варикозное расширение вен у беременных наблюдается главным образом на нижних конечностях, но может быть и в области наружных половых органов и влагалища. При этом заболевании больная жалуется на боль и тяжесть в ногах, отеки ног, ночные судороги в икроножных мышцах, быструю утомляемость при ходьбе. Варикозное расширение вен характеризуется неравномерным увеличением их просвета с образованием выпячиваний в зоне истонченной венозной стенки, искаженным ходом сосудов с развитием узлоподобной их извитости, функциональной недостаточностью клапанов и извращенным кровотоком. Комплекс мероприятий при этом заболевании включает постоянное ношение эластического бинта или чулка, лечебную физкультуру, а также применение препаратов, улучшающих венозное кровообращение.

Взвешивание беременной производится при каждом посещении женской консультации (не реже одного раза в месяц в первой половине и каждые 2 нед во второй половине беременности) для своевременного выявления задержки и накопления в организме жидкости. Взвешивать необходимо, в одной рубашке, предварительно беременная должна помочиться, в день взвешивания у нее должен быть стул.

В первые недели физиологически протекающей беременности масса тела, как правило, не нарастает. Прибавка в массе отмечается с 16 нед беременности. С 23-24-й недели прибавка в массе еженедельно достигает 200 г, а с 29-й недели она не должна превышать 300-350 г.

Выслушивание сердцебиения плода (аускультация) производится акушерским стетоскопом с широким раструбом. Сердцебиение прослушивается с V лунного месяца беременности. Путем выслушивания сердечных тонов выясняется состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов. Лучше оно прослушивается ближе к головке и с той стороны, куда обращена спинка плода. При головном предлежании - ниже пупка, при тазовом - выше пупка, при поперечном положении плода - на уровне пупка справа или слева, ближе к головке. Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 130-140 раз в минуту.

Гимнастика беременной улучшает общее состояние женщины, благотворно влияет на нервную систему, способствует уменьшению токсикоза, улучшает течение родового акта, уменьшает вероятность разрыва промежности, а также способствует более благоприятному течению послеродового периода. Под влиянием гимнастики укрепляются мышцы брюшного пресса, улучшается потужная деятельность во время родов, повышается эластичность мышц тазового дна, что предупреждает опущение и выпадение внутренних половых органов. Физкультура помогает обучению навыками владения дыханием при родах, улучшению функции внешнего дыхания в целях усиления окислительных процессов организма, необходимых для развития плода. Систематический контроль за проведением занятий осуществляет врач женской консультации, он определяет общий объем нагрузки и меняет ее на протяжении беременности. Физические упражнения показаны всем женщинам с неосложненной беременностью, а также беременным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в стадии компенсации, но эти женщины должны постоянно находиться под наблюдением терапевта. Здоровые беременные могут заниматься гимнастикой самостоятельно дома, но при этом патронажная медицинская сестра при каждом патронаже должна контролировать самочувствие беременной.

Глистная инвазия отрицательно влияет на состояние беременной (анемия, общее недомогание) и на плод; она может привести к патологическим изменениям в плаценте, что наряду с анемией вызывает кислородное голодание плода, преждевременное прерывание беременности. Беременным при первом посещении консультации следует исследовать кал на яйца глистов и, при необходимости, провести лечение.

Диспансеризация - это метод, при помощи которого осуществляются профилактические медицинские осмотры населения для выявления больных, взятия их на учет, систематического наблюдения и оздоровления.

Диспансеризация беременных осуществляется женскими консультациями по местожительства, а в сельских районах - районными и участковыми больницами и поликлиниками. Консультации берут на учет всех беременных своего района и обеспечивают систематическое диспансерное наблюдение за ними.

Важнейшей задачей женской консультации является раннее взятие на учет всех беременных и выявление осложнений беременности (токсикозы, узкий таз, неправильные положения плода, кровотечения и др.), а также заболеваний внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, почек и т. д.).

В течение беременности женщина должна посетить консультацию не менее 10-14 раз (в первой половине беременности 1 раз в 3 нед, с 20 до 32 нед беременности - 2 раза в месяц, после 32 нед - каждые 10 дней, а при необходимости и чаще).

