Переломы и вывихи

(Написано канд. мед. наук Д. А. Великорецким.)

Переломом называется полное или частичное нарушение целостности кости, чаще всего возникающее вследствие травмы. Переломы бывают закрытые и открытые. При нарушении целостности кожи (открытый перелом) образуется раневая поверхность и возможно инфицирование. Различают поперечные, косые, спиральные, продольные, оскольчатые (при раздроблении кости на несколько частей), вколоченные и компрессионные переломы. В зависимости от механизма травмы и сокращения мышц может произойти смещение костных отломков, а также ущемление между ними мышц, сухожилий, сосудов, нервов.

У детей нередко наблюдается эпифизеолиз - отрыв эпифиза от метафиза кости по линии росткового эпифизарного хряща. При наличии старческих изменений в костях, а также при поражении костей саркомой, метастазами рака, остеомиелитом или туберкулезом даже при минимальном боковом или продольном давлении может произойти так называемый патологический перелом.

Переломы всегда характеризуются болью в месте перелома, припухлостью, болезненностью, ненормальной подвижностью, нарушением функции данного органа; иногда появляются крепитация (хруст) отломков и деформация (смещение концов кости).

Первая помощь направлена на уменьшение боли, предупреждение дальнейшего смещения отломков кости и придание им правильного положения. Если отломок кости выходит наружу, вправлять его не следует из-за опасности занесения инфекции в глубину тканей.

Для транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение производят временную иммобилизацию поврежденной части повязкой с транспортной шиной или каким-либо другим подручным средством (доска, фанера, палки). Под шину необходимо подложить достаточное количество ваты, марли или просто белья. При открытом переломе окружность раны смазывают йодом и накладывают асептическую повязку. Если при открытом переломе имеется сильное артериальное кровотечение, то сначала производят временную остановку кровотечения, накладывают асептическую повязку на рану, а потом уже проводят транспортную иммобилизацию. Шины должны быть плотно прибинтованы. Костные выступы (например, лодыжки) защищают ватно-марлевыми подушечками. Основное правило: шины должны быть такой длины, чтобы могли захватить минимум два сустава - один выше и другой ниже места перелома, что обеспечивает неподвижность данной части тела. Например, при переломе предплечья шины должны захватывать локтевой и луче-запястный суставы, а при переломе костей голени - фиксировать коленный и голеностопный суставы. В локтевом суставе шины сгибают под прямым углом. Если невозможно наложить какую-либо шину, поврежденную верхнюю конечность прибинтовывают к туловищу, а нижнюю - к здоровой конечности.

Транспортировка пострадавшего должна быть быстрой и максимально бережной, так как любое нарушение положения костей в месте перелома может вызвать болевой шок и смещение отломков. При неправильном обращении с поврежденной конечностью отломки кости могут изнутри повредить кожу и превратить закрытый перелом в открытый, что резко отягощает состояние больного и может вызвать инфицирование раны.

Чаще всего для иммобилизации конечностей используют проволочную шину Крамера, так как ее легко согнуть и сделать любой длины, скрепив несколько шин между собой. Шину моделируют по здоровой конечности пострадавшего и после наложения бинтов и ваты прибинтовывают Шина Крамера может быть использована почти при всех видах переломов конечностей.

При фиксировании конечности необходимо придать ей правильное среднефизиологическое положение, обеспечив легкое натяжение. Так, при иммобилизации верхней конечности необходимо создать небольшое отведение в плечевом суставе, подложив валик в подмышечную область, согнув в локтевом суставе под углом 90°, придать небольшое разгибание в лучезапястном суставе и сгибание пальцев (в состоянии захвата). Физиологическое положение нижней конечности характеризуется отведением в тазобедренном суставе, разгибанием коленного сустава и созданием прямого угла между стопой и голенью.

При переломах бедра для иммобилизации поврежденной конечности наиболее целесообразно использовать шину Дитерихса, которая состоит из двух планок. Одну из них (длинную) фиксируют на наружной поверхности тела от подмышечной впадины до стопы и вторую - по внутренней поверхности от паха. Обе планки на одном конце имеют упоры для предохранения от повреждения подмышечной и паховой области при транспортировке. Планки состоят из двух соединяющихся частей, что позволяет сделать шину необходимой длины. Нижние концы планок устанавливают дистальнее подошвенной поверхности стопы на 10-15 см и соединяют поперечной дощечкой с отверстием, через которое проходит шнур от другой дощечки, прибинтованной к стопе. Натяжение шнура с помощью закрутки позволяет обеспечить вытяжение конечности. Слабое вытяжение без упора концов шины в подмышечную область и пах приводит к недостаточному растяжению мощных мышц бедра, сохранению смещения и некоторой подвижности отломков. Слишком сильное вытяжение может вызвать боль и пролежни от давления. Для предупреждения провисания задней поверхности голени рекомендуется дополнительно использовать шину Крамера, укрепив ее спиральной повязкой. Циркулярным бинтованием шину закрепляют на голени, бедре, животе и грудной клетке.

При наложении шины в места упора и под костные выступы необходимо подложить прокладки из ваты для предупреждения сдавления и некроза. При оказании первой помощи допускается наложение шины поверх одежды.

При переломах бедренной кости наряду с шиной Дитерихса используют транспортную шину Сиваша-Казьмина, разработанную в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. В этом же институте созданы новые транспортные средства для оказания первой помощи и транспортировки пострадавших.

Представляет интерес полимерная транспортная шина, изготовленная из полиэтилена и армированная алюминиевой проволокой, предназначенная для фиксации отломков верхней конечности, голени и стопы. Шина легко моделируется, обладает необходимой прочностью для фиксации поврежденной конечности. Эта пластмассовая транспортная шина выпускается 3 размеров. Перед наложением шины на поврежденную конечность ее необходимо изогнуть для придания требуемой конфигурации, способствующей иммобилизации перелома. Моделировать шину лучше на здоровой конечности.

