Основные особенности ухода при заболеваниях ребенка

Аппендицит чаще наблюдают у детей старше 3-4 лет, хотя описаны случаи острого аппендицита и у новорожденных. Заболевание в последние годы у детей несколько изменило свое течение. Больше стало атипичных форм острого аппендицита, протекающих необычно. Могут быть резко выражены болевой синдром в правой подвздошной области, напряжение брюшных мышц, повышение температуры и появление тошноты и рвоты. Медицинская сестра, внимательно наблюдая за поведением ребенка, который поступает в отделение с подозрением на острый аппендицит, во многом помогает врачу установить правильный диагноз. К моменту осмотра врача медицинская сестра должна постараться успокоить больного ребенка.

Для диагностики острого аппендицита у детей раннего возраста, которые бывают чрезвычайно беспокойны, в последние годы применяют хлоралгидрат. 2% раствор хлоралгидрата вводят в прямую кишку из расчета 1 мл на каждый килограмм массы тела ребенка. Перед введением раствора хлоралгидрата необходимо поставить ребенку очистительную клизму (см.). После введения хлоралгидрата ребенок успокаивается и засыпает через 15-20 мин. В это время врач производит осмотр и выявляет более четко симптомы острого аппендицита.

После операции медицинская сестра следит за общим состоянием больного и повязкой. На область раны кладут грелку со льдом. После того как ребенок просыпается, его переводят в вертикальное положение по Федорову.

Больным, оперированным по поводу острого аппендицита на 1-2 дня назначают диету № 1 хирургическую, затем диету № 13. К выписке больной получает диету № 15 (общий стол).

Бронхиальная астма. При появлении предвестников или развитии приступа бронхиальной астмы ребенку придают возвышенное положение. Комната должна быть хорошо проветренной. Эффективны отвлекающие средства (банки, горячие ванны для рук и ног). Горчичники можно ставить только в том случае, если есть полная уверенность, что у ребенка нет аллергической реакции на горчицу. Назначают порошок Звягинцевой, теофедрин в возрастных дозировках, ингаляции изадрина (новодрина, эуспирана). Указанная терапия не может излечить больного от заболевания, а только уменьшает или ликвидирует приступ.

При уходе за такими детьми медицинская сестра должна посоветовать родителям по возможности оградить ребенка от возможных аллергенов. В комнате, где находится ребенок, не должно быть много мебели, открытых книжных полок, ковров и т. д. Спать ребенку рекомендуют не на пуховых подушках. Известны случаи возникновения приступов бронхиальной астмы и астматического бронхита в доме, где находятся собаки, кошки, аквариум.

Врожденный вывих бедра чаще встречается у девочек. Вывих может быть двусторонним и односторонним. В основе болезни лежит недоразвитие вертлужной впадины, которая вместе с головкой бедренной кости составляет тазобедренный сустав.

Если диагноз врожденного вывиха бедра поставлен рано, особенно у детей до 1 года, то с успехом могут быть применены консервативные методы лечения. Для консервативной терапии применяют стремя Павлика, различные отводящие шины, которые способствуют правильному формированию вертлужной впадины. Особенно важно организовать правильный уход за ребенком при наличии отводящих шин. На момент купания ребенка отводящую шину снимают. После купания сразу надевают. Тщательно обрабатывают кожные складки в паховой области, во избежание развития опрелости. У детей до 1 года при применении консервативных методов в течение 3-4 мес, как правило, наступает выздоровление. Если диагноз врожденного вывиха бедра установлен в возрасте от 1 до 3 лет, применяют закрытое одномоментное или постепенное вправление с фиксацией конечности в гипсовых повязках в течение от 6 до 12 мес. Консервативные методы лечения у детей старшего возраста оказываются неэффективными и единственно возможным методом лечения является операция.

Гипертермический синдром наблюдается при целом ряде воспалительных заболеваний у детей. Развитию гипертермического синдрома способствует несовершенство центра терморегуляции в детском возрасте. При стойкой гипертермии нарушается функция центральной нервной системы, возникают галлюцинации, судороги, потеря сознания.

Лечение гипертермического синдрома начинают при повышении температуры выше 38-38,5°С. Кроме устранения основного фактора, способствующего развитию гипертермии (вскрытие очага нагноения, введение адекватного количества жидкостей и др.), применяют специальный комплекс мероприятий. В этот комплекс входят физические методы снижения температуры (воздушная ванна, обтирание кожных покровов спиртом, прикладывание пузырей со льдом к голове и паховым областям, обдувание раздетого ребенка вентилятором и др.). Широко распространены и медикаментозные методы, которые можно сочетать с физическими. К медикаментозным методам относят введение анальгина из расчета 0,1 мл 50% раствора на год жизни ребенка и 0,5 мл 1% раствора амидопирина на год жизни ребенка. В более сложных случаях назначают раствор аминазина 2,5% по 0,1 мл на год жизни ребенка и глюкокортикоидные гормоны.