Базовая женская консультация оказывает не только консультативную и лечебную, но и методическую помощь всем поликлиническим учреждениям, в том числе и медико-санитарным частям.

Цеховые акушерско-гинекологические участки организуются в территориальных базовых женских консультациях. Цеховой врач акушер-гинеколог получает возможность систематически выходить на промышленные предприятия, в совхозы, изучать условия труда работниц, работать в тесном контакте с администрацией, партийным и профсоюзным активом.

Выездные женские консультации - современная форма обслуживания женщин - работниц сельскохозяйственного производства. В задачу этих консультаций входит квалифицированный осмотр специалистами беременных и гинекологических больных, проведение необходимых лабораторных исследований, профилактических осмотров, диспансерное наблюдение за определенными группами гинекологических больных, выявление и своевременная госпитализация женщин с осложненным течением беременности.

Зубы, полость рта. Своевременное лечение больных зубов и полости рта имеет большое значение, так как очаги инфекции в ротовой полости являются источником постоянного инфицирования и интоксикации организма и могут быть причиной инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде. При беременности у некоторых женщин отмечается значительное обеднение организма солями кальция, что сказывается на состоянии зубов и приводит к быстрому их разрушению. При посещении женской консультации всех беременных обязательно осматривает врач-стоматолог и проводит необходимое лечение.

Кровь. Клинический анализ крови у беременной следует производить несколько раз в течение беременности, особенно во второй ее половине; повторные исследования крови дают возможность своевременно выявить заболевания крови, при которых необходимо специальное лечение.

У всех беременных дважды (в первой и второй половине беременности) берут кровь из локтевой вены для серологического исследования на реакции Вассермана, Мейнике, Закса - Георги. Лечение выявленных таким путем больных проводят в венерологическом диспансере при обязательном привлечении к лечению отца будущего ребенка.

У всех беременных обязательно определяется резус-принадлежность, так как резус-отрицательная кровь у матери в большинстве случаев является причиной гемолитической болезни новорожденного. При выявлении у беременной резус-отрицательной крови необходимо исследовать кровь и у мужа.

Если у отца резус-положительная кровь и плод унаследовал резус-принадлежность отца, то при такой беременности между матерью и плодом возникает резус-конфликт: плод может погибнуть внутриутробно, родиться преждевременно или с признаками гемолитической болезни. Для повышения устойчивости плода к вредному воздействию резус-антител и улучшению плацентарного кровообращения всем беременным с резус-отрицательной кровью обязательно проводят десенсибилизирующее лечение (в 12-14, 22-24, 32-34 нед беременности).

Лечебно-профилактические мероприятия рассчитаны на создание наиболее благоприятных условий для развития плода: пища должна быть богата белками, витамином С (до 1 г в сутки на протяжении беременности с небольшими перерывами).

Кумбса проба применяется для обнаружения в крови матери антител. При появлении антител в крови матери во время беременности, задолго до родов, возникают наиболее тяжелые формы заболевания плода. Примерно у 30% новорожденных заболевание гемолитической болезнью начинается еще во внутриутробном периоде.

Кровотечение в ранние сроки беременности - осложнение, связанное с отслойкой плодного яйца от стенки матки, что угрожает прерыванием беременности.

В зависимости от характера и степени отслойки плодного яйца возможны различные варианты: угрожающий выкидыш - беременные жалуются на незначительные схваткообразные боли внизу живота; начинающийся выкидыш - схваткообразные боли и появление кровянистых выделений; неполный выкидыш - значительное кровотечение.

Во всех случаях необходимо срочно госпитализировать больную.

Кровотечение в поздние месяцы беременности может зависеть от отслойки низко расположенного в матке детского места, предлежания детского места (при этом кровотечение обычно появляется без всякой родовой деятельности, без схваток) или от преждевременной отслойки нормально расположенной в матке плаценты (при этом обычно имеются схватки).