Разработана также шина медицинская пневматическая (ШМП) трех видов: для кисти и предплечья, для стопы и голени и для коленного сустава и бедра. Шина состоит из двухслойной герметичной пленочной оболочки с застежкой-молнией, клапанного устройства с трубкой для нагнетания воздуха в камеру.

Кроме широко распространенных типовых шин, существуют также специальные шины, как, например, пластмассовая пращевидная шина для транспортной иммобилизации при переломах нижней челюсти и др.

При переломах ребер применяют тугую бинтовую повязку на грудь. Если предстоит длительная транспортировка пострадавшего, то для укрепления повязки по ходу наложения туров бинтов желательно их периодически смачивать клеолом.

Основные медико-технические требования, предъявляемые к различным шинам, - это возможность обеспечить быструю и надежную иммобилизацию, легкость шины, ее прочность, пригодность для любого по длине и объему сегмента конечности.

Важным этапом в лечении больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата является быстрое и полноценное оказание первой медицинской помощи и транспортировка пациента в стационар. Особое значение при транспортировке имеет тщательная иммобилизация, так как даже перевозка на короткое расстояние до больницы без достаточной фиксации может осложнить перелом. Каждый медицинский работник должен хорошо знать средства транспортной иммобилизации, показания к их применению, хорошо владеть техникой наложения стандартных шин, уметь накладывать иммобилизационные повязки с помощью подручных средств.

При сильных болях, если исключено повреждение головы и живота, можно ввести болеутоляющие средства. При малейших повреждениях кожи вводят противостолбнячную сыворотку.

Для транспортировки необходимо уложить пострадавшего на носилки в максимально удобном для него положении, исключив возможность дополнительной травмы. Конечность с наложенной шиной в холодное время должна быть утеплена для профилактики отморожений во время транспортировки. При переломах позвоночника, таза и нижних конечностей транспортировать больного следует лежа на жестких носилках. Если нет противопоказаний к самостоятельному передвижению, например при переломе предплечья, то пострадавший передвигается сам с помощью персонала.

Рентгенологическое исследование при травматических повреждениях костей и суставов является неотъемлемой частью общего клинического обследования. Оно позволяет подтвердить клинический диагноз, уточнить разновидность перелома, количество отломков и характер их смещения, контролировать положение отломков после репозиции (сопоставления), развитие костной мозоли и заживление перелома. Снимки всегда производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях, так как одна проекция дает неполное, а иногда и неправильное представление о положении отломков.

При лечении переломов костей важнейшее значение имеют борьба с травматическим шоком, кровопотерей, инфекцией, восстановление целости сломанной кости (правильное положение, форма и длина), полноценной функции поврежденного органа и трудоспособности больного. Успешная репозиция возможна только при хорошей анестезии (наркоз или местное обезболивание).

Лечение в зависимости от локализации перелома производят либо консервативным способом (гипсовые повязки или вытяжение), либо оперативным (остеосинтез). Репозицию осуществляет врач. В задачу среднего медицинского персонала входит подготовка всего необходимого для обезболивания при вправлении перелома (шприцы, иглы, раствор новокаина) или скелетного вытяжения (спицы, дрель, скобы), а также активная помощь врачу во время репозиции и при последующих манипуляциях. При сопоставлении отломков костей часто применяют специальную аппаратуру, позволяющую фиксировать конечность в определенном положении на период наложения гипсовой повязки, или это осуществляется сестрой, которой поручено удерживать конечность. При изменении приданной позиции можно сместить отломки или нарушить правильное положение сустава. Конечность необходимо держать всей ладонью, чтобы не было вмятин от пальцев, до полного отвердения гипсовой повязки. Репозицию производят под местной анестезией или под общим наркозом. Предварительно больному вводят морфин.

При несложных переломах (перелом лучевой кости и лодыжек без смещения, костей кисти и стопы) лечение проводится амбулаторно. Наложив гипсовую повязку и проверив правильность ее положения после высыхания, больного через 2-3 ч (когда закончится действие морфина) можно отпустить домой в сопровождении медицинского персонала, предварительно тщательно проинструктировав относительно режима и наблюдения за повязкой.

Наиболее часто для иммобилизации переломов применяется гипсовая повязка. Средний медицинский персонал должен хорошо владеть техникой приготовления и наложения гипсовых повязок. Гипсовый порошок должен быть сухим, хорошо просеянным и мягким на ощупь, при нагревании не должен выделять паров воды (стекло над нагретым гипсом не должно запотевать). При смешении гипса с водой не должно ощущаться запаха сероводорода. Хранить гипс надо в плотно закрываемых ящиках или коробках в сухом месте.

Качество гипса проверяют различными способами. При смешивании равных порций гипса и воды гипсовая кашица хорошего качества, размазанная тонким слоем, затвердевает через 5-7 мин. При надавливании пальцем на затвердевшую массу не остается вдавления и не выступает влага. Кусочек затвердевшего качественного гипса ломается, но не крошится. Большое распространение получила следующая проба: скатанный из гипса шарик после полного высыхания бросают на пол. При хорошем качестве шарик не разбивается и при ударе издает металлический звук. При плохом застывании гипса, если он отсырел, надо прокалить его при температуре 120°С, а затем провести пробу на его пригодность. Для ускорения застывания гипсовой повязки берут не холодную, а теплую воду. При наложении гипсовых повязок пользуются бинтами и лонгетами. Гипсовые бинты обычно готовят длиной 2,5-3 м, так как чрезмерно длинный бинт плохо промокает в воде и неудобен при наложении повязки. Лонгеты изготовляют различной длины из широких полос марли или широких нагипсованных бинтов, укладываемых в 6-8 слоев (толстая лонгета) или 3-4 слоя (тонкая). Складывается лонгета рыхло с концов к середине. Гипсование производится в специальном помещении. Гипсовые бинты и лонгеты хранят в отдельном шкафу. В гипсовальной должны находиться: ортопедический стол, аппараты для репозиции, подставки и ящики, скамейки, эмалированные тазы, стол для врача и набор инструментов для надрезания и снятия гипсовой повязки.