Гипотрофия является следствием многих заболеваний, присущих детскому возрасту. Она развивается при недостаточном и неправильном питании, при рвоте, поносе, запорах, при различных инфекционных заболеваниях. Причиной развития гипотрофии у детей может быть уменьшение молока у матери, либо ухудшение его качества, ленивое сосание ребенка и т. д.

В зависимости от отношения существующей массы ребенка к должной различают 3 степени гипотрофии. Третья степень гипотрофии соответствует термину "атрофия".

У ребенка с гипотрофией снижаются механизмы зашиты и он чрезвычайно подвержен различным инфекционным заболеваниям. Дети с гипотрофией чаще болеют острыми респираторными вирусными инфекциями, пневмонии у них принимают затяжное течение. Они плохо переносят различные нагноительные процессы, у них чаше, чем у здоровых, развивается сепсис. Гипотрофия значительно утяжеляет основное заболевание, которое ее вызвало. Поэтому чрезвычайно важен тщательный контроль за питанием детей, особенно раннего возраста.

Лечение гипотрофии связано с устранением основной причины, которая ее вызывает. При лечении гипотрофии постепенно увеличивают калорийность пищи с 80 до 120-160 кал на 1 кг массы тела. Вначале целесообразно использовать молочные продукты, обедненные жирами и обогащенные сахаром или медом (при отсутствии аллергических реакций). Увеличивается содержание белка в диете. С этой целью назначают свежий протертый творог по 5 г 2-3 раза в день. Целесообразно раннее (4-4¹/₂ мес) назначение овощных отваров. В первое время пища дается чаще обычного (через 2-2¹/₂ ч) и уменьшенными порциями: на 1 кг массы тела ребенок должен получить 4,5 г белка, 5-6 г жира и 16 г углеводов. Если нет возможности все ввести через рот, используют капельное внутривенное введение жидкостей с целью парентерального питания. При отсутствии аппетита иногда в желудок вводят тонкий зонд и по нему производят кормление в течение суток (капельно или одноразово). Важен точный учет медицинской сестрой всего количества съеденного, выпитого и введенного внутривенно. Витамины детям с гипотрофией вводят в удвоенной, а иногда и утроенной суточной дозировке. Хороший эффект получают от назначения пчелиного маточного молочка (апилака), пепсина с соляной кислотой. Если простые методы лечения гипотрофии не дают эффекта, назначают анаболические гормоны (например, неробол).

Диафрагмальные грыжи у детей чаще врожденные. Приобретенные диафрагмальные грыжи вследствие травмы, которая приводит к разрыву диафрагмы, редки. Через отверстие в диафрагме в грудную полость проникают кишечные петли, желудок, селезенка, часть печени и др. Клиническая картина диафрагмальной грыжи зависит в основном от ее объема. Главный клинический симптом - дыхательная недостаточность разной степени выраженности.

Медицинская сестра должна следить, чтобы ребенок с диафрагмальной грыжей и выраженной дыхательной недостаточностью всегда находился в возвышенном положении, на "больном" боку. Это дает возможность уменьшить смещение средостения в здоровую сторону и таким образом улучшить вентиляцию противоположного легкого.

Диспепсия у детей раннего возраста является следствием погрешности вскармливания, результатом перекорма, некачественно приготовленной пищи и др. При диспепсии ребенок становится беспокойным, периодически плачет, сучит ножками. Аппетит может быть сниженным. Появляются срыгивание и рвота, повышается температура до субфебрильных цифр. Характерен стул: сначала рыхлый, затем жидкий, зеленого цвета, иногда со слизью. Испражнения обычно кислые и носят бродильный характер. Ребенок прекращает прибавлять в массе. При наличии клинической картины диспепсии кал отправляют на бактериологическое исследование.

Если диспепсия носит нетяжелый характер, то бывает достаточным упорядочить время кормления, провести контрольное взвешивание, проанализировать питание ребенка и внести поправки в него. Если этого оказывается недостаточным, пропускают одно-два кормления женским молоком, заменяя его чаем. Назначают 3 раза в день перед кормлением щепоточку ("на кончике ножа") карбоната кальция, смешанного со сцеженным молоком.

Хороший эффект оказывает назначение В-риса в 10% растворе. В первые 1-2 дня к В-рису добавляют подкисленное молоко, кефир, сахар в концентрации 1:3, а позднее в концентрации 1:2.

Детям старшего возраста можно давать морковный суп, яблочное пюре, айву. Способ приготовления морковного супа следующий: 500 г моркови помещают в 1 л воды, добавляют 3 г соли и варят в течение двух часов, затем морковь протирают через сито и добавляют горячей воды, чтобы общее количество супа стало 1 л.

