Организация работы в очагах туберкулеза

В очагах туберкулезной инфекции систематическую оздоровительную работу проводят противотуберкулезные диспансеры или кабинеты при поликлиниках (в сельской местности). Очагом туберкулезной инфекции условно называют помещение, чаще отдельную квартиру, в которой живет больной туберкулезом. Участковый врач противотуберкулезного диспансера посещает больного на дому, особенно в начале заболевания, но основную работу в очаге - профилактическую, санитарно-эпидемиологическую - проводит участковая, патронажная медицинская сестра диспансера. Каждый очаг имеет свои эпидемиологические особенности; встречаются как очаги относительно спокойные, благополучные, так и очаги, в которых инфекционная опасность особенно велика. Постоянные бацилловыделители представляют собой наиболее устойчивые очаги массивной инфекции. Особенно опасными следует считать бацилловыделителей с высокоустойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза, так как заражение в этих случаях может привести к развитию трудноизлечимых форм туберкулеза. Для оценки очага важно семейное окружение больного, особенно Наличие детей, их число и возраст, близость их общения с больным, своевременность проведения вакцинации и ревакцинации. Все эти мероприятия входят в обязанности участковой сестры противотуберкулезного диспансера.

Участковая медицинская сестра (патронажная) противотуберкулезного диспансера первое посещение очага проводит с участковым фтизиатром. Они знакомятся с особенностями очага и намечают план оздоровительной работы. Частота посещений зависит от эпидемиологической опасности очага, но, как правило, в каждом очаге медсестра должна быть не реже одного раза в месяц.

Обстановку жизни семьи, условия труда больного, санитарно-гигиеническое состояние жилища, санитарную культуру больного и его поведение в семье медицинская сестра записывает сначала в дневник, а затем в карту участковой медсестры противотуберкулезного диспансера.

Сестра должна проводить в семье больного постоянную санитарно-просветительную работу. Она рассказывает больному и членам его семьи о сущности заболевания туберкулезом, о методах его лечения, учит выполнению основных правил гигиены и режима. Свою беседу сестра должна проводить в тактичной форме, ставя целью приобрести доверие больного и членов его семьи. Большинство больных-бацилловыделителей могут быть госпитализированы в стационары, а дома пользоваться отдельной комнатой. Если в семье больного нет такой возможности, то медицинская сестра помогает расселить членов семьи так, чтобы в комнате с больным были только взрослые. Больной должен спать в отдельной кровати, иметь отдельную посуду, которую моют после соответствующего обеззараживания. Больному выделяют и отдельно хранят полотенца и белье, которое стирают только после обеззараживания. Целесообразно ставить у кровати больного в общей комнате ширму из металлического каркаса, на который натягивают легко моющийся или стирающийся материал.

В квартирах, где есть канализация, мокроту сливают в канализацию после дезинфекции 5% хлорамином. Сестра несет ответственность за постоянное наличие в очаге хлорамина. В сельской местности мокроту выливают на лист бумаги и сжигают в печи. Собирать и обезвреживать мокроту должен сам больной, а если его состояние тяжелое, то это делают взрослые родственники под руководством медицинской сестры.

В жилище больного не должно быть пыли; для этого 2 раза в день производят влажное подметание, мытье или натирание пола, тщательно проветривают помещение. Мягкую мебель желательно покрыть чехлами, которые можно стирать.

Больной туберкулезом должен особенно осторожно вести себя с детьми, не целовать их, не пользоваться общим носовым платком, полотенцем; все это должна настойчиво требовать патронажная медицинская сестра противотуберкулезного диспансера. В ее обязанности входит помощь больному в определении детей в санаторные детские ясли и детские сады.

Если мать больна туберкулезом, но ей разрешено кормить ребенка, она должна производить кормление в марлевой маске, предварительно вымыть руки с мылом.

Больные, страдающие распространенной формой туберкулеза, не должны находиться дома, их госпитализируют в стационар.

Жилище больного туберкулезом после его переезда или даже смерти может являться источником туберкулезной инфекции, так как туберкулезные микобактерий долго сохраняют свою заразность и жизнеспособность. После выбытия больного-бацилловыделителя из квартиры там немедленно проводят заключительную дезинфекцию. Ее задачей является полное обеззараживание помещения, обстановки, вещей, которыми пользовался больной.

