Общие сведения о физическом и нервно-психическом развитии

Показатели, характеризующие физическое развитие детей, претерпевают значительную динамику в процессе жизни ребенка. Кроме того, в последние годы произошли значительные сдвиги в физическом развитии детей, которые обозначают термином "акселерация". Для акселерации характерно ускорение общего развития, увеличение массы тела и роста и более раннее наступление половой зрелости. Считают, что акселерация связана с улучшением питания, занятием спортом, солнечными ваннами и более широким применением витаминов, что создало благоприятные условия для развития человека. Поэтому приведенные ниже формы расчета отдельных показателей, характеризующих физическое развитие детей, являются относительными, хотя и сохраняют до настоящего времени свое значение.

Рост. Средняя длина тела доношенного новорожденного составляет 50 см. У мальчиков длина тела несколько больше длины тела девочек. В дальнейшем нарастание длины тела подвержено индивидуальным колебаниям и неравномерно в различные периоды жизни. Считают, что в течение первого года жизни ребенок ежемесячно прибавляет по 2 см. В среднем длина тела годовалого ребенка составляет около 75 см. Затем темп роста значительно уменьшается. Повторное более бурное нарастание роста наблюдают в период полового созревания. Существует формула для расчета должной величины роста: Рост ребенка (в см) = 75 + (5 × число лет).

У детей до 1 года измерение роста производят специальным ростомером, который представляет собой доску с делениями длиной около 80 см и шириной около 40 см. У начала доски имеется неподвижная планка, в конце доски - подвижная планка. Ребенка укладывают на спину головой к неподвижной планке. Нижний угол глазницы и верхний край козелка уха должны находиться на одной линии. Ноги ребенка выпрямляют и подвижную планку ростомера подводят к подошвам.

Измерение роста у детей старшего возраста производят на стандартном ростомере. При измерении роста следует соблюдать следующие правила: ребенок спиной поворачивается к вертикальной стойке и прижимает к ней затылок, межлопаточную область, ягодицы и пятки. Руки опускают вдоль туловища. Пятки вместе, носки врозь. Наружный край глазницы и верхний край козелка уха должны находиться на одной линии. Верхняя подвижная планка прикладывается к голове без надавливания.

Масса тела при рождении ребенка колеблется в значительных пределах. У недоношенных она меньше, у доношенных больше. Масса доношенного мальчика в среднем составляет 3,5 кг, девочки - 3,1 кг. После рождения ребенка в первые 3-4 дня происходит падение массы тела приблизительно на 150-300 г, а затем новорожденный при отсутствии заболеваний и при рациональном кормлении начинает прибавлять в массе. В первый месяц жизни он прибавляет около 600 г. В дальнейшем месячная прибавка массы тела составляет в первое полугодие 800 г, во второе - 400 г. Считают, что к 4-5 мес жизни масса тела удваивается, а к 1 году - утраивается. У детей старше 1 года нарастание массы тела особенно выражено в препубертатном и пубертатном периодах. Существуют формулы расчета массы ребенка после года: Масса тела ребенка (в кг) = 9,5 + (2 × на число лет).

Для взвешивания ребенка до 2-3-летнего возраста, как правило, используют чашечные весы. До взвешивания определяют массу рубашки, ползунков, пеленки, затем взвешивают ребенка и из полученной величины вычитают массу белья. Детей старше 3 лет взвешивают по общим правилам. Взвешивание правильно производить утром до завтрака после дефекации и мочеотделения.

Для суждения о физическом развитии большое значение имеет соотношение между массой тела и ростом ребенка. У новорожденных мальчиков на 1 см роста приходится от 55,5 до 68 г, а у девочек - соответственно от 65,5 до 67 г. Для расчета нормальных взаимоотношений между массой тела и ростом у детей старшего возраста можно использовать следующее положение: нормальным соотношением считается масса 25 кг при росте 125 см. На каждые недостающие 5 см сбрасывается 2 кг. На каждые превышающие 5 см прибавляется 3-3,5 кг (последняя цифра в период полового созревания).