При тяжелых формах диспепсии с развитием токсикоза и эксикоза наряду с регулированием питания детям проводят парентеральную терапию с помощью внутривенных капельных вливаний, восполняя потери воды и солей. При наличии кишечной инфекции показано назначение антибактериальных препаратов.

Инвагинация кишок одна из самых частых форм острой кишечной непроходимости у детей. Она заключается во внедрении одного участка кишки в соседний. Инвагинацию кишок чаще наблюдают у детей от 4 мес до 1 года. Характерными признаками заболевания являются внезапное начало, периодически возникающие боли, чередующиеся со светлыми промежутками, во время которых ребенок производит впечатление совершенно здорового, рвота, возникающая одновременно с болью. Температура бывает нормальной или слегка повышенной. Живот мягкий и в межприступный период - безболезненный. Грозным признаком инвагинации является появление примеси крови в кале или слизи, что иногда приводит к неправильному диагнозу - дизентерии.

При подозрении на инвагинацию кишок ребенку следует придать возвышенное положение и внимательно следить, чтобы во время рвоты не произошла асфиксия. Ребенка прекращают поить и кормить. Губы можно обрабатывать ваткой, смоченной водой.

С целью подтверждения диагноза инвагинации кишок в отделениях производят пальцевое исследование прямой кишки. До исследования медицинская сестра должна поставить больному небольшую очистительную клизму и показать полученный после клизмы стул врачу. Кроме того проводят контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки с воздухом или бариевой взвесью, так как большая часть инвагинаций у детей связана с толстым кишечником.

Если ребенок поступает в больницу до 24 ч от начала заболевания, то возможно применение консервативных способов расправления инвагината с помощью воздуха или бариевой взвеси, введенных в прямую кишку. При неэффективности консервативного лечения и позднем поступлении больного в стационар производят операцию.

После операции больному придают полусидячее возвышенное положение. Кормить ребенка начинают с 10 мл сцеженного грудного молока, через 2 ч каждый день, на каждое кормление прибавляя по 10 мл сцеженного грудного молока.

Кишечные инфекции. Наиболее частыми кишечными инфекциями в детском возрасте являются дизентерия, сальмонеллез и коли-инфекция.

Дизентерия (см. Уход за инфекционными больными) возникает чаще у детей более старшего возраста. Клиническая картина дизентерии у детей, особенно раннего возраста, имеет свои особенности. Стул может не терять калового характера. Наблюдают примесь зелени, непереваренные остатки пищи, слизь и иногда прожилки крови. Во время акта дефекации ребенок становится беспокойным, плачет, сучит ножками - состояние аналогичное тенезмам у детей старшего возраста. В отличие от детей старшего возраста живот в начале заболевания не вздут, а наоборот втянут. И только с развитием болезни может возникнуть парез. Токсические формы дизентерии у детей грудного возраста возникают редко. У детей раннего возраста дизентерия имеет тенденцию к волнообразному течению, с обострениями, которые сопровождаются тяжелыми токсикозами. Температура при дизентерии у детей может не повышаться.

Дизентерия у детей может привести к развитию перитонита, вследствие прободения кишки, кишечному кровотечению и др. У детей раннего возраста наблюдают выпадение прямой кишки.

Сальмонеллез (см. Уход за инфекционными больными). У новорожденных и детей раннего возраста может протекать в виде токсико-септических форм: высокая температура, менингеальные явления, рвота, стул учащен, жидкий, с плохо переваренной пищей, иногда с примесью слизи и прожилок крови. У детей до 1 года сальмонеллез может иметь диспепсическую форму, когда клиническая картина соответствует простой диспепсии (см.). Однако чаще других у детей наблюдают дизентерийно-подобную форму сальмонеллеза. Различные стертые формы сальмонеллеза, когда клинические проявления болезни не так остры, чаще наблюдают у детей старшего возраста.

Сальмонеллезная инфекция часто присоединяется к любому заболеванию, ведущему к ослаблению организма ребенка. Необходимо помнить о большой контагиозности сальмонеллеза и возможности быстрого распространения в детском коллективе.

Кишечную коли-инфекцию вызывают энтеропатогенные штаммы кишечной палочки. На игрушках и пеленках они сохраняются до 3-5 мес. Однако они не стойки при кипячении и воздействии дезинфицирующих средств. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 5 дней.

Кишечная коли - инфекция может протекать по типу диспепсической, колитной и стертой форм. При колитной форме наряду с диспепсическим синдромом, учащенным жидким водянистым стулом к испражнениям присоединяется слизь (иногда в небольшом количестве).

Диагноз устанавливают с помощью лабораторных методов исследования, клинической картины заболевания и эпидемиологических данных.