При работе с гипсом медицинский персонал должен быть в шапочках или косынках, плотно завязанном на спине халате со спущенными рукавами, в тонких резиновых перчатках, бахилах. Халат и ноги защищают длинным клеенчатым фартуком, нос и рот закрывают маской.

Непосредственно перед наложением повязки гипсовый бинт или лонгету кладут в таз с водой. После прекращения выделения из воды пузырьков воздуха бинт вынимают и осторожно слегка отжимают с обеих сторон, не выкручивая, плотно взяв его за концы. Гипсовые повязки обычно накладывают непосредственно на хорошо очищенную (а при наличии волос побритую) кожу, защищая ватно-марлевыми подушками костные выступы, на которых от давления могут образоваться пролежни. Лонгеты надо хорошо моделировать, а укрепляющие их бинты укладывать плотно, но без натяжения, хорошо разглаживая при этом ладонью.

В настоящее время применяют следующие основные виды гипсовых повязок: глухую, окончатую, лонгетную, мостовидную, а также гипсовые корсеты и кроватки.

Закончив наложение повязки, тщательно отмывают теплой водой кожу больного, замазанную гипсом, и протирают насухо.

После сопоставления костных отломков и наложения гипсовой повязки делают повторные рентгенограммы для проверки правильности произведенной репозиции.

При наложении гипсовой повязки всегда следует оставлять свободными пальцы, чтобы по ним можно было судить о состоянии кровообращения конечности. Если спустя сутки отмечается бледность или синюшность пальцев и они утрачивают подвижность, то это указывает на слишком тугое наложение гипсовой повязки. В этих случаях необходимо снять повязку и наложить другую. При гладком течении и правильно наложенной повязке последняя постепенно становится свободной ввиду уменьшения отека конечности. Если появляется подвижность в иммобилизованных суставах, то из-за опасности вторичного смещения отломков повязка также подлежит замене. Для этого медицинская сестра вместе с врачом или сама по его указанию разрезает продольно гипсовую повязку специальными ножницами, ножом или пилой, отгибает отрезанные края в разные стороны, освобождая конечность, но не вынимает ее из гипса без врача, а только придает ей возвышенное положение. При разрезании повязки необходимо соблюдать осторожность, чтобы не поранить кожные покровы, особенно при значительном отеке конечности.

После наложения гипсовой повязки больного перевозят в палату на жесткой каталке и укладывают на кровать со щитом, поверх которого положены два матраца. Во время перекладывания больного на каталку и на кровать необходимо внимательно следить за гипсовой повязкой, чтобы не сломать ее. Впоследствии необходимо обеспечить тщательный уход за больным, помогать ему поворачиваться, подкладывать жесткие валики и мешочки с песком под прогибающиеся места гипсовой повязки. Тонкие участки повязки надо своевременно укрепить дополнительными гипсовыми бинтами.

При переломах со значительным смещением отломков, когда не удается одномоментная репозиция, применяют вытяжение - метод устранения деформаций посредством тяги.

Наибольшее распространение получил метод скелетного вытяжения, которое осуществляется введением специальной металлической спицы через надмыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости, а при переломах голени через пяточную кость с последующим закреплением спицы в металлической дуге, за которую осуществляется тяга. При переломе диафиза плечевой кости спицу проводят через локтевой отросток. Иногда применяют метод кожного вытяжения, используя для этого лейкопластырь.

При лечении переломов вытяжением удается постепенно сопоставить отломки и постоянно удерживать их в заданном положении. Скелетное вытяжение накладывает врач в операционной. Введение спицы в кость осуществляется под местной анестезией с тщательным соблюдением всех правил асептики.

Для проведения скелетного вытяжения сестра должна приготовить дрель, спицы из нержавеющей стали, дугу с набором специальных ключей для натяжения и закрепления спицы, грузы разной величины (2 и 5 кг), шины Белера или Брауна, фиксаторы для предохранения спицы от соскальзывания, кусачки, блокодержатели, подставку для ножного конца кровати.

После проведения дрелью спицы через кость и закрепления на ней дуги скусывают свободные концы спицы, прикрепляют к дуге шнур, проводят его через блок и подвешивают груз. В каждом конкретном случае величину груза подбирают индивидуально.

Необходимо обращать внимание на асептику как при наложении скелетного вытяжения, так и в дальнейшем, потому что инфицирование ранки в месте прохождения спицы может привести к тяжелым осложнениям, таким, например, как остеомиелит. Поэтому область введения спицы закрывают стерильной наклейкой, периодически сменяемой по указанию врача.

Скелетное вытяжение обычно применяют при переломах бедра и голени. При вытяжении нижней конечности поднимают ножной конец кровати на 15-20 см и ставят ящик для упора здоровой ноги, чтобы больной не сдвигался под действием груза. Больную конечность укладывают на шину Белера или Брауна. Для предупреждения отвисания стопы на нее надевают специальную петлю с небольшой тягой. Для верхней конечности применяют отводящую шину ЦИТО.

В ряде случаев функционально выгодное положение конечности создается с помощью дополнительных тяг через различные системы блоков и укладкой больного в индивидуальное положение.

Скелетное вытяжение проводится до образования первичной костной мозоли, после чего вытяжение заменяют гипсовой повязкой.

В течение всего времени нахождения больного в постели под постоянным вытяжением необходимо тщательное наблюдение и уход за ним. Ввиду того что больные лежат неподвижно на спине на жесткой кровати, требуется соответствующий уход за кожей для предупреждения образования пролежней. Особое внимание необходимо уделять ослабленным и пожилым больным с длительным постельным режимом.