Немедленно после выбытия больного из очага участковая медицинская сестра сообщает в дезинфекционное бюро или санитарно-эпидемиологическую станцию сведения о характере и размерах очага (помещения), подлежащего дезинфекции, а также времени дезинфекции. В установленное время участковая сестра приходит на квартиру и остается там до конца дезинфекции. Она должна подготовить членов семьи и объяснить им необходимость и смысл дезинфекции, в то же время медицинская сестра должна следить за тем, чтобы дезинфекция проводилась аккуратно, без порчи вещей, мебели и т. д.

Основными способами обеззараживания при заключительной дезинфекции являются: а) использование высокой температуры на месте (кипячение белья, перевязочного материала, посуды, уборочного материала - см. Дезинфекция); б) использование камерного обеззараживания (постельные принадлежности, верхнее и носильное платье); в) использование химических средств дезинфекции (для обеззараживания мокроты, белья, посуды, предметов домашнего обихода и мебели). В первую очередь подвергают обеззараживанию наиболее важные в эпидемиологическом отношении объекты (выделения, белье, посуду).

Химиотерапию и химиопрофилактику на дому проводят под контролем медицинской сестры противотуберкулезного диспансера. Лечение, назначаемое участковым фтизиатром, подразделяется на три этапа: догоспитальное, послегоспитальное и профилактическое (весной, осенью). Участковая медицинская сестра контролирует прием больным всех назначенных врачом лекарственных средств. Все данные о химиотерапевтическом лечении заносят в специальную карту химиотерапии, которая находится в диспансерной истории болезни. Если у участкового врача возникает сомнение в отношении регулярного приема химиопрепаратов больным, то качественные реакции мочи позволяют ему подтвердить или отвергнуть свои предположения (см. Комбинированная антибактериальная терапия).

При противотуберкулезных диспансерах организованы дневные стационары для работающих больных туберкулезом, где обеспечено регулярное бесплатное питание на фоне соответствующего санитарно-гигиенического и диетического режима. Там же под контролем медицинской сестры больной принимает химиопрепараты. По такому же типу работы организованы и ночные санатории для больных, работающих только в дневную смену.

Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация. Противотуберкулезная вакцинация является массовым и обязательным профилактическим мероприятием. Хотя практическое проведение противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации возложено в основном на врачей общей сети, противотуберкулезный диспансер должен проводить методическое руководство всей работы по вакцинации, выполняемой другими медицинскими учреждениями района.

Сухая противотуберкулезная вакцина БЦЖ для внутрикожного введения представляет собой высушенные живые бактерии вакцинного штамма БЦЖ. Она применяется для активной специфической профилактики туберкулеза. Вакцина выпускается в ампулах, содержащих 1 мг культуры БЦЖ, что составляет 20 прививочных доз по 0,05 мг.

Сухая вакцина имеет вид белой массы, которую перед употреблением разводят стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. К каждой ампуле вакцины прилагается ампула с готовым растворителем. Непригодна к употреблению вакцина, содержащая после разведения неразбивающиеся хлопья или посторонние примеси, с истекшим сроком годности, без этикетки на ампуле или с неправильно заполненной этикеткой, при нарушении целости ампулы, если даже имеются незначительные трещины. Срок годности вакцины 2 года со дня выдачи контрольного номера. Сухая вакцина должна храниться в защищенном от света месте при температуре не выше +4°С.

Первичную внутрикожную вакцинацию осуществляют всем здоровым детям на 4-7-й день жизни при отсутствии у них противопоказаний. Ревакцинации подлежат все клинически здоровые дети, подростки и взрослые до 30 лет, у которых имеется отрицательная реакция и папула, не превышающая 4 мм в диаметре (гиперемия не учитывается) на пробу Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) ППД-Л.

Противопоказания к проведению вакцинации новорожденных БЦЖ внутрикожным методом: поражения кожных покровов (пиодермия, пузырчатка, кожные абсцессы и др.), клинические симптомы родовой травмы, резус-конфликт, повышенная температура тела выше 37,5°С, диспепсические расстройства, заболевания, влияющие на общее состояние ребенка. Недоношенность ребенка с массой тела не менее 2 кг при общем удовлетворительном состоянии не является противопоказанием к применению вакцинации.