Молочные железы. Во время беременности проводят подготовку молочных желез к кормлению ребенка с тем, чтобы молочные железы правильно развивались, укреплялись соски, не образовывались трещины. Ежедневно необходимо обмывать молочные железы водой комнатной температуры с мылом и обтирать мохнатым полотенцем. При сухой коже сосков их надо смазывать стерильным вазелиновым маслом. При плоских или втянутых сосках необходимо руки тщательно вымыть водой с мылом, а ногти коротко остричь. Пальцы рук натирают, а соски слегка посыпают стерильным тальком. Сосок захватывают у основания двумя пальцами и вытягивают по направлению от околососкового кружка к вершине соска с одновременным очень легким массажем. Очень полезны перед сном в течение 10-15 мин воздушные ванны для молочных желез, так как они укрепляют сосок и кожу.

Моча. Во время беременности почки функционируют с. большим напряжением, так как они выводят из организма продукты обмена как самой женщины, так и растущего плода. Поэтому мочу беременной необходимо исследовать при каждом посещении женской консультации. В случае появления белка в моче беременную берут на особый учет и при необходимости госпитализируют.

Обезболивание родов и психопрофилактическая подготовка беременных к родам. Массовое обезболивание родов проводится не только в крупных, но и в небольших родовспомогательных учреждениях. Своевременное обезболивание родов предупреждает целый ряд осложнений в родах. При обезболивании применяются медикаментозные средства и психопрофилактическая подготовка. Метод психопрофилактики основан на устранении родовых болей путем положительного воздействия на высшие отделы центральной нервной системы.

Цель психопрофилактической подготовки женщин к родам - снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о неизбежности родовой боли, гнетущее чувство страха. В процессе указанной подготовки у женщины воспитывают спокойное и активное поведение во время родов. Выполнение определенных приемов, которым ее обучают во время психопрофилактической подготовки, способствует безболезненному течению родов и в известной мере предупреждению таких осложнений как аномалии родовых сил, поздние токсикозы беременных и др.

Одежда беременной должна быть удобной и свободной, не следует носить стягивающие пояса, круглые подвязки, тугие лифчики. Чулки должны удерживаться длинными резинками, пристегивающимися к поясу или бандажу. Чистота одежды во время беременности имеет особо важное значение. Беременной лучше носить свободные платья или юбки в бретельками (чтобы тяжесть одежды падала на плечи), удобную обувь на низком каблуке.

Отпуск по беременности и родам предоставляется продолжительностью 56 календарных дней до родов и 56 календарных дней после родов с выплатой за этот период пособия по государственному социальному страхованию. В случае осложненного течения беременности и родов или рождения двух и более детей отпуск после родов предоставляется продолжительность 70 календарных дней. Поскольку продолжительность отпуска по беременности и родам исчисляется в календарных днях, в счет этого отпуска засчитываются не только рабочие дни, но также выходные и праздничные дни. Послеродовый отпуск исчисляется со дня родов, считая и день родов.

Отпуск по беременности и родам засчитывается в общий и непрерывный стаж работы и в частности в стаж, дающий право на ежегодный отпуск. Перед отпуском по беременности и родам или непосредственно после него женщине по ее заявлению предоставляется ежегодный трудовой отпуск независимо от стажа работы на данном предприятии, а также при желании отпуск без сохранения заработной платы, но с сохранением должности до 1 года после родов.

Охрана труда беременных и кормящих грудью женщин. Беременные с V месяца беременности и кормящие грудью женщины допускаются только к легким работам (исключая сверхурочные и ночные работы). Женщин нельзя направлять без их согласия в командировки. При переводе на более легкую работу у беременной сохраняется средняя зарплата из расчета последних 6 мес. Запрещается увольнение с работы беременной или кормящей грудью женщины.

Матерям, кормящим грудью, и женщинам, имеющим детей в возрасте до 1 года, предоставляются помимо общего перерыва для отдыха и питания дополнительные перерывы для кормления ребенка.

Эти перерывы предоставляют не реже чем через 3 ч, продолжительность не менее 30 мин каждый. При наличии двух или более детей в возрасте до 1 года продолжительность перерыва устанавливается не менее 1 ч.

Перерывы для кормления ребенка включаются в рабочее время и оплачиваются по среднему заработку. Сроки и порядок представления перерывов устанавливаются администрацией совместно с фабричным, заводским, местным комитетом профессионального союза с учетом пожеланий матери.

