Раны

Раной называется нарушение целости кожных покровов и слизистых оболочек. Ссадинами, или царапинами, называют повреждения поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки. Ранения, полученные при несчастных случаях, относят к случайным, первично-инфицированным. В зависимости от ранящего предмета различают раны резаные, рубленые, колотые, ушибленные, рваные, размозженные, укушенные. Особое место занимают огнестрельные раны (пулевые и осколочные), которые могут причинять как сквозные, так и слепые повреждения. Очень существенно деление ранений по отношению к полостям (черепная, грудная, брюшная, суставная) на непроникающие и проникающие. Особо выделяют раны операционные - нанесенные в асептических условиях с учетом анатомических особенностей области; их относят к чистым ранам. Клинически раны характеризуются классической триадой: боль, зияние и кровотечение. Характером и расположением раны обусловливаются те или иные функциональные нарушения: даже небольшие раны вблизи сустава препятствуют движению. Помимо местных симптомов, при ранении в зависимости от его тяжести возникают и общие явления (обморок, шок), связанные с болью и кровопотерей.

Первая помощь имеет целью остановить кровотечение, предупредить или уменьшить загрязнение, обеспечить покой пострадавшему участку тела. Гемостаз осуществляется любым рациональным способом в зависимости от места ранения, повреждения сосуда (см. Кровотечение). Кожу вокруг раны надо смазать спиртовым раствором йода, а рану закрыть стерильной повязкой или чистой тканью (удобнее всего пользоваться индивидуальным пакетом). При больших ранах конечности, даже заведомо не сопровождающихся костными повреждениями, целесообразно наложить шину, чтобы обеспечить покой и удобства при транспортировке, предупредить развитие шока. Применение противошоковых средств диктуется общим состоянием.

При всех ранениях профилактически вводят противостолбнячную сыворотку (ППС), столбнячный анатоксин (см. табл. 6).

Лечение свежих ран заключается прежде всего в хирургической обработке, которую производят в операционной. Предварительно надо на 10 см в окружности раны сбрить волосы. Для этого на рану кладут стерильную салфетку (чтобы не попадали волосы) и бреют в направлении от раны. Побритую поверхность промывают тампонами, смоченными перекисью водорода, осушают, протирая спиртом или эфиром. В операционной кожу вокруг раны широко обрабатывают спиртом, дважды смазывают спиртовым раствором йода. Под местным обезболиванием или под наркозом иссекают края, стенки и дно раны, удаляют нежизнеспособные, сильно загрязненные ткани, инородные тела (обрывки одежды, осколки), тщательно останавливают кровотечение. Раны зашивают наглухо или оставляют дренаж для опорожнения скоплений крови и лимфы, введения антибиотиков. При хирургической обработке раны асептика соблюдается особенно тщательно: инструменты меняют по мере продвижения в глубину, несколько раз обмывают перчатки, а перед зашиванием надевают свежие. Иногда обработку раны заканчивают промыванием, введением антибиотиков, орошением. После обработки раны наряду с общим наблюдением за больным особое внимание следует уделять повязке. Нужно следить, чтобы повязка не сбилась и в рану не попала инфекция с рук больного, персонала, чтобы она не запачкалась пролитой жидкостью, чтобы не выпал дренаж. При отсутствии жалоб на боли в сочетании с удовлетворительными объективными показателями повязку не меняют в течение нескольких дней. Симптомы воспаления (боль в ране, подъем температуры, ухудшение состояния, отечность вокруг раны) заставляют провести контроль раны