При кишечной инфекции для бактериологического исследования испражнения следует брать как можно раньше, в самом начале болезни и до начала применения химиотерапии. Для исследования выбирают наиболее измененные при макроскопии участки испражнений. Испражнения берут ватным тампоном в стерильную пробирку, в которой имеется 30% глицериновая смесь с физиологическим раствором хлорида натрия. Существуют и специальные стеклянные циманновские трубочки диаметром 5 мм с запаянным концом и двумя боковыми отверстиями. Эту трубочку можно использовать у детей любого возраста, в том числе и грудного.

Детей с желудочно-кишечными заболеваниями госпитализируют в инфекционные отделения. В отделении распределяют больных в зависимости от вида кишечной инфекции. В неясных случаях детей помещают в специальные диагностические отделения. Обязательным является строгое соблюдение противоэпидемических правил.

Питание детей при кишечной инфекции зависит от возраста ребенка. У грудных детей при интоксикации назначают водную диету на 12-24 ч. В дальнейшем начинают дробное кормление сцеженным грудным молоком по 10 мл каждые 2 ч с ночным перерывом. Между кормлениями дают нить чай, раствор глюкозы, Рингера. Полезна морковная смесь. Количество молока постепенно увеличивают в каждое кормление на 10-20 мл и удлиняют период между кормлениями сначала на полчаса, а затем на час. К копну 4-5 дня ребенка один раз прикладывают к груди. В последующие дни постепенно увеличивают число кормлений грудью.

Прикорм иногда приходится отменить на одни - два дня. У больных с выраженной интоксикацией и нарушениями водно-солевого обмена назначают капельные вливания жидкости.

Питание детей старшего возраста после водной паузы начинают с молочно-растительной диеты, но исключают цельное молоко. Ребенка можно кормить творогом, сыром, овощным пюре, протертым мясом, простоквашей, кефиром, кашей, супами и т. д. Правильно налаженное питание с четким учетом количества съеденного и выпитого является основой лечения.

Больным с кишечными инфекциями назначают соответствующую антибактериальную терапию.

Косолапость у большинства детей носит врожденный характер. Под косолапостью понимают поворот стопы внутрь, приведение переднего отдела и подошвенное сгибание стопы. Клиническая картина косолапости хорошо известна.

При уходе за больным с косолапостью следует помнить, что лечение надо начинать с первых дней жизни ребенка или с того момента, когда косолапость обнаружена. В раннем возрасте лечение консервативное. У новорожденных детей применяют лечебную гимнастику и бинтование (лучше фланелевым бинтом) таким образом, чтобы на правой ноге оно выполнялось по часовой стрелке, а на левой каждый тур - против часовой стрелки. Затем переходят на этапные гипсовые повязки, которые накладывают на одну неделю, а затем меняют на новые, каждый раз исправляя деформацию. Таким образом у большинства детей к полугоду деформация исправляется. У детей старше 2¹/₂-3 лет применяют оперативные методы лечения. После операции производят фиксацию гипсовой лонгетой на 5-6 мес.

Кривошея у детей чаще носит врожденный характер и первые проявления патологии определяют в период новорожденности. Основу патологии составляет укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Как правило, кривошея бывает односторонней. При кривошее голова наклонена в сторону укороченной мышцы и повернута в противоположную сторону. Постепенно нарастает деформация головы. В толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обычно в средней ее части, находят уплотнение, безболезненное и без воспалительных явлений. Лечение кривошеи начинают с консервативных мероприятий: массаж, гимнастика и физиотерапевтические процедуры, среди которых следует отметить электрофорез лидазы. Медицинская сестра подсказывает родителям правильное положение кроватки ребенка в комнате, чтобы окно и игрушки были со стороны патологии, тогда сам ребенок, поворачивая голову к свету и игрушкам, будет невольно постепенно растягивать укороченную мышцу. При проведении гимнастики также стараются постепенно увеличить объем поворота и наклона головы. Рано начатая консервативная терапия обычно дает хороший эффект. Если консервативная терапия оказалась неэффективной, производят операцию, смысл которой заключается в удлинении грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После операции накладывают специальную гипсовую повязку на 1¹/₂-2 мес. Затем результат операции закрепляют ЛФК.

Круп наиболее тяжело протекает у детей раннего возраста. Чаще круп развивается на фоне острых респираторных заболеваний вирусной природы (грипп, парагрипп, аденовирусные заболевания и др.). Истинный круп (дифтеритический) встречают редко. Различают 4 степени крупа:

I степень - кратковременные и нерезко выраженные приступы стеноза;

II степень - стеноз более значительный в дыхании участвует вспомогательная мускулатура;

III степень - выраженный декомпенсированный стеноз, при дыхании происходит втяжение уступчивых мест грудной клетки;

IV степень - выражен цианоз, акроцианоз, сознание отсутствует (стадия асфиксии). Характерным для крупа является затруднение вдоха.