Окружность головы, грудной клетки и живота. Окружность головы у доношенного новорожденного около 35 см. В течение первого года жизни она увеличивается на 10-12 см. Затем темп прироста окружности головы замедляется. Так, с двухлетнего до пятилетнего возраста она увеличивается только на 2-3 см и составляет 50 см, и в последующем к 15 годам, когда прекращается рост костей черепа, увеличивается еще на 5-6 см.

При измерении окружности головы сантиметровую ленту следует накладывать таким образом, чтобы она проходила через наиболее выдающуюся точку затылочного бугра и по надбровным дугам.

При измерении окружности груди сантиметровая лента должна проходить сзади под углом лопатки, а спереди по околососковым кружкам. У девочек пубертатного возраста сантиметровую ленту проводят по IV межреберью. С целью определения экскурсии легких измерение производят на высоте вдоха, при полном выдохе и при спокойном дыхании.

Окружность груди в первые один-два месяца на 1-2 см меньше окружности головы. В возрасте 2-3 мес происходит выравнивание этих размеров, затем постепенно окружность грудной клетки начинает превышать окружность головы на столько, сколько лет ребенку, умноженных на 2.

Окружность живота у детей несколько меньше окружности груди. Измеряют окружность живота у детей на уровне пупка. Измерение правильно проводить до еды.

Измерение окружности грудной клетки, головы и живота имеет определенное значение для суждения о физическом развитии ребенка. Увеличение объема головы можно наблюдать при гидроцефалии. Уменьшение, по сравнению с нормальными показателями, объема головы также является неблагоприятным фактором. Уменьшение объема головы может быть связано с ранним закрытием родничка, как проявление рахита или врожденного порока развития.

В процессе роста происходит значительное изменение пропорции тела ребенка. Так, например, соотношение головы и тела у новорожденных составляет 1:4, а у взрослых 1:8. Длина нижних конечностей в течение жизни увеличивается в 5 раз, верхних конечностей в 4 раза, туловища в 3 раза.

Сердечно-сосудистая система. У новорожденных масса сердца составляет 0,8% массы тела. В дальнейшем отношение массы сердца к массе тела уменьшается. У взрослых оно составляет 0,5%. Большим колебаниям в возрастном аспекте подвержено количество крови, выбрасываемое сердцем в течение одной минуты (минутный объем сердца). Если у новорожденных минутный объем сердца составляет около 350 мл, то к 15 годам он составляет уже 3100 мл, т. е. увеличивается почти в 10 раз.

Практическое значение для медицинских сестер имеет знание динамики частоты пульса в возрастном аспекте. При измерении частоты пульса у детей следует помнить, что для детей это не обычная процедура и они волнуются. Поэтому перед исследованием надо успокоить ребенка, провести пробный подсчет пульса, поговорить с ребенком на посторонние темы, а затем снова определить частоту пульса. Частота пульса у детей приведена в табл. 10.

Таблица 10. Частота пульса у детей

Подобно частоте пульса изменяется и артериальное давление. Если у доношенного новорожденного максимальное артериальное давление в среднем равно 70-80 мм рт. ст., то к 15 годам оно достигает 120 мм рт. ст.

Минимальное артериальное давление у новорожденных около 35 мм, у детей до 1 года - около 40, в возрасте 3-4 года - 60, 7-8 лет - 65, 9-12 лет - 79 и в 13 - 15 лет - 73 мм рт. ст.

Дыхательная система. Нос у ребенка имеет относительно узкие носовые ходы, что иногда затрудняет дыхание и вызывает необходимость тщательного туалета. Гайморова полость имеется у новорожденного, однако увеличиваться начинает приблизительно с 2 лет. Именно с этого возраста учащается частота гайморита у детей. Гортань у детей раннего возраста также относительно узка. Небольшие размеры подсвязочного пространства при возникновении воспалительных явлений быстрее, чем у детей старшего возраста или взрослых, приводят к развитию затрудненного дыхания. Относительно узкие трахея и трахеобронхиальное дерево являются основой более быстрого развития дыхательной недостаточности.

