Обезболивание

Все операции, а также ряд диагностических и лечебных процедур проводят с обезболиванием. Общее обезболивание (наркоз) требует определенной подготовки, которая выполняется наряду с подготовкой к операции (см.). Непосредственно наркозу предшествует специальная подготовка - премедикация, цель которой - снизить эмоциональное напряжение, тревогу, вызванные ожиданием операции и наркоза, затормозить нежелательные реакции (такие, как бронхоспазм) и пр. Различные варианты премедикации обычно включают назначение на ночь снотворных, успокаивающих, антигистаминных препаратов, иногда транквилизаторов и нейролептиков. За 40-50 мин до операции еще в палате вводят внутривенно анальгетики (промедол), атропин, по показаниям - психотропные и антигистаминные средства. При подготовке к наркозу желудок должен быть пустым, кишечник очищен, искусственные челюсти вынуты, мочевой пузырь опорожнен. У женщин снимают лак с ногтей, косметику с лица, так как это мешает наблюдению (труднее выявить, например, цианоз, бледность).

Различают наркоз ингаляционный (наркотическое вещество вводят через дыхательные пути) и неингаляционный (наркотик вводят в вену, артерию, мышцы, с помощью клизмы в прямую кишку). Наиболее часто при операциях применяют интубационный (эндотрахеальный) наркоз. Аппаратно-масочный наркоз используют реже - при несложных операциях, в амбулаторных условиях.

Наркотический сон наступает постепенно, проходя последовательно ряд стадий, во время которых могут возникнуть спазм гортани или бронхов, рвота и аспирация рвотных масс. При наступлении рвоты очищают ротовую полость от рвотных масс, повертывают голову набок и опускают ее, иногда вводят роторасширитель, отсасывают через носожелудочный катетер содержимое желудка и глотки.

Непосредственно в палате можно проводить лечебный анальгетический наркоз, который применяют при болях, в том числе послеоперационных или вследствие травмы, не поддающихся обычным мерам. При этом пользуются смесью закиси азота и кислорода, подаваемой через маску наркозного аппарата. Медицинская сестра должна владеть методом такого наркоза.

При некоторых операциях наркоз сочетают с искусственной гипотермией - снижением температуры организма или отдельных органов (сердце, мозг) с целью уменьшения скорости обменных процессов, а следовательно, и потребности в кислороде во время операции, чаще всего кардиохирургической. Гипотермию можно создать наружным охлаждением тела и введением охлажденной крови. Обычно охлаждают больного в ванне с водой температуры 8-10°С. По окончании операции больного согревают в ванне с теплой водой (36-40°С) или применяют согревающие матрацы, одеяла, грелки.

Наблюдая за больным, перенесшим операцию под гипотермией, надо помнить о возможности чрезмерного повышения температуры - гипертермии, которое связано с неправильным (слишком быстрым) согреванием или перегреванием. При гипертермии показано назначение амидопирина, введение 0,25% раствора новокаина, 40% раствора глюкозы, холод на область крупных сосудов, а в упорных случаях - активное внешнее охлаждение.

Местное обезболивание заключается в непосредственном воздействии анестетика на нервные окончания. Местная анестезия безопасна, не требует специального оборудования и персонала, но недостаточна для больших операций. Кроме того, часто нежелательно сохранение сознания. К методу местной анестезии относится поверхностная анестезия, осуществляемая путем смазывания, орошения слизистых оболочек анестетиками (10% раствор новокаина, 3% раствор дикаина); ее применяют при эндоскопиях (бронхоскопия, эзофагоскопия), в оториноларингологической, офтальмологической практике и т. д. К этому же виду анестезии относится охлаждение кожи быстро испаряющимся хлорэтилом; им пользуются для небольших разрезов (вскрытий поверхностных гнойничков).

Наиболее распространена инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому, при которой 0,25% раствор новокаина вводят послойно в область операционного поля: сначала внутрикожно тонкой иглой, образуя так называемую лимонную корочку, затем в подкожную клетчатку, под фасции, куда новокаин нагнетается под давлением и распространяется ("ползучий" инфильтрат) по фасциальным футлярам, воздействуя на нервные окончания и "препарируя" ткани. Можно достичь обезболивания определенной зоны, вводя новокаин (1-2% раствор) непосредственно в иннервирующий ее нервный ствол (например, в плечевое сплетение) или в окружающие ткани. Это так называемая проводниковая, или региональная, анестезия. Внутрикостную анестезию применяют при вмешательствах на конечностях: под жгутом специальной иглой вводят в костномозговой канал 0,25% раствор новокаина. Внутривенную анестезию используют для обезболивания конечностей: раствор анестетика вводят в вену под жгутом.

