Ожоги

Подавляющее большинство ожогов связано с воздействием высоких температур (кипящие жидкости, воспламеняющиеся предметы, раскаленный металл). Ожоги, возникающие при воздействии некоторых химических соединений, например едких кислот и щелочей, солей металлов, а также некоторых медицинских средств, например спиртового раствора йода, относят к химическим. Солнечные ожоги ближе к термическим. Повреждения, вызываемые воздействием радиоактивных лучей, требуют особого лечения. Глубину ожогов различают по степеням: I - покраснение и отек кожи, II - появление пузырей со светлым серозным содержимым; IIIА - омертвение поверхностных участков; IIIБ - некроз всех слоев кожи; IV - гибель всей толщи кожи и подлежащих тканей (обугливание). Ожоги I-IIIА степени относятся к поверхностным, IIIБ-IV - к глубоким. Распространенность (площадь ожога) определяют либо непосредственным измерением, либо (чаще) по таблицам, схемам, с помощью которых устанавливают, какой процент поверхности тела занимает каждая его часть.

При отсутствии таблиц можно для ориентира воспользоваться "правилом ладони": в качестве измерительного "прибора" пользуются ладонной поверхностью кисти, составляющей примерно 1% общей поверхности тела. При распространенных ожогах пользуются правилом "девяток" считают, что поверхность головы и шеи составляет 9%, верхние конечности - по 9%, нижние конечности - по 18%, передняя и задняя поверхности туловища - по 18%, промежность и половые органы - 1%.

Тяжесть поражения зависит от глубины и распространенности ожогов. Тяжелым считается ожог I степени при поражении более 50% поверхности тела; при ожоге II степени очень опасно поражение 30% поверхности, а при ожогах III степени - 25-15% (соответственно степеням IIIA и IIIБ).

Первая помощь заключается прежде всего в прекращении воздействия повреждающего агента (облить пострадавшего водой, погасить пламя, накинув на пострадавшего плотную ткань). Надо тотчас вынести обожженного из зоны поражения, раздеть и разуть его, насильно не отдирая приставшее к пораженной коже белье. Обнаженного пострадавшего завернуть в стерильную или при отсутствии таковой просто в чистую простыню и, не обрабатывая ожоги, транспортировать в стационар, приняв обычные противошоковые меры. При ожоге конечностей, если позволяет состояние больного, ожоговую поверхность следует подставить под струю холодной воды на 20-30 мин, что снимает боль и нередко при поверхностных ожогах предотвращает появление пузырей. В этих случаях надо наложить асептическую повязку. Можно смочить салфетку спиртом, водкой, одеколоном. На месте не следует накладывать никаких других повязок, в том числе жировых. Ни в коем случае нельзя нарушать оболочку пузырей. При тяжелых ожогах показано введение обезболивающих средств.

В лечебном учреждении вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин (табл. 6). После определения степени повреждения начинают первичную обработку ожоговой поверхности и окружающей ее кожи. Обожженную поверхность очищают от грязи, прилипшей одежды, обрывков пузырей (II стадия), обильно орошая ее теплым стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, мыльной водой, 0,5% раствором нашатырного спирта, 0,2% раствором фурацилина, обрывки тканей удаляют ножницами и пинцетом. Окружность ожога очищают салфетками, смоченными в спирте, бензине, эфире. Отмытую ожоговую поверхность осушают, промокая (не протирая!) салфетками. Пузыри вскрывают только по указанию врача: крупные пузыри надрезают у основания и опорожняют. На обработанную поверхность накладывают мазевую (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, рыбий жир, вазелиновое масло), либо влажную (0,1% раствор перманганата калия или спирт) повязку или покрывают ее фибринной пленкой. Для того чтобы жировая повязка не промокла, поверх салфеток кладут компрессную бумагу, толстый слой ваты. Бинт накладывают с некоторым натяжением, чтобы создать легкое давление (не затрудняющее кровообращение и не причиняющее боли), препятствующее обильному пропотеванию жидкости и большим потерям белка.

При распространенном ожоге конечности ей следует придать физиологическое положение и зафиксировать шиной, гипсовой лонгетой. Ожоги промежности после обработки лечат открытым методом, так как повязки в этой области плохо держатся и быстро пачкаются. Ожоги лица в амбулаторных условиях лечат тоже открытым способом, а более тяжелые - в условиях стационара, применяя жировые повязки в форме масок с прорезями для глаз, носа и рта. Открытый метод применяется также при лечении ожогов у маленьких детей.