Масса легких доношенного новорожденного составляет 50 г. У взрослых легкие весят в 20 раз больше.

Для обеспечения потребности в кислороде у новорожденных и детей раннего возраста дыхание учащено и дыхательный объем невелик. С возрастом происходит урежение частоты дыхания и увеличение дыхательного объема.

У новорожденных частота дыхания колеблется в широких пределах от 30 до 80 в 1 мин. Частота дыхания в зависимости от возраста приведена в табл. 11.

Таблица 11. Частота дыхания у детей в зависимости от возраста

Объем дыхания у доношенного новорожденного в состоянии покоя небольшой и в среднем составляет около 20 см³. К концу года он возрастает до 80 см³, к 5 годам до 150 см³, к 12 годам до 250 см³ и к 14-16 годам до 300-400 см³. Соответственно увеличению объема дыхания увеличивается и минутный объем дыхания, который составляет у новорожденного около 1000 см³, а у 15-летнего ребенка - около 5000 см³.

В практике для определения состояния дыхательной системы часто используют показатель жизненной емкости легких (ЖЕЛ): количество воздуха, максимально выдыхаемого, после максимального вдоха. Этот показатель довольно широко колеблется у здоровых детей. Однако отклонение его более чем на 30% от должной величины считают патологией. Исследовать этот показатель можно только у детей старше 4-5 лет, так как при его исследовании необходим определенный контакт с ребенком. В возрасте 5-6 лет ЖЕЛ составляет примерно 1000 см³, в 9-10 лет - 1600 см³ и в 14-16 лет - 3200 см³.

Пищеварительная система. Сосание и глотание у доношенного новорожденного - врожденный безусловный рефлекс, который появляется с первых часов жизни ребенка. Хуже он бывает выраженным у недоношенных детей. Очень редко ребенок рождается с врожденными зубами, что расценивают как аномалию развития. Очень быстро врожденные зубы начинают самостоятельно выпадать. Иногда их приходится удалять, если они мешают сосанию. У здоровых детей молочные зубы начинают прорезываться в 6-8 мес. Всего прорезывается 20 молочных зубов. Сначала появляются два нижних средних резца, затем два верхних средних резца. В 10-12 мес вырастают два верхних боковых резца, а в 13-14 мес два нижних боковых резца. Все молочные зубы появляются на третьем году жизни. С 6-летнего возраста молочные зубы начинают выпадать и появляются постоянные зубы. Сначала прорезываются третьи постоянные моляры. Молочные зубы выпадают в том же порядке, как и появляются. Четвертые моляры появляются в конце пубертатного периода. Пятые моляры "зубы мудрости" - появляются в юношеском возрасте.

Для определения числа молочных зубов, которые ребенок должен иметь в возрасте от 6 до 24 мес, можно использовать следующую формулу: из числа месяцев жизни ребенка вычесть 4.

Миндалины у детей имеют относительно большие размеры, чем у взрослых. Они сильно развиваются в течение первого года жизни. Начиная с 2-3-летнего возраста развитие их идет медленнее.

Длина пищевода у новорожденного около 10 см. В процессе жизни он увеличивается до 30 см. Емкость желудка у новорожденного 30-35 см³. К году емкость желудка составляет 200-250 см³.

Купол слепой кишки у детей раннего возраста может находиться не на обычном месте в правой подвздошной области, а в правом подреберье, эпигастральной области и др. Поэтому и локализация червеобразного отростка может быть не постоянной, что имеет большое значение при диагностике острого аппендицита.

Сальник у детей раннего возраста недоразвит, поэтому острые воспалительные явления у них быстрее распространяются по всей брюшной полости.

Печень у новорожденных составляет 3-5% к общей массе тела, а у взрослых только около 1,5%. Желчный пузырь новорожденного около 3 см. В возрасте 13 лет он достигает уже 7,5 см.