Спинномозговая анестезия - разновидность проводниковой анестезии препарат, введенный в спинномозговой канал, смешиваясь с цереброспинальной жидкостью, воздействует на корешки спинного мозга и вызывает в нижележащих отделах расслабление мышц и потерю чувствительности. Через специальную иглу вводят 5% раствор новокаина или 1% раствор совкаина; эффект наступает через несколько минут и длится 1-2 ч.

Перидуральная анестезия - также проводниковая анестезия - достигается распространением анестезирующего раствора (дикаина, тримекаина) между листками твердой мозговой оболочки. Подготовка, оснащение, положение больного такие же, как и при спинномозговой анестезии.

Палатная сестра иногда помогает анестезиологу в операционной, проводит лечебный наркоз на месте, подготавливает проведение местной анестезии или спинномозговой пункции в палате, перевязочной. Она должна знать устройство и работу наркозных аппаратов, уметь пользоваться баллонами с наркотическими газами и кислородом, подбирать маски и эндотрахеальные трубки.

Для местной анестезии накрывают стерильный столик и располагают на нем по 2 двухграммовых и десятиграммовых шприца, короткие и длинные, тонкие и толстые иглы; сосуд для анестезирующего раствора, стерильный материал (шарики, салфетки), спиртовой раствор йода, спирт. Растворы новокаина должны быть свежепростерилизованными (не более 2 сут), прозрачными, с четко надписанной этикеткой, содержание которой надо прочесть вслух. Первые капли раствора сливают из флакона в таз, затем наполняют им кружку. Изредка у пожилых ослабленных больных, а также у лиц с повышенной чувствительностью к новокаину при местной анестезии могут наблюдаться явления интоксикации. Тяжелые осложнения крайне редки.

После спинномозговой анестезии больного укладывают на спину с опущенным головным концом кровати без подушки, подниматься не разрешают; при головных болях такой строгий режим должен соблюдаться дольше обычных 2 дней. Необходимо систематически определять пульс и артериальное давление.

После наркоза требуется тщательное наблюдение. Трубку из трахеи удаляют (анестезиолог) только после полного восстановления самостоятельного дыхания. До появления глотательного рефлекса голову следует держать опущенной во избежание западения языка. С этой целью иногда приходится вводить воздуховод. Специально будить больного не следует. Для предупреждения аспирации рвотных масс голову больного поворачивают набок, периодически проводят туалет полости рта салфеткой и отсосом; не позволяют пить. При упорной рвоте вводят по назначению врача аминазин или дипразин. Для подавления болевых ощущений периодически вводят анальгетики. Систематически наблюдая за больными, исследуя пульс, измеряя артериальное давление, следя за дыханием, можно заметить угрозу осложнения и принять своевременные меры к его ликвидации. После наркоза, проводившегося с миорелаксантами длительного действия, может наступить поздняя остановка дыхания, которой обычно предшествует вялость, мышечное бессилие, поверхностное дыхание. В этих случаях надо наладить вдыхание кислорода (в палате должен находиться аппарат, баллон с кислородом), ввести прозерин (антидот миорелаксантов), атропин. При резком падении артериального давления, сопровождающемся коллапсом, применяют весь арсенал мер вплоть до реанимации (см.). Среди осложнений наркоза - ателектаз легких, вызванный закупоркой соответствующего бронха слизью или кровью, а главным образом - аспирацией рвотных масс, желудочного содержимого. Это чаще встречается в тех случаях, когда оперируют плохо подготовленного больного (недостаточно опорожнен желудок). Для устранения ателектаза проводят бронхоскопию, в порядке профилактики рекомендуются дыхательная гимнастика, откашливание, аэрозольная терапия, ингаляция кислорода. Другие осложнения наркоза рассматриваются в разделе "Послеоперационный уход".