При ожогах I степени обработку проводят без анестезии; при ожогах II степени в зависимости от площади и общего состояния ограничиваются подкожным введением морфина либо применяют наркоз; при обширных глубоких ожогах обработку проводят под наркозом, сопровождающимся комплексом интенсивной терапии. Жировые повязки меняют по мере загрязнения. Первую повязку желательно не трогать 7-8 дней; раньше меняют ее в тех случаях, когда она пропиталась гноем и издает неприятный запах. Последующие перевязки делают чаще - через 3-4 дня. Редкие перевязки, применение различных медикаментов создают условия для заживления, разрастания эпителия.

При воздействии едких щелочей растворяются жировые элементы поверхности кожи и повреждаются глубокие слои. Кислоты и соли тяжелых металлов вызывают свертывание белков, образуя струп (корку) на поверхности кожи, и не проникают вглубь. Во всех случаях (кроме ожогов негашеной известью) поврежденную кожу обильно орошают водой, а затем обрабатывают нейтрализующим раствором (2% раствором гидрокарбоната натрия при ожогах кислотой и 2% растворами уксусной, борной или лимонной кислоты - при попадании щелочей). При ожогах фосфором после орошения водой, раствором гидрокарбоната накладывают примочки из 5% раствора перманганата калия.

При необширных ожогах лечение проводят амбулаторно, тяжелые ожоги лечат в стационаре, желательно в специализированном отделении или ожоговом центре, где имеется аппарат "искусственная почка", барокамера. Палату следует часто и длительно проветривать, так как выделения ожоговых ран издают неприятный запах. В то же время температура в палате не должна спускаться ниже 22-25°С, ибо в связи с большой теплоотдачей обожженные все время мерзнут. К койке должен быть удобный подход со всех сторон, лучше всего использовать функциональную койку с согретым бельем. Следует предусмотреть условия для кислородотерапии.

В ожоговой болезни, осложняющей тяжелые повреждения, различают 4 периода: первый - шок, вызванный болевыми импульсами из ожоговой раны, а также эмоциональным напряжением; второй - острая токсемия, возникающая на почве интоксикации продуктами распада белка и бактериальными токсинами; третий - септикотоксемия, обусловленная нагноением ожоговых ран; в неблагоприятных условиях, когда в течение 1-2 мес не закрываются раны, может наступить ожоговое истощение (четвертый период), а при благополучном течении процесса начинается выздоровление - реконвалесценция.

В первые сутки после тяжелого ожога превалируют явления ожогового шока, в котором наряду с выраженным болевым синдромом преобладают явления, связанные с потерей плазмы. Быстро возникает почечная недостаточность, проявляющаяся нарушением мочеотделения. В связи с этим наряду с наблюдением за состоянием сердечно-сосудистой системы (измерение частоты пульса, артериального давления) необходимо следить за анализами крови (особенно в первые сутки важны показатели гематокрита), мочи, (наличие белка, крови). Для устранения болей проводят новокаиновые блокады, вводят внутривенно 0,25% раствор новокаина, обезболивающие средства (промедол, морфин) и усиливающие их действие препараты (димедрол). В связи с большими потерями белка, жидкости проводят массивную трансфузионную терапию (плазма, полиглюкин, раствор Рингера - Локка и т. д.). Необходимо измерять диурез, иногда даже почасовой (с помощью постоянного катетера). При эффективной противошоковой терапии мочеотделение усиливается и нормализуется. Особое внимание уделяют обильному и частому питью (вода, соки, чай), так как обезвоженные больные испытывают мучительную жажду.

Гигиенический режим и правила асептики должны соблюдаться особенно строго. Постельное и нательное белье меняют по мере загрязнения и промокания, несколько раз в день проводят туалет ротовой полости, промежности. При работе в ожоговом отделении надо носить маску, манипулировать в перчатках, инструментами.

Второй период ожоговой болезни - токсемия - проявляется бессонницей, бредом, иногда заторможенностью вплоть до развития коматозного состояния; в связи с гемолизом может выявляться желтуха. Этот тяжелый период начинается обычно с 3-4-го дня и продолжается 2-15 дней. При выраженной токсемии имеются дефицит белка, анемия. Продолжается инфузионная терапия, причем большую роль играют гемотрансфузии, введение дезинтоксикационных средств (гемодез, реополиглюкин), электролитных растворов, белковых гидролизатов. Высококалорийное питание (до 4000 кал в сутки) должно включать до 130 г белка (мясо, рыба, творог, яйца), кефир, простоквашу, фрукты, овощи, витаминные препараты. Кормить следует каждые три часа подогретой пищей. В первые 5-7 дней тяжелой ожоговой болезни для поднятия защитных сил организма больному можно ввести кровь или плазму лиц, перенесших ожоги. Проводят интенсивную антибиотикотерапию в сочетании с мерами профилактики кандидамикоза.