Костно-мышечная система. Большой родничок - это участок ромбовидной формы в месте соединения теменных и лобных костей, состоящий из соединительнотканной перепонки. Приблизительно к полутора годам он закрывается. Размер большого родничка при рождении (измерение производят от стороны к стороне ромба) равно 2,5×3 см. Если закрытие родничка запаздывает или происходит не уменьшение, а увеличение размеров большого родничка, с некоторым размягчением костных краев, то можно предположить наличие у ребенка различных заболеваний, например рахита, головной водянки (гидроцефалии), хондродистрофии, микседемы и др. Неблагоприятным фактором считают и более быстрое закрытие большого родничка, что наблюдают при гипервитаминозе I) и микроцефалии.

У новорожденных и грудных детей в нормальных условиях хорошо заметны колебательные движения поверхности кожи над родничком, одновременно с дыханием и пульсом, что не является патологией. У здорового ребенка при крике можно наблюдать небольшое выпячивание родничка над уровнем костей черепа. Неблагоприятным симптомом является выбухание и напряжение родничка, что может свидетельствовать о повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, воспалительные процессы в мозговом веществе либо оболочках мозга). При обезвоживании организма, которое может быть связано с поносом и рвотой, родничок западает.

Малый родничок расположен между теменными и затылочной костями. У большинства новорожденных он к рождению бывает уже закрыт. Однако иногда он не закрывается до 3-4 мес, что можно не принимать за патологию. Если и в дальнейшем он не закрывается либо увеличивается в размерах, то это может быть, как и при увеличении большого родничка, неблагоприятным признаком.

Особенностью костной ткани у детей является большее содержание воды и меньшее содержание плотных веществ. Они достаточно упругие. Это обусловливает меньшую ломкость костей у детей по сравнению со взрослыми и возможность особого вида переломов типа "поднадкостничного перелома" или перелома по типу "ивовой ветки". Процессы новообразования и рассасывания кости у детей идут более энергично, чем у взрослых.

Деформации, которые возникают при переломах длинных трубчатых костей, с возрастом исправляются. Это относится к деформации по ширине и по длине. Не исправляются угловые деформации.

Имеются особенности кровоснабжения костей. Метаэпифизарные зоны костей кровоснабжаются у детей раннего возраста хуже, чем у детей более старшего возраста, что создает предпосылки к возникновению особого вида остеомиелита - эпифизарного остеомиелита у детей раннего возраста. При эпифизарном остеомиелите могут быть повреждены и ростковые зоны, что приводит к укорочению конечности.

Практическое значение имеют сведения о появлении ядер окостенения. Так, ядро окостенения лучевой кости появляется к 1 году, а локтевой кости - к 8 годам. Ядро окостенения дистального эпифиза бедренной кости обнаруживают при рождении. Ядро окостенения головки бедренной кости появляется в 5 мес. Порок развития в формировании тазобедренного сустава приводит к образованию врожденного вывиха бедра.

При рождении переднезадний и боковой размеры грудной клетки приблизительно равны между собой. Ребра у новорожденных имеют почти горизонтальное положение при нахождении ребенка в вертикальном положении. Постепенно с возрастом передне-задний размер грудной клетки уменьшается. а боковой увеличивается. К 12-13 голам форма грудной клетки приближается к форме грудной клетки у взрослого. Изменение формы грудной клетки наблюдают при врожденных пороках развития ее, например воронкообразная деформация - вдавление грудины, или при различных заболеваниях и врожденных пороках легких и сердца.

Позвоночник во всех возрастах в прямой проекции имеет прямую линию. В боковой проекции определяют физиологические изгибы. В грудном возрасте появляется шейный изгиб кпереди (лордоз). Затем образуется легкий изгиб грудного отдела позвоночника кзади (кифоз) и последним, когда ребенок начинает ходить, появляется поясничный лордоз. При заболеваниях позвоночника (туберкулез, последствия травмы и т. д.), а также при рахите возможно развитие сколиоза (боковое искривление позвоночника) или кифоза и лордоза. Иногда наблюдают сочетание искривления в прямой и боковой проекциях.