При возникновении признаков крупа показана горячая общая ванна (см.). Эффективны щелочные и паровые ингаляции. Дают пить горячее молоко пополам с боржомом или 2% раствор гидрокарбоната натрия. Применяют успокаивающие средства. Для уменьшения спазма полезно дышать свежим прохладным воздухом. Если круп более выражен, применяют дегидратационную терапию (гипертонические растворы глюкозы, 2,4% раствор эуфиллина), назначают антигистаминные препараты. При присоединении воспалительных явлений назначают антибиотики. В тяжелых случаях, когда консервативные мероприятия и постоянное вдыхание увлажненного кислорода оказывается неэффективным, и продолжают нарастать признаки дыхательной недостаточности, через нос в трахею вводят на длительное время специальную пластиковую трубку для обеспечения дыхания или производят трахеостомию. Чрезвычайно важен тщательный уход медицинской сестры за трахеотомической и пластиковой трубками. Главными правилами такого ухода являются соблюдение строгой стерильности инструментов и систематическое прочищение трубок во избежание развития нисходящего трахеобронхита и усиления дыхательной недостаточности.

Остеомиелит имеет особенности у детей раннего возраста. Основным отличием является частая локализация процесса в эпифизах длинных трубчатых костей. Такой остеомиелит называют эпифизарным остеомиелитом. При эпифизарном остеомиелите возможно повреждение ростковых зон кости, что впоследствии приводит к укорочению конечности.

Лечение эпифизарного остеомиелита - хирургическое. Большое значение имеет правильная фиксация конечности. Фиксируют конечность гипсовой лонгетой, что затрудняет уход за ребенком, особенно при поражении нижних конечностей. Так как лонгеты съемные, то для удобства ухода за больным и сохранности лонгеты, ее надо обернуть тонким слоем ваты и обшить полиэтиленовой пленкой. Особо тщательно следует обрабатывать у ребенка кожные складки во избежание возникновения опрелости.

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) наиболее частое заболевание у детей. Она может протекать в виде ринита, трахеобронхита, фарингита и сочетания этих поражений. Заболевание чрезвычайно контагиозно, поэтому медицинская сестра должна принять максимальные меры предосторожности и предотвратить распространение инфекции на других детей.

В терапии ОРВИ большое значение имеет применение физиотерапевтических процедур (УФО, ингаляции). По показаниям назначают горчичники и банки. При рините у детей правильно не закапывать растворы в нос, а смачивать ими специальные турунды, отжимать и вставлять поочередно в одну и другую ноздрю на 3-5 мин. При густой мокроте назначают отхаркивающие микстуры, сборы трав. Высокая температура является показанием к назначению антибактериальной терапии. С целью профилактики и лечения ОРВИ широкое распространение в последние годы нашел интерферон, который применяют по специальной схеме. Воздух в комнате, где находится больной с ОРВИ, должен быть свежим, поэтому комнату систематически проветривают. Полезно обильное теплое питье.

Отек Квинке и крапивница - аллергические реакции. Они могут возникнуть при воздействии на организм самых разнообразных аллергенов: пищевых (яйцо, шоколад, рыба, цитрусовые, икра и др.), медикаментозных (антибиотики и сульфаниламидные препараты, витамины, антипиретики и др.), запахов и т. д.

При отеке Квинке в ограниченном месте появляется отек кожи, иногда в комбинации с сыпью и волдырями. Кожа в месте отека бледная, без воспалительных проявлений, безболезненная. Зуда чаще нет.

При крапивнице наблюдается зуд, дети становятся беспокойными, ухудшается аппетит.

Местно при отеке Квинке и крапивнице применяют холодные примочки, обтирания спиртовыми растворами анестезина, ментола. Хороший эффект наблюдают при применении антигистаминных препаратов (супрастин, димедрол, тавегил и др.). При отеке языка или гортани - внутривенные вливания хлорида кальция, супрастина, димедрола, дипразина. Важно выявить основную причину, которая приводит к развитию страдания. Это даст возможность предотвратить повторное попадание аллергена в организм, что может привести к анафилактическому шоку.

Пахово-мошоночная грыжа у детей в основном развивается вследствие врожденной неполноценности пахового кольца в вагинального отростка брюшины. Поэтому, раз возникнув, она, как правило, уже больше не исчезает. Со временем грыжа может увеличиваться до больших размеров. При наличии большой грыжи ребенок становится беспокойным, особенно если имеется частичное или полное ущемление грыжи. Применение бандажей для предотвращения увеличения размеров грыжи у детей раннего возраста сложно и малоэффективно. Операцию при паховой или пахово-мошоночной грыже производят вне зависимости от возраста ребенка, если нет общих противопоказаний. В первые 4-6 ч ущемления врач может попытаться произвести консервативное вправление грыжи для того, чтобы операцию можно было бы произвести в наиболее удобное для ребенка время. Применять грубое насилие при вправлении грыжи ни в коем случае нельзя. Вправление облегчает общая горячая ванна, введение раствора атропина в возрастной дозировке.