В третьем периоде к явлениям интоксикации присоединяется инфекция, вызванная нагноением ран. Для этого периода характерны высокая лихорадка, плохой сон и аппетит, подавленное настроение, обильное истечение гноя. В тяжелых случаях возникают гнойные осложнения - стафилококковая пневмония, абсцессы легкого, печени. При правильном лечении по мере очищения и закрытия ран прекращается лихорадка и начинается выздоровление. В неблагоприятных случаях болезнь переходит в стадию ожогового истощения. Усиленному питанию придают особо важное значение. В тяжелых случаях наряду с парентеральным введением питательных веществ практикуют введение специальных питательных смесей через носожелудочный зонд. В этот период наряду с интенсивным общим лечением применяют меры к очищению и поэтапному пластическому закрытию ожоговых ран. Очищение ран достигается перевязками с соответствующими препаратами, в том числе ферментами, а также путем удаления мертвых тканей, рассечения струпа. Различные виды пластики ожоговых поверхностей включают использование собственной кожи, а также кожи доноров.

При лечении ожогов большое значение имеют общие ванны, которые назначают перед перевязками. Ванну не только тщательно моют, но протирают спиртом и обжигают. Температуру воды доводят до 37°С, добавляют в нее перманганат калия до слабо-розового цвета. Отмокшие повязки снимают. Завернув больного в стерильную простыню, осушают ожоговую поверхность промокательными движениями и в стерильном белье тепло укрытого больного везут в перевязочную.

Для профилактики пневмонии необходимы дыхательная гимнастика, откашливание, поворачивание в постели. Этому же способствуют чистый воздух в палате, ингаляция кислорода.

Нужно следить за опорожнением кишечника, постоянно измерять диурез, являющийся ориентиром для расчета количества необходимой для вливания жидкости.

Неблагоприятное течение инфекционных осложнений ожоговой болезни может привести к сепсису, наступающему в течение 2-3 нед после ожога.

Поверхностные ожоги лечат консервативно (перевязки), а при глубоких ожогах необходим оперативный метод восстановления кожного покрова. Для этого разработаны различные методы кожной пластики. Уход после такой операции должен быть тщательным и бережным, чтобы не травмировать (не сдвинуть, не сдавить) кожный лоскут. Участки, с которых брали кожу (донорские), следует оберегать от инфицирования. При ожогах, захватывающих суставы, во избежание тугоподвижности вследствие глубоких рубцов надо проводить специальные упражнения, следить за соблюдением физиологического положения; то же относится к ожогам шеи.

Ожоги сопровождаются сильными болями, в связи с чем с первых минут оказания помощи назначают наркотические анальгетики (морфин, омнопон, промедол). Чтобы избежать привыкания к ним при длительно протекающей ожоговой болезни, следует проводить манипуляции самым щадящим образом, стараясь обойтись без наркотиков: повязку снимать осторожно, после того как она отмокнет; промокать отделяемое, не надавливая на раневую поверхность; вести туры бинта, лишь слегка прикасаясь к ране. Если предполагается болезненная перевязка, лучше ее провести под наркозом закисью азота. Чтобы уменьшить потребление наркотических анальгетиков, надо пользоваться внутривенным введением 0,5% раствора новокаина, 10% раствора бромида натрия, давать внутрь анальгин, амидопирин, на ночь - снотворное.

Среди поздних осложнений обширных и (или) глубоких ожогов следует иметь в виду контрактуры, деформации суставов, развитие гипертрофических и келоидных рубцов, незаживающих язв. Профилактикой этих осложнений служит лишь правильное лечение и хороший уход во все периоды ожоговой болезни.

Ожоги глотки и пищевода возникают при ошибочном или преднамеренном (суицидальная попытка) проглатывании концентрированных кислот или щелочей. Тяжелые ожоги горячей жидкостью, т. е. термические, очень редки. Глубина и распространенность поражения зависят от количества, концентрации выпитой жидкости и длительности контакта. Необходимо наряду с противошоковыми мерами как можно скорее нейтрализовать действие повреждающего агента: при ожогах кислотами дать пить слабые щелочные растворы (окиси магния), а при ожогах щелочами - слабые (1%) растворы кислот (лимонной, уксусной), заставить пить молоко, растительное масло, крахмал, яичные белки, холодную воду, 0,25% раствор новокаина. Необходимо эвакуировать из желудка остатки повреждающего агента и промыть желудок большим количеством жидкости, снять спазм пищевода (0,1% раствор атропина, 2% раствор папаверина по 1 мл подкожно).