При переломах со значительным расхождением отломков кости, когда трудно удержать их в необходимом положении, невозможно устранить смещение консервативным путем, а также при открытых переломах производится остеосинтез - оперативное соединение костных фрагментов различными способами.

Оперативный метод состоит из открытого, через операционную рану, под контролем зрения, сопоставления отломков и скрепления их тем или иным способом. Для остеосинтеза применяют различные металлические конструкции из нержавеющей стали, сплавов титана и др. в виде стержней, гвоздей, пластин, спиц, винтов, шурупов, проволочных швов.

Остеосинтез при переломах длинных трубчатых костей осуществляют обычно внутрикостной фиксацией металлическим стержнем. При переломах шейки бедра чаще применяют специальный трехлопастный гвоздь. При отрыве большого бугра или мыщелков плечевой кости со смещением производят фиксацию шурупом или спицами.

Для фиксации применяют также костные трансплантаты, которые одновременно стимулируют процессы костеобразования, что имеет большое значение при множественных оскольчатых переломах. Чаще всего используется костная ткань, взятая от трупа человека (гомопластическая трансплантация кости), реже от животного (гетеропластическая пересадка кости). Аутопластика кости, т. е. взятие кости от самого больного, в последнее время ввиду усовершенствования методов консервации трупной кости стала применяться редко, так как является дополнительной травмой для больного.

В послеоперационном периоде большое значение придается асептике и антисептике, так как инфицирование раны может привести к нагноению, развитию остеомиелита и вторичному смещению отломков. С лечебно-профилактическими целями проводят антибактериальную терапию. При открытых переломах проводят комплекс мероприятий против таких грозных осложнений, как столбняк и анаэробная инфекция; важное место занимают противостолбнячная и противогангренозная сыворотки.

После операции остеосинтеза на несколько дней накладывают легкую гипсовую повязку, лонгету или шину.

За последние годы все большее распространение получает метод стабильного остеосинтеза с применением компрессионных аппаратов, которые позволяют производить закрытую репозицию отломков и прочную их фиксацию на весь период лечения. Эти аппараты эффективны при лечении разнообразных открытых, закрытых и осложненных переломов, а также при ложных суставах.

Для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза применяют аппараты различных конструкций: Гудушаури, Илизарова, Сиваша, Калнберза, Волкова-Оганесяна и др. При наложении аппарата соблюдаются общие принципы восстановления оси кости и полное обездвиживание отломков аппаратом.

Аппараты состоят из колец, полуколец или рам разнообразной формы, на которых специальными зажимами производится фиксация спиц. Спицы вводят так же, как и при скелетном вытяжении, перпендикулярно длинной оси отломка кости, но вводят по паре спиц выше и ниже перелома взаимно перпендикулярно и закрепляют в аппарате зажимами в натянутом состоянии. Репозицию отломков часто производят без вмешательства на месте перелома, манипулируя направлением спиц растяжных колец.

Кожу в местах выхода спиц прикрывают марлевыми шариками, смоченными спиртом. На второй день меняют марлевые салфетки около спиц, в последующем это делают каждые 5-7 дней. При гигиенической обработке больного для предупреждения попадания инфекции с влагой аппарат обертывают полиэтиленовой пленкой. Кожу внутри конструкции обрабатывают тампоном с дезинфицирующими средствами.

Необходимо следить за степенью натяжения спиц в аппарате и постоянно поддерживать необходимое натяжение до консолидации кости. Сроки фиксации зависят от перелома.

Преимущество оперативных методов лечения заключается в более надежной фиксации отломков и в том, что уже в самые ранние сроки можно проводить интенсивную лечебную физкультуру. Правильный выбор метода лечения во многом определяет дальнейшее течение и окончательный результат.

Перелом нижней челюсти встречается чаще, чем перелом остальных костей лицевого скелета. Его устанавливают по изменению формы челюсти и крепитации отломков. Наружное ощупывание позволяет определить линию перелома. При переломе отмечаются нарушение жевания, нормального сплевывания слюны, невнятность речи. Смещение отломков происходит под влиянием собственной тяжести и тяги мышц. Первая помощь заключается в наложении на рану (после обработки йодом) стерильного материала и поверх него пращевидной повязки и направлении пострадавшего в хирургическое отделение. Лечение осуществляется наложением специальных зубоврачебных шин, укрепляемых на зубах, и аппаратов для вытяжения. Особое внимание среднего медицинского персонала должно быть направлено на питание этих больных.

Перелом ключицы чаще всего встречается посередине или чуть ближе к наружному концу в результате прямого удара, при падении на плечо или вытянутую руку. Вследствие довольно сильной боли движения плеча ограничены, отмечается припухлость в области ключицы. У детей переломы ключицы часто проходят незаметно и о них узнают лишь тогда, когда обнаружат костную мозоль в виде значительного утолщения на ключице. Ввиду поверхностного положения ключицы распознавание перелома не представляет затруднений. Обычно удается ясно прощупать оба ее отломка. При оказании первой помощи в подмышечную область помещают плотный валик, чтобы поднять вверх плечевой сустав и отодвинуть его от грудной клетки, затем, прижав плечо к туловищу, накладывают повязку. Репозицию отломков производят под местной анестезией новокаином, после чего фиксируют их специальной повязкой. Изготовляют два кольца из плотной ткани, обернутых слоем ваты и обшитых марлей или тканью. Кольца надевают на обе руки так, чтобы они охватывали надплечья, и в положении максимального сведения лопаток связывают их сзади упругой резиновой лентой или трубкой, благодаря чему они оттягивают надплечья кзади, осуществляя постоянное вытяжение. Больных лечат амбулаторно. При неосложненном переломе сращение наступает через 3-4 нед (у детей 2-3 нед). При осложненных переломах применяют остеосинтез спицей.