После операции на область раны кладут резиновый пузырь со льдом. Ноги у детей раннего возраста разводят и фиксируют к кровати. Область промежности прокладывают пеленкой для того, чтобы ребенок не загрязнял мочой рану. После операции медицинская сестра должна следить за цветом мочи и характером стула.

Перитонит является следствием острого аппендицита, непроходимости кишок, перфорации желудка и кишечника и т. д. У новорожденных, как особую форму перитонита, выделяют внутриутробный (или мекониевый) перитонит, когда воспалительный процесс в брюшной полости начинается еще до рождения ребенка.

При перитоните состояние больного, как правило, тяжелое или очень тяжелое. Выражен токсикоз, рвота с примесью зелени и желчи, т. е. перитониту сопутствует парез кишечника. Рвота ведет к обезвоживанию и нарушению обмена веществ. Живот вздут и болезненный. Стул отсутствует или выделяется жидкий зловонный кал (перитонеальный стул). Лечение оперативное.

После операции важно следить за дренажами, отмечать количество и характер гноя, выделяемого из брюшной полости, за частотой мочеиспускания и определять количество выделенной за сутки мочи. На таких больных заводят карту тяжелого больного и в первые сутки ежечасно отмечают основные показатели деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, температуру и выполнение врачебных назначений.

Плоскостопие. Под плоскостопием понимают уплощение свода стопы. При этом изменяется нагрузка на отдельные участки стопы, что приводит к болям и быстрой утомляемости при ходьбе. У новорожденного ребенка свод стопы бывает не отчетливо выражен, но в 5-6 мес его обычно уже определяют. Для того чтобы диагностировать плоскостопие, можно пользоваться простым методом: смачивают подошву теплой водой и ставят ребенка на бумагу или чистый участок линолеума. По отпечатку можно с уверенностью судить о наличии или отсутствии плоскостопия.

При уходе за ребенком с плоскостопием следует придерживаться следующих правил: обувь должна быть с прочной выстилкой под внутренним сводом; супинаторы подбирают в зависимости от формы плоскостопия и возраста ребенка. Каблук должен быть невысокий (около 2 см) и широкий (4-5 см). Профилактике и лечению плоскостопия способствует хождение босиком по траве, гальке и песку, лазанье по буму и канату и т. д. У маленьких детей с подозрением на плоскостопие следует применять упражнения, способствующие правильному формированию стопы: сгибание стопы в средней трети с одновременным надавливанием большими пальцами на предполагаемое место свода стопы. Редко приходится прибегать к пластическим операциям.

Пневмония (острая) занимает одно из ведущих мест в патологии детского возраста. У детей чаще наблюдают среднетяжелое и тяжелое течение острой пневмонии. Недостаточно активная терапия острой пневмонии и не четкое выполнение врачебных назначений могут привести к затяжному течению, которое является основой развития хронической пневмонии.

Больной с острой пневмонией должен находиться в постели с приподнятым головным концом кровати. Голова должна быть слегка откинута назад. Следует создать щадящий режим. Беспокойным детям назначают успокаивающие средства. Во время острой пневмонии детей кормят дробно, чаще и малыми порциями. Детей грудного возраста в тяжелых случаях, когда ребенку трудно сосать грудь, переводят на кормление сцеженным грудным молоком. Медицинская сестра должна внимательно следить за состоянием носового дыхания. При затруднении дыхания через нос влажным тампоном производят туалет.

При возникновении признаков гипоксии назначают вдыхание увлажненного 60% кислорода через носовой катетер или воронку. При отеке легкого кислород пропускают через 30% спирт и дают дышать по 15-20 мин каждые 3-4 ч. Не следует опасаться пребывания детей с острой пневмонией на свежем и прохладном воздухе. Наоборот, прохладный воздух уменьшает отек слизистой бронхов и способствует лучшему газообмену.

В комплекс терапии острой пневмонии входят антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны), физиотерапевтические процедуры (лечебные ванны, ингаляции с бронхолитиками и ферментами, УВЧ-терапия), банки и горчичники, отхаркивающие микстуры, антигистаминные препараты, витамины. Большое значение в лечении острой пневмонии имеют внутривенные вливания (однократные и капельные). При этом медицинская сестра должна вести строгий учет жидкости, получаемой ребенком через рот и внутривенно, а также измерять количество выделенной мочи, особенно у тяжелых больных.