Патронаж беременных имеет целью наблюдение за ними в домашней обстановке. В задачи патронажа входят: выяснение общего состояния и жалоб беременной, родильницы или больной с гинекологическими заболеваниями; ознакомление с бытом беременной и родильницы, обучение ее правилам гигиены и ухода за новорожденным; воспитание санитарно-гигиенических навыков и оказание помощи в улучшении гигиенической обстановки, исходя из конкретных бытовых условий; проверка выполнения назначенного режима; санитарно-просветительная работа. При патронаже беременных и родильниц необходимо обращать особое внимание на рациональное питание и соблюдение всех рекомендаций врача. Данные, полученные при первом патронаже, сестра подробно заносит в патронажный листок, который вклеивает в индивидуальную карту беременной. При повторных патронажах сестра отмечает в патронажном листке все, что сделано для устранения замеченных недочетов, и свои наблюдения сообщает врачу.

Питание беременной. Правильное питание во время беременности имеет исключительно важное значение для сохранения здоровья женщины и нормального развития плода. В первой половине беременности особая диета не обязательна. Пища должна быть разнообразной и вкусно приготовленной. Питание во второй половине беременности должно учитывать физиологические особенности организма. В рацион должны обязательно включаться белки до 100-120 г в сутки. Из продуктов, содержащих полноценные белки, следует рекомендовать кефир, простоквашу, молоко, творог, яйца, сыр, нежирное мясо (100-120 г в день), рыбу (150-250 г в день). Количество углеводов в рационе не должно превышать 500 г в сутки, а при избыточной массе беременной - 300 г. Необходимо включить в рацион фрукты, ягоды, овощи, а также хлеб. Жиры рекомендуются в количестве 100-110 г в сутки, преимущественно в виде сливочного масла, сметаны и растительных масел. Количество жидкости ограничивается до 1-1,2 л, а количество поваренной соли, особенно во второй половине беременности, до 8-5 г в сутки. Во время беременности пища должна содержать витамины A, B, C, D, E.

Беременным рекомендуется четырехразовое питание: первый завтрак должен содержать 25-30% пищевого рациона, второй завтрак - 10-15%, обед - 40-45%, ужин - 15-20%.

Режим лечебно-охранительный. Режим в уходе за беременными помимо соблюдения асептики и антисептики включает создание спокойной обстановки, исключение суеты и сутолоки в работе персонала, своевременное выполнение всех назначений, спокойный тон в беседе, заботу о чистоте в палатах, чистом белье, вкусной пище.

Токсикозы беременных ранние. Токсикоз беременных - полисимптомное заболевание, проявляющееся нарушением функций обмена, сердечно-сосудистой системы, почек, печени, центральной и периферической нервной системы. Токсикозы беременных часто возникают на фоне существующих хронических заболеваний внутренних органов (желудка, почек, печени, гипертонической болезни и др.).

Ранние токсикозы могут появляться с первых дней и недель беременности и исчезать во второй половине беременности. Однако значительная группа токсикозов ранних сроков беременности до окончания беременности не исчезает.

В ранние сроки беременности токсикоз может проявляться в виде различных клинических, форм. К ним относятся: рвота, слюнотечение, дерматозы и др.

У значительной части женщин уже в ранние сроки беременности возникает нарушение функции обоняния (непереносимость некоторых запахов), вкусовых ощущений (отвращение к одним продуктам и потребность в других).

Неукротимая рвота является тяжелым заболеванием. Она повторяется до 20 и более раз в течение суток, возникает днем и ночью. При длительном течении заболевания происходит резкое похудание (истощение), пульс учащается до 100-120 в минуту, повышается температура, появляется запах ацетона изо рта, кожа становится сухой и дряблой. Лечение больных производится в стационаре. Назначается постельный режим, дробное высококалорийное питание, богатое витаминами, парентеральное введение жидкостей, плазмы и других белковых препаратов, витаминов и седативных средств. При тяжелом течении токсикоза, не поддающемся лечению, необходимо ставить вопрос о прерывании беременности.

Слюнотечение проявляется почти непрерывным течением слюны, вызывающим раздражение и мацерацию кожи подбородка. При выраженном токсикозе самочувствие беременной ухудшается, возникает бессонница, масса тела понижается. Слюнотечение не вызывает тяжелых нарушений и не требует прерывания беременности.