Переломы верхних конечностей. Типичные переломы плечевой кости происходят в области анатомической и хирургической шейки и в диафизе. Они могут возникнуть как при травме, так и при чрезмерном мышечном напряжении (бросание камней, гранат и пр.). Переломы дистального конца плечевой кости чаще наблюдаются в детском возрасте, большинство из них являются внутрисуставными. При переломах нижней трети плеча возможно повреждение лучевого нерва в том месте, где он непосредственно лежит на кости. При этом кисть согнута в лучезапястном суставе почти под прямым углом и не разгибается даже активно. Диагностика перелома плечевой кости обычно не вызывает затруднений, так как имеется деформация, припухлость, болезненность, ненормальная подвижность, крепитация, отсутствие активных движений. При вколоченных переломах, а также при переломах головки плеча диагностика часто затруднительна без рентгенологического исследования.

Первая помощь заключается в наложении транспортной шины Крамера или фиксировании бинтом поврежденной конечности к туловищу. Лечение состоит прежде всего в правильной репозиции отломков с последующей фиксацией конечности либо гипсовой повязкой, либо на специальной шине, позволяющей проводить постоянное вытяжение. Сращение перелома плечевой кости наступает обычно за 4-6 нед, после чего таким больным необходимо проводить физиотерапевтическое лечение и лечебную физкультуру для полного восстановления движений в суставах.

Переломы в области локтевого сустава обычно бывают при падении на локоть. Это могут быть переломы плечевой, локтевой или лучевой кости. Обычно такие переломы сопровождаются кровоизлиянием в полость локтевого сустава, что проявляется его припухлостью. Нередко также происходит разрыв связочного аппарата. В зависимости от вида перелома и повреждения связок лечение консервативное или оперативное. При консервативном методе лечения производят пункции локтевого сустава для удаления гематомы и после репозиции накладывают гипсовую повязку от подмышечной впадины до пальцев. Ввиду возможности развития отека со сдавлением сосудисто-нервного пучка, особенно в первые сутки после травмы, необходимо внимательно следить за состоянием и функцией пальцев загипсованной руки; при наложении гипсовой повязки они должны всегда оставаться свободными. После сращения перелома необходимо проводить энергичные мероприятия по борьбе с тугоподвижностью локтевого сустава.

Переломы костей предплечья бывают наиболее часто. В верхней трети предплечья чаще встречается перелом локтевого отростка, характеризующийся значительной припухлостью локтевого сустава, возникающей в результате кровоизлияния в сустав и окружающие ткани. В ряде случаев сохраняется пассивная подвижность.

Перелом венечного отростка локтевой кости, а также головки или шейки лучевой кости встречается редко.

При переломах диафиза костей предплечья могут быть изолированные переломы одной лучевой или локтевой кости, но чаще наблюдаются переломы обеих костей предплечья, особенно в детском возрасте. У маленьких детей обычно бывают неполные переломы, надломы по типу "зеленой ветки", трудно диагностируемые, так как клиническая картина выражена плохо. В диагностике таких переломов решающее значение имеет рентгенологическое исследование.

В зависимости от уровня перелома отмечается деформация предплечья, которая особенно выражена при переломе в средней трети.

Среди переломов нижней трети костей предплечья особое место занимает перелом лучевой кости в типичном месте, встречающийся наиболее часто. Нередко при этом также ломается шиловидный отросток локтевой кости.

Первая помощь при переломах костей предплечья заключается в наложении транспортной шины Крамера от середины плеча до пальцев с фиксацией локтевого и лучезапястного сустава при согнутой в локтевом суставе руке. При переломах костей предплечья применяются как консервативное, так и оперативное лечение. При консервативном лечении после репозиции накладывают круговую гипсовую повязку или заднюю лонгету. При переломах обеих костей предплечья репозиция нередко удается легко, однако сохранение этого положения представляет значительные трудности, поэтому после фиксации необходим рентгенологический контроль. Лечение переломов костей предплечья обычно проводят амбулаторно.

Переломы костей кисти и пальцев обычно возникают в результате непосредственной травмы кисти при ушибах или падении. Среди костей запястья чаще наблюдается перелом ладьевидной кости. При осмотре и пальпации определяется болезненная припухлость, максимально выраженная по тыльной поверхности кисти, ограничение и болезненность движений. Окончательный диагноз можно поставить только на основании рентгенологического исследования. Среди переломов пястных костей наиболее часто встречается перелом основания I пястной кости, который по внешнему виду напоминает вывих основания. Клинически определяется припухлость на тыле кисти, кровоподтек, боль при давлении на место перелома и при нагрузке по оси одноименного пальца. Перелом костей пальцев, особенно основных фаланг, встречается довольно часто. Характерными являются переломы позади головки, возникающие при падении на кисть при разогнутых пальцах. Переломы ногтевых фаланг возникают обычно в результате непосредственной травмы при ударе молотком, ущемлении и т. п. и часто сопровождаются ранением мягких тканей.

В порядке помощи необходимо наложить шину (фанера, картон, дощечки), фиксирующую кисть и лучезапястный сустав, и подвесить руку на косынку. В большинстве случаев проводят консервативную терапию. После репозиции при переломах пястных костей накладывают глубокую гипсовую лонгету от середины предплечья до основания пальцев. Кисти придают среднефизиологическое положение, подложив под ладонь плотный комок ваты или бинт, чтобы пальцы были в согнутом положении. При переломах фаланг после репозиции пальцы фиксируют на специальной изогнутой проволочной шине, укрепленной гипсовой лонгетой, или, особенно при открытых переломах, применяют постоянное вытяжение эластическими тягами за концевые фаланги. В редких случаях (при повторных смещениях) производят внутрикостную фиксацию спицей. Обычно сращение происходит за 4-5 нед. Очень важно провести последующее энергичное лечение до полного восстановления функции поврежденных пальцев. Наряду с физиотерапевтическими процедурами необходима интенсивная лечебная гимнастика.