В последнее время при лечении детей с тяжелыми формами острой пневмонии применяют метод дыхания под повышенным давлением на выдохе. На голову ребенка надевают специальный полиэтиленовый пакет, создают герметизм и подают в него воздушно-кислородную смесь, создавая внутри мешка давление до 10-15 см водного столба. Подобный метод способствует улучшению легочной вентиляции.

Особую группу острых пневмоний составляют деструктивные формы острой пневмонии, которые вызывает наиболее часто стафилококк, поэтому они иногда носят название стафилококковые пневмонии. Деструктивные формы пневмонии имеют более тяжелое клиническое течение. В легких образуются участки деструкции легочной ткани с нагноением и образованием полостей (булл). Опасность деструктивных форм пневмонии заключается еще и в возможности прорыва буллы или абсцесса в плевру и возникновении острой эмпиемы плевры, поэтому внимание медицинской сестры к этим больным должно быть особым. При ухудшении состояния ребенка, нарастании признаков дыхательной недостаточности необходимо заподозрить возможность образования эмпиемы плевры и немедленно сообщить об этом врачу. При деструктивных формах пневмонии наряду с вышеописанной терапией более широко применяют прямое переливание крови, антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилокковую плазму и др.

Пневмония (хроническая) у детей имеет 2 стадии: стадию деформирующего бронхита и бронхоэктатическую стадию.

В стадии деформирующего бронхита терапия направлена на уменьшение воспалительного процесса и стабилизацию морфологических изменений. При бронхоэктатической стадии единственным радикальным методом лечения является операция удаления пораженных отделов легкого.

До операции медицинская сестра следит за правильностью дренажных положений ребенка, которые направлены на улучшение оттока мокроты. После операции необходимо следить за тем, как ребенок занимается дыхательной гимнастикой. Дыхательную гимнастику в первые сутки после операции ребенок делает каждый час. После перенесенной операции детей освобождают от участия в соревнованиях, но разрешают кататься на лыжах, коньках, велосипеде, играть в волейбол, баскетбол и т. д.

Рахит. Основной причиной рахита является гиповитаминоз D. Дефицит витамина D приводит к нарушению механизма активного всасывания кальция и фосфора в кишечнике, что обусловливает снижение содержания этих минералов в плазме крови, внеклеточной жидкости и костной ткани. Рахит сопровождается нарушением не только минерального, но и других видов обмена.

В течение болезни различают 4 основных периода. Начальный период чаще наблюдают на 2-3-м месяце жизни. Он характеризуется изменениями со стороны нервной системы (беспокойство, плохой сон, потливость). В области затылка возникает облысение. Затем появляется легкая податливость краев большого родничка и костей черепа по ходу стреловидного и ламбдовидного швов. В крови снижается содержание фосфора при нормальном уровне кальция. В период разгара болезни происходит дальнейшее нарушение функции нервной системы и выявляются изменения костной и мышечной систем. Более выраженным становится размягчение костей, особенно чешуи затылочной кости, краев малого и большого родничка (краниотабес) и др. Закрытие большого родничка запаздывает. Затылок уплощается, лобные и теменные бугры увеличиваются. Нарушается время и порядок прорезывания зубов. На ребрах, в месте перехода хряща в кости, образуются утолщения ("четки"), наиболее выраженные на 5-8 ребрах. Деформируется грудная клетка. После 6-8 мес появляются деформации трубчатых костей. Вследствие гипотонии мышц задерживается развитие статических и двигательных функций и появляется так называемый лягушачий живот. В период разгара болезни наблюдаются гипохромная анемия, нарушения моторной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта, потеря аппетита, неустойчивый стул и др.

Период реконвалесценции характеризуется ослаблением и обратным развитием симптомов рахита. Период остаточных явлений наблюдают у детей в возрасте 2-3 лет. Отмечают различные деформации костной системы, иногда увеличение в размерах печени и селезенки.

Различают 3 степени тяжести рахита. При I степени рахита клинические проявления болезни слабо выражены. При II степени клинические проявления становятся более выраженными. Заметно нарушается общее состояние, появляются функциональные изменения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Самой тяжелой является III степень: значительные нарушения со стороны нервной системы, выраженная деформация костей, увеличение печени и селезенки.

В лечении рахита большое значение имеет питание ребенка. Детям с явлениями рахита, находящимся на грудном вскармливании, первый прикорм назначают в более ранние сроки. С 4 мес - овощное пюре, с 4¹/₂ мес - каши (манная, гречневая), с 4 мес - печень, с 6-6¹/₂ мес - мясное пюре, чередуя его с пюре из печени, куриного мяса, почек, рыбы. Своевременно вводят фруктовые соки, протертые яблоки, желток. Раз в неделю проводят расчет пищевого рациона. Лечение рахита витамином D назначает врач. При рахите I степени, при подостром течении, если ребенок находится в благоприятных условиях быта, выгодной климато-географической зоне лечебная доза витамина D составляет 500000-600000 ME (по 15000 ME в день в течение 35-40 дней). При рахите II степени на курс лечения необходимо 600000-700000 ME (по 20000 ME в день в течение 30-35 дней), при рахите III степени - 700000-800000 ME (по 25000 ME в день в течение того же срока).