Токсикозы беременных поздние. При водянке беременных жидкость накапливается главным образом в подкожном жировом слое. Накопление жидкости зависит от нарушения водно-солевого обмена и повышения проницаемости капилляров. Заболевание начинается во второй половине беременности. Вначале возникает пастозность, а затем отечность стоп и голеней. При отеках масса тела за неделю увеличивается на 500-700 г и более. При легкой форме водянки беременных показаны постельный режим и диета с ограничением жидкости и соли, с включением полноценных белков (отварное нежирное мясо, отварная свежая рыба, творог, кефир) витамины, легкая молочно-растительная бессолевая пища, контроль за диурезом. При неправильном режиме беременной водянка может перейти в более тяжелую стадию токсикоза - нефропатию.

Нефропатия беременных. При нефропатии беременных появляются отеки, белок в моче, повышается артериальное давление. Нефропатия обычно развивается во 2-й половине беременности, чаше в ее последние месяцы. Это осложнение опасно для здоровья женщины и плода. Нефропатия может перейти в эклампсию. Лечение нефропатии проводится только в стационаре. Назначают диету с ограничением соли, включением витаминов, углеводов (кисели, каши, муссы, фрукты) и белков (творог, отварная свежая рыба, отварное мясо). Проводят разгрузочные дни. Назначают гипотензивные, спазмолитические средства, глюкозу, седативные препараты, снотворные.

Преэклампсия - это нарастающие явления нефропатии и появление симптомов раздражения центральной нервной системы (головная боль, расстройства зрения; иногда рвота и др.). Преэклампсия может перейти в эклампсию. Кроме того, возможно возникновение кровоизлияний в жизненно важные органы, преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения, опасные для беременной и плода.

Больной необходимо срочно ввести обезболивающие и гипотензивные средства, поместить ее в стационар, установить постоянное дежурство, устранить все раздражители (шум, яркий свет), назначить соответствующую диету с ограничением жидкости и соли, проводить специальное лечение с включением гипотензивных, седативных, обезболивающих, снотворных, диуретических средств, а также средств, улучшающих микроциркуляцию, и белковых препаратов. Все манипуляции и инъекции следует производить под наркозом.

Эклампсия - тяжелый токсикоз, который может возникнуть у беременных, рожениц и родильниц в первые дни послеродового периода. Заболевание характеризуется судорогами и потерей сознания, повышением артериального давления. При эклампсии наблюдаются глубокие нарушения функций жизненно важных органов: расстройство кровообращения, нарушение обмена веществ, отек мозга, кровоизлияние в мозг, повышение возбудимости центральной нервной системы. При появлении признаков судорожного припадка (подергивание мышц лица, век) больной необходимо срочно дать наркоз. В целях предупреждения прикусывания языка между коренными зубами вводят роторасширитель или рукоятку ложки, обернутой марлей. Проводится специальное лечение с участием врача акушера-гинеколога и анестезиолога.

Профилактика токсикозов беременных включает в себя рациональное питание, воздержание от обильного употребления жидкости и пищи, ограничение соли, регулирование физического и умственного труда, хороший ночной сон, пребывание на свежем воздухе.

Всем беременным, перенесшим токсикоз, необходимо находиться под наблюдением врача и после родов.

Туалет наружных половых органов во время беременности производится теплой водой с мылом. Предварительно необходимо тщательно мыть руки. Подмываются над тазом, поливая левой рукой воду из кувшина, движения производят правой рукой от лона к заднему проходу (но не в обратном направлении). В условиях стационара женщину подмывают на кушетке, под нее подстилают клеенку и подставляют судно, пользуются стерильными ватными тампонами на корнцанге.

Ультрафиолетовое облучение во время беременности способствует профилактике осложнений в родах и послеродовом периоде. Общее ультрафиолетовое облучение начинают с 32-й недели беременности, проводят не менее 15-20 сеансов.

Электрокардиография плода - метод более точного и более раннего определения сердечной деятельности плода с помощью электрокардиографа.

Электрофонокардиография - метод регистрации звуковых колебаний, исходящих от сердца плода, позволяющий своевременно и более четко, чем при обычной аускультации, уточнить состояние сердечной деятельности плода.