Перелом лопатки наблюдается редко. Наиболее ясную клиническую картину дают переломы тела лопатки и акромиального отростка. В других случаях для точной диагностики необходимо рентгенологическое исследование. Для лечения в большинстве случаев достаточно ношение косынки или повязки с последующей физиотерапией, массажем и лечебной, гимнастикой.

Перелом ребер и повреждение грудной клетки. При сильном ударе или сдавлении может возникнуть перелом ребер, сопровождающийся острой болью, усиливающейся при вдохе и кашле. Первая помощь заключается в наложении тугой повязки широким бинтом. Бинтование производят на глубоком выдохе. При ранении острыми отломками ребра плевры и легкого воздух может проникнуть в подкожную клетчатку, что ведет к развитию подкожной эмфиземы. Одним из тяжелых осложнений при травме грудной полости является пневмоторакс, т. е. скопление воздуха в плевральной полости. При значительном ранении легкого воздух, поступая в плевральную полость при каждом вдохе, постепенно сдавливает легкое, выключает его из акта дыхания (ателектаз) и смещает средостение. Все это ведет к нарушению гемодинамики. При ранении сосудов легкого или межреберных артерий в плевральной полости скапливается излившаяся кровь (гемоторакс). При нарастании гемоторакса наблюдается картина острой кровопотери, расстройства дыхания и кровообращения, может наступить шок.

В результате ножевых или огнестрельных ранений грудной клетки в плевральную полость, давление в которой ниже атмосферного, начинает поступать наружный воздух и возникает открытый пневмоторакс или (при наличии крови) гемопневмоторакс. Плевральная полость заполняется наружным воздухом до полного уравновешивания давления, средостение при вдохе оттесняется к здоровой половине грудной клетки, а при выдохе - в обратную сторону. Колебания средостения и выключение из дыхания одного легкого затрудняют работу сердца и приводят к резкому ухудшению кровообращения.

Первая помощь заключается в наложении на рану плотной асептической повязки для прекращения поступления воздуха в плевральную полость и срочной госпитализации в хирургическое отделение. Транспортировку пострадавшего производят в положении сидя. При показаниях применяют противошоковую терапию.

При одиночных переломах ребер производят новокаиновую блокаду для снятия болевых ощущений. При наличии подкожной эмфиземы нельзя вводить новокаин в место перелома ребра, так как он может попасть в плевральную полость через поврежденную плевру и вызвать шок. Наибольший обезболивающий эффект дает блокада межреберных нервов, которую надо производить во всех случаях повреждения ребер. Для предупреждения пневмонии, нередко возникающей при травме грудной клетки, больной должен получать антибиотики, отхаркивающие и сердечные средства, кислород, заниматься лечебной гимнастикой.

Переломы позвоночника относятся к наиболее тяжелой травме и представляют большую опасность, так как в ²/₃ случаев происходит сдавление или повреждение спинного мозга.

Обычно наблюдается сильная боль, резкое ограничение подвижности в позвоночнике. Пострадавший не может подняться, распрямить спину. Симптомы зависят от степени повреждения позвоночника и спинного мозга. Однако иногда даже значительные переломы без смещения могут протекать с мало выраженной симптоматикой. Первую помощь при подозрении на перелом позвоночника надо оказывать так же, как при несомненном переломе При обследовании нельзя сажать больного или поднимать ему ноги, переворачивать с боку на бок. Неправильное и неосторожное укладывание на носилки может привести к смещению позвоночника в месте перелома и повреждению спинного мозга. Поднимать и перекладывать больного следует втроем очень осторожно, по команде, без всякого движения в месте перелома. Перевозят пострадавшего на специальных жестких носилках или на обычных носилках со щитом в положении на спине, подложив небольшой валик под место перелома для легкого разгибания позвоночника. При наличии только мягких носилок больного укладывают в положении на животе. При повреждении шейных позвонков нужно наложить на шею толстый ватный воротник, фиксированный бинтом для ограничения движений, и слегка запрокинуть голову больного. При транспортировке не рекомендуется перекладывать больного на другие носилки, так как это может вызвать дополнительную травму. Следует помнить, что значительная травма позвоночника часто сопровождается шоком, поэтому необходимо провести противошоковую терапию.

После установления точного диагноза в зависимости от поражения проводят одномоментную репозицию на операционном столе с последующей фиксацией гипсовым корсетом или устанавливают постоянное вытяжение. Больного укладывают на спину на специальную твердую кровать с плоской поверхностью или подкладывают щит под матрац обычной кровати, головной конец которой приподнимают на 20 см. При переломах в верхнем отделе позвоночника вытяжение осуществляют за голову надеваемой на подбородок петлей Глиссона или применяют вытяжение клеммами за кости свода черепа. При переломах нижних грудных и поясничных позвонков фиксацию производят подмышечными лямками. Наклонное положение кровати обеспечивает вытяжение за счет тяжести больного. Под место перелома подкладывают плотный валик. При сдавлении спинного мозга костными отломками показано срочное оперативное лечение.

На дальнейших этапах лечения большое значение имеет уход, так как больные находятся на строгом постельном режиме обычно 1,5-2 мес. В первые дни после травмы необходима профилактика застойной пневмонии, затем возникает опасность пролежней. К наиболее тяжелым осложнениям, возникающим при сдавлении или нарушении целости спинного мозга во время травмы, относятся параличи. При параличе мочевого пузыря появляется опасность гнойного цистита и восходящего пиелонефрита, паралич сфинктера прямой кишки ведет к недержанию кала, в связи с чем таким больным необходим особенно тщательный уход.

Переломы тазовых костей. Встречаются изолированные переломы тазовых костей (лобковые, седалищные, подвздошные) и множественные переломы, которые нарушают целостность тазового кольца и часто сопровождаются обширными кровоизлияниями и повреждениями внутренних органов (разрывы мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, прямой кишки). У детей в результате травмы чаще происходит разрыв и разъединение подвздошно-крестцового сочленения. При переломах обеих лобковых и седалищных костей характерно "положение лягушки" (ноги согнуты в коленях и разведены). При разрыве симфиза обе ноги согнуты в коленях и приведены, причем больной не дает их разъединить, испытывая при этом сильнейшую боль. При переломе лобковой кости выражен симптом "прилипшей пятки", когда больной не может сам поднять вытянутую ногу - "оторвать" пятку от постели. Если же ему приподнять ногу, то выше он поднимает ее сам и удерживает без посторонней помощи. При нарушении тазового кольца сдавление в сагиттальном или фронтальном направлении вызывает ненормальную подвижность и резкую болезненность. Иногда при пальпации удается обнаружить места переломов отдельных костей. При повреждении мочевыводящих путей могут появиться боли в животе, примесь крови в моче, позывы к мочеиспусканию при отсутствии мочи или задержка ее выделения.

Первая помощь заключается в немедленной и правильной транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение. Перевозку осуществляют в положении больного на спине лучше на твердых носилках; ноги должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах. В подколенную область подкладывают плотный валик из одеяла или одежды. При шоке главное внимание должно быть обращено на борьбу с ним.

В стационаре проводят клиническое обследование для уточнения диагноза. Ценные данные можно получить при сравнительных измерениях обеих ног и обеих половин тела, пальпации через прямую кишку (у женщин через влагалище) и обязательном рентгенологическом исследовании. При неосложненных изолированных переломах после репозиции отломков применяют консервативное лечение: спокойное положение на спине в жесткой кровати со слегка разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, которые удерживаются валиком в подколенной области. При переломах со смещением используют вытяжение. При переломах со значительным смещением производят фиксацию отломков проволокой или винтом.

При переломах тазовых костей, осложненных повреждением внутренних органов, по показаниям проводят оперативное лечение. Важное значение при уходе за пострадавшими имеет профилактика застойной пневмонии и пролежней. Таким больным показана строго дозированная лечебная физкультура для поднятия общего тонуса организма и укрепления мышц.

Перелом нижних конечностей. Переломы бедра относятся к тяжелым повреждениям. Наиболее часто наблюдается перелом шейки бедра, который у пожилых и престарелых людей (чаще у женщин) может произойти даже при минимальной травме. В детском возрасте травма обычно вызывает не перелом, а нарушение в области эпифизарной линии (эпифизеолиз). В постановке диагноза важное значение имеют анамнестические данные: появление сильной боли в области большого вертела бедренной кости при падении и невозможность самостоятельно подняться. При осмотре лежащего на спине больного отмечаются поворот ноги кнаружи, небольшое укорочение конечности. Пострадавший не может активно поднять ногу. При вколоченных переломах иногда признаки выражены настолько слабо, что больной может самостоятельно передвигаться. При переломе диафиза бедра отчетливо видны деформация конечности, ротация голени и стопы кнаружи, припухлость в месте перелома, невозможность движений.

Первая помощь заключается в наложении шины Дитерихса или фиксации перелома двумя досками, одну из которых прибинтовывают по внутренней поверхности от паха до конца стопы, а вторую по наружной поверхности от подмышечной области до стопы. При отсутствии шин пострадавшую ногу прибинтовывают к здоровой. Больного доставляют в стационар на носилках.

Лечение переломов бедренной кости в зависимости от места поражения и общего состояния пострадавшего производят постоянным вытяжением или оперативным остеосинтезом. Для скелетного вытяжения обычно на бедро подвешивают груз от 8 до 18 кг в зависимости от физического развития и комплекции больного, на голень - 3-5 кг. Для профилактики провисания стопы и удержания ее под углом 90° по отношению к голени на стопу надевают специальную петлю с небольшим грузом (до 1 кг). Через 4-6 нед скелетное вытяжение заменяют лейкопластырным почти на такой же срок. У детей до 3 лет переломы лечат лейкопластырным вертикальным вытяжением. Ввиду медленного срастания переломов шейки бедра, особенно в пожилом возрасте, в настоящее время при отсутствии противопоказаний широко применяют операцию остеосинтеза. Фиксирование костных отломков производится путем их сколачивания специальными металлическими гвоздями. После операции больные находятся на постельном режиме обычно 3 нед. Ногу укладывают на шину Белера. После рентгенологического контроля больного поднимают с постели и разрешают хождение на костылях с постепенной нагрузкой на больную ногу. Оперативный метод лечения позволяет значительно сократить сроки нахождения больного на койке, уменьшить количество тяжелых легочных осложнений и трофических нарушений.

За последние годы при переломах бедренной кости стали применять компрессионно-дистракционные аппараты, особенно при открытых переломах. Методы лечения переломов нельзя противопоставлять друг другу, так как каждый метод имеет свои достоинства и показания, а также и свои недостатки.

Повреждения коленного сустава возникают чаще при непосредственном ударе, а также вследствие очень резкого поворота туловища и бедра при фиксированном нижнем отделе конечности. Встречаются преимущественно у мужчин молодого возраста, чаще у спортсменов, особенно при игре в хоккей и футбол. Различают переломы надколенника, разрывы связок, повреждения менисков. Часто эти повреждения возникают одновременно. Диагноз обычно не вызывает затруднений: сильная боль, значительная припухлость коленного сустава и сглаженность контуров вследствие кровоизлияния в его полость (гемартроз), ограничение подвижности в суставе. Вне зависимости от характера повреждения первая помощь заключается в наложении шины по задней или боковой поверхности от верхней трети бедра до стопы и направлении пострадавшего в лечебное учреждение.