При обострении процесса курс лечения можно повторить в тех же дозах, но не ранее чем через 2 мес, так как действие витамина D продолжается 1-2 мес.

Для профилактики рецидивов заболевания спустя 1¹/₂-2 мес после проведенного лечения витамином D, особенно в осенне-зимний период года, назначают ультрафиолетовое облучение и рыбий жир. Показаны витамины А, С, группы В (В₁, В₂, В₆).

Вспомогательные методы лечения - соленые и хвойные ванны. Важной составной частью лечения рахита является массаж и гимнастика.

Дети, переболевшие рахитом, нуждаются в диспансерном наблюдении в течение не менее 3 лет, при этом в течение первых 2 лет должны систематически проводиться комплексы лечебных мероприятий.

При передозировке витамина D вследствие бесконтрольного применения и при одновременном назначении витамина D и ультрафиолетового облучения может возникнуть гипервитаминоз D. Симптомы гипервитаминоза D возникают и при индивидуальной повышенной чувствительности к витамину. Поэтому применение витамина D с лечебной и профилактической целью должно проходить под строгим контролем врача. При гипервитаминозе D развиваются тяжелые, а иногда и необратимые изменения жизненно важных органов и тканей (почек, сердца, сосудов). Клиническими признаками гипервитаминоза D являются: нарушение сна, беспокойство или апатия, общая гипотония, субфебрилитет. Кожные покровы бледные и сухие. Ребенок теряет аппетит, появляются запоры, рвота. Определяют глухость тонов сердца, тахикардию и повышение артериального давления. Характерны дизурические явления и развитие пиелонефрита. При гипервитаминозе D уплотняются кости, рано закрывается большой родничок, рентгенологически обнаруживают интенсивное отложение извести в эпифизарной зоне трубчатых костей, повышенную порозность диафизов.

Лечение гипервитаминоза D проводят в стационаре. Детей, перенесших гипервитаминоз D, следует наблюдать в детской поликлинике в течение 2-3 лет.

Экссудативный диатез частое заболевание детского возраста, особенно детей грудного возраста. Проявляется в виде шелушения и покраснения щек, себорейных корочек на голове, сухости кожи, зуда. Дети с экссудативным диатезом становятся беспокойными, раздражительными, плохо спят. Аппетит ухудшается. Экссудативный диатез относят к аллергическим заболеваниям. Указанные выше изменения возникают в результате воздействия на организм различных аллергенов, находящихся в пище (соки, цитрусовые, коровье молоко, яйцо, икра, рыба, шоколад и др.), медикаментов, постельного белья и т. д. Медицинская сестра должна помочь родителям определить, что же вызывает экссудативный диатез у ребенка и исключить контакт больного с этим аллергеном. Это особенно важно потому, что возможен переход экссудативного диатеза в экзему и нейродермит, которые плохо поддаются лечению. Кроме исключения аллергенов, больному назначают антигистаминные препараты: супрастин, димедрол, тавегил, дипразин (пипольфен) и др. Местно, если отмечено мокнутие, применяют примочки с 0,5-1% раствором резорцина, раствором перманганата калия (1:5000) и др. Салфетки необходимо смачивать этими растворами обильно для того, чтобы они быстро не высыхали. При наличии шелушения без мокнутия хороший эффект оказывают различные болтушки, содержащие цинк, тальк, глицерин и др. Особое внимание обращают на соблюдение гигиенического режима. Тщательно обрабатывают шейные, подмышечные и паховые складки кожи во избежание появление опрелости. Ванны с чередой или крахмалом необходимо делать ежедневно. При купании ребенка используют нейтральное мыло (детское, ланолиновое).

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей имеет свои особенности. Это относится главным образом к грудному и раннему возрасту, когда основные симптомы язвенной болезни не выражены ярко, и заболевание распознают в основном при возникновении осложнений. Основными осложнениями язвы у детей являются кровотечение и прободение ее. Эти осложнения у детей раннего возраста могут возникнуть без каких-либо предшествующих клинических симптомов. В отличие от детей старшего возраста при перфорации язвы и возникновении перитонита напряжение мышц почти всегда отсутствует. Только к 9-12 годам клиническая картина язвенной болезни приобретает признаки, характерные для взрослых. Основной контингент больных лечат консервативными способами. Абсолютным показанием к операции считают прободение язвы с развитием перитонита.