Противопоказаниями к ревакцинации лиц любого возраста являются положительная внутрикожная проба Манту (папула диаметром 5 мм и более), кожные заболевания, наклонность к кровоточивости, острые и хронические инфекции, считая и период реконвалесценции не менее 2 мес после исчезновения клинических симптомов, аллергические заболевания (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма и др.), перенесенные инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит, менингит и др.). У детей раннего возраста, кроме указанных выше заболеваний, противопоказаниями являются диспепсические расстройства, гипотрофия II-III степени, спазмофилия, экссудативный диатез с кожными проявлениями, эпилепсия. Лица, перенесшие туберкулез или заведомо инфицированные туберкулезом, не подлежат ревакцинации.

Сроки ревакцинации: первую внутрикожную ревакцинацию детям, вакцинированным при рождении внутрикожным методом, производят в 7 лет, перед поступлением в школу; вторую ревакцинацию - в 42 лет, учащимся 5-х классов; третью ревакцинацию - учащимся 10-х классов в возрасте 17 лет, перед окончанием школы. Последующие ревакцинации - с интервалом 5-7 лет до 30-летнего возраста.

Отбор для ревакцинации проводят путем предварительного обследования. Ревакцинации подлежат только здоровые дети и подростки, не инфицированные туберкулезом. Поэтому предварительно необходимо проведение туберкулиновой пробы Манту.

Если вакцинация новорожденного затянулась по каким-то причинам до возраста 2 мес и старше, он должен быть предварительно обследован на туберкулез. Если при этом обнаруживаются какие-либо признаки туберкулезной инфекции в организме, ребенок вакцинации не подлежит.

Разведение вакцины производят перед употреблением, всю неиспользованную разведенную вакцину уничтожают. Шейку ампулы обтирают ватой, смоченной спиртом, надпиливают и осторожно надламывают. Так как при резком нарушении вакуума возможно распыление вакцины, конец ампулы перед вскрытием рекомендуется обернуть марлей. Для получения необходимой дозы 0,05 мг БЦЖ стерильным 2-граммовым шприцем с длинной иглой набирают 2 мл изотонического раствора натрия хлорида из ампулы, приложенной к вакцине, и переносят его в ампулу с сухой вакциной. При этом вакцина должна давать почти мгновенно равномерную взвесь. Содержимое ампулы тщательно перемешивают с помощью шприца. Одна прививочная доза содержится в 0,1 мл разведенной вакцины.

Техника введения вакцины БЦЖ. Прививки могут производить только лица, прошедшие специальную подготовку. Вводят с соблюдением правил асептики и антисептики. Кожу на наружной поверхности левого плеча обрабатывают спиртом. Для введения вакцины применяют однограммовые или туберкулиновые шприцы с плотно пригнанными, короткими иглами, имеющими короткий косой срез.

Для каждой прививки применяют индивидуальный стерильным шприц, которым набирают вакцину (разведенную), выпускают через иглу одну каплю, чтобы вытеснить воздух, а затем вводят иглу срезом вверх в поверхностный слой кожи. После того как отверстие иглы скроется, вводят сначала незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем все остальное количество. При правильном введении в коже образуется папула беловатого цвета диаметром 6-8 мм. У новорожденных детей папулы бывают меньше 5-6 мм. Через 15-20 мин папула исчезает и кожа приобретает нормальный вид. Запрещается наложение повязки и обработка йодом места введения вакцины.

У новорожденных детей после внутрикожной вакцинации на месте введения вакцины появляется инфильтрат диаметром 5-8 мм с небольшим узелком в центре. Иногда в центре инфильтрата образуется точечный некроз с незначительным серозно-гнойным содержимым. Такие реакции считаются нормальными.

Местные реакции подвергаются обратному развитию через 2-4 мес, оставляя после себя едва заметный рубец или пигментацию. Какими бы ни были местные реакции, не следует спешить с каким-либо вмешательством; надо ограничиться сухими стерильными повязками.

После введения в организм новорожденного вакцины БЦЖ иммунитет наступает через 1-2 мес. В связи с этим новорожденных из семей, где имеются больные открытой формой туберкулеза, необходимо изолировать на срок не менее 8 нед после вакцинации.

Однократное введение внутрикожно вакцины БЦЖ приводит к поствакцинной аллергии и прививочному противотуберкулезному иммунитету на 5-7 лет.