Переломы надколенника почти всегда бывают проникающие в полость сустава. Обычно края отломков легко прощупываются под кожей и можно определить степень их расхождения, наступающего при разрыве апоневроза. Если связки и апоневроз не разорваны, проводят консервативное лечение: пунктируют полость коленного сустава и удаляют кровь, отломки сближают лейкопластырем, накладывают давящую повязку и конечность укладывают в лонгету в положении разгибания. При значительном расхождении отломков показано оперативное лечение.

Повреждения менисков. При острой травме лечение заключается в создании покоя коленному суставу путем наложения на 2-3 нед задней гипсовой лонгеты от ягодичной складки до кончиков пальцев в положении легкого сгибания в коленном суставе; в дальнейшем назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. При повторных травмах заболевание вступает в хронический период. Нередко показано удаление мениска. При последующем лечении большое значение имеют интенсивная лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры, помогающие избежать тугоподвижности коленного сустава.

Переломы костей голени встречаются довольно часто в основном у мужчин молодого и среднего возраста. Первая помощь заключается в наложении шины от верхней трети бедра до стопы с фиксацией коленного и голеностопного сустава.

При переломах верхнего конца большеберцовой кости окончательный диагноз ставится только после рентгенографии. Лучшим способом лечения является костное вытяжение при разогнутом колене с дополнительной боковой тягой для сближения разошедшихся отломков. При переломе мыщелка и значительном смещении показано оперативное лечение.

Переломы диафиза костей голени занимают второе место по частоте среди всех переломов (первое место - переломы предплечья). Большеберцовая кость чаще ломается в наиболее слабом месте на границе средней и нижней трети. Малоберцовая кость ломается обычно выше большеберцовой. При переломах со смещением отчетливо видна деформация, что облегчает диагностику. Стопа обычно фиксирована в положении подошвенного сгибания. При переломах без смещения накладывают специальную гипсовую шину или круговую гипсовую повязку. При смещении отломков производят репозицию под местным обезболиванием и при удачном сопоставлении костей - фиксацию гипсовой повязкой. Однако в связи с трудностью удержания отломков в правильном положении чаще применяют скелетное вытяжение за спицу, проведенную через пяточную кость. Голень укладывают на шину Брауна, а стопу подвешивают под слегка тупым углом к голени.

При косых переломах для вытяжения применяют значительный груз (до 10 кг). Этот способ очень удобен при открытых переломах, так как рана доступна для перевязок и наблюдения. В дальнейшем (через 3-4 нед) накладывают гипсовую повязку до середины бедра при разогнутом колене. К этой повязке пригипсовывают железное стремя для ходьбы. После полного сращения гипс снимают. Ввиду недостаточной работы мышц голени замедляется венозное кровообращение и больные обычно отмечают отечность ноги, особенно к вечеру. Такие отеки трудно поддаются лечению обычными способами (массаж, бинтование и т. п.), поэтому целесообразно применять повязку с цинк-желатиновой пастой Унны. Перед употреблением берут кусок застывшей массы, расплавляют на водяной бане и при помощи кисти смазывают всю голень и стопу до пальцев, после чего туго и равномерно без складок и перегибов наматывают бинт. Затем снова смазывают и накладывают еще слой бинта, после чего смазывают еще раз и ладонями заглаживают повязку для равномерного пропитывания пастой. Повязку накладывают утром до того, как больной встал с постели, пока нет отечности, и оставляют ее на ноге, не сменяя 4-6 нед.

При переломах нижнего конца голени отмечаются припухлость, болезненность, ограничение движения в голеностопном суставе. Первая помощь заключается в наложении задней шины от подколенной ямки до пальцев с постановкой стопы под прямым углом к голени. Переломы одной или обеих лодыжек встречаются часто и при разрыве связок могут сопровождаться вывихом стопы. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием.

При переломах без смещения накладывают круговую гипсовую повязку ("сапожок") или заднюю лонгету (при переломе одной лодыжки). При смещении отломков под местной анестезией производят тщательное сопоставление их. Если отломки установлены точно и благодаря сцеплению прочно держатся, то накладывают гипсовую шину и придают голени высокое положение. При сомнительном сопоставлении отломков применяют скелетное вытяжение за пяточную кость.

При гладком течении неосложненных переломов больные лечатся амбулаторно, но с обязательным еженедельным контролем, особенно при гипсовой повязке, которую накладывают на 3 нед, а затем ее заменяют другой еще на 4-5 нед. После снятия гипса хорошие результаты дает повязка из пасты Унны, наложенная на 2-3 нед. Для профилактики подвывихов стопы в связи с нарушениями связочного аппарата в дальнейшем рекомендуется ношение супинаторов или специальной ортопедической обуви, плотно фиксирующей голеностопный сустав.

Переломы костей стопы. Чаще всего встречаются переломы пяточной кости. При этом наряду с обычными симптомами перелома - отечностью, болью и затруднениями при ходьбе - на поврежденной ноге внутренняя лодыжка находится ниже, чем на здоровой. Первая помощь заключается в наложении шины на стопу, согнутую под прямым углом к голени. Для лечения применяют гипсовый "сапожок" или заднюю гипсовую шину на разные сроки в зависимости от характера перелома с последующей повязкой из пасты Унны.

Необходимо помнить, что нередко встречаются сочетанные переломы, поэтому при оказании первой помощи необходимо внимательно осмотреть и расспросить пострадавшего, чтобы не пропустить какой-либо сопутствующей травмы, которая может вызвать тяжелые осложнения при транспортировке.

Иногда имеются так называемые переломовывихи, когда внутрисуставные или околосуставные переломы сочетаются с вывихом одного из суставных концов сочленения. Чаще встречаются переломовывихи предплечья, возникающие обычно при прямой травме, как, например, перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости, который относится к тяжелым повреждениям предплечья. При переломе верхнего или заднего края вертлужной впадины может быть вывих головки бедренной кости. Встречаются также переломовывихи стопы, лечение которых представляет большие трудности в связи с повреждением связочного аппарата.