Различают четыре основные степени сколиоза:

первая - искривление можно выровнять при разгрузке, оно еще не фиксировано, но видно на рентгенограммах;

вторая - при разгрузке выравнивается не полностью, т. е. наступило стойкое искривление, появляется реберный горб;

третья - резко выраженное искривление. Оно фиксировано и при разгрузке не уменьшается. Появляется противоположное искривление позвоночника, выше и ниже основного места сколиоза; налицо наличие реберного горба;

четвертая - тяжелая деформация позвоночника с выраженными изменениями грудной клетки.

Небольшие искривления нижних конечностей в грудном возрасте можно наблюдать у совершенно здоровых детей. В дальнейшем эти искривления исчезают. Выраженные деформации нижних конечностей являются следствием врожденных пороков развития и заболеваний, таких, как остеопатии, сифилис, рахит.

Свод стопы у детей развивается постепенно. Поэтому до года поставить диагноз плоскостопия не представляется возможным, так как свод стопы у них плоский.

Тонус мышц у тетей раннего возраста повышен. Мышечная гипертония обычно продолжается до 3-месячного возраста. В дальнейшем тонус нормализуется. Неблагоприятным фактором считают, когда тонус мышц бывает повышен чрезмерно или определяется неравномерно на симметричных конечностях. Неблагоприятным признаком является и снижение мышечного тонуса, что можно наблюдать при рахите, поражении нервной системы (парезы и параличи) и при врожденных заболеваниях мышечной системы. Приблизительно до 14 лет сила правой и левой руки одинаковы. В дальнейшем, в зависимости от того, какой рукой ребенок больше начинает работать (правша или левша), возникает преобладание силы той или другой руки.

Мочеполовая система. У детей раннего возраста почки расположены ниже, чем у взрослых, затем они постепенно поднимаются кверху. Емкость мочевого пузыря у новорожденного составляет около 50 мл. Учащенное мочеиспускание у новорожденных является нормальным (до 20-25 раз в сутки). Почки у новорожденных не обладают достаточной способностью концентрировать мочу. За сутки новорожденный выделяет около 300-400 мл мочи, в 10 лет уже - около 1,5 л, а к 14-15-м годам - почти 2 л. Относительная плотность мочи увеличивается также постепенно. К 2-3-м годам она равняется 1010-1017 и к 12-13-м годам достигает норм, соответствующих для взрослых.

Мальчики рождаются с несформированными яичками, и развитие их продолжается до 11-17 лет, когда появляются зрелые сперматозоиды. У девочек яичники к моменту рождения практически сформированы. В дальнейшем дифференциация их незначительна. К 14-15 годам у девочек может наступить нормальная беременность.

Считают, что у доношенного ребенка яички должны быть опущены в мошонку, а у девочек большие половые губы - прикрывать малые. Однако это не абсолютные признаки. Так, у доношенных мальчиков яичек иногда не оказывается в мошонке или не опущено одно из яичек (крипторхизм). В первый год жизни, если нет врожденного порока развития типа полного отсутствия яичка (аплазии), оно постепенно опускается в мошонку. Длительное неопущение яичка опасно, так как возможно развитие в нем атрофии либо опухолевого процесса. Поэтому дети с указанными изменениями находятся под наблюдением эндокринолога и хирурга, и при необходимости им производят операцию низведения яичек.

Нервно-психическое развитие. Следует отметить, что условные рефлексы и привычки начинают вырабатываться у детей с первых дней жизни. С этого периода должно начинаться воспитание ребенка. В первый год жизни закладываются основные черты характера, с которыми человек проходит по всей жизни.

Основные этапы нервно-психического развития представлены в табл. 12.

Таблица 12. Нервно-психическое развитие ребенка от рождения до 6 лет

Необходимо отметить, что приведенные выше характерные особенности для того, или иного возраста являются условными. Известно, например, что некоторые умственно нормальные дети, которые хорошо понимают речь, начинают говорить довольно поздно и на 3-м году жизни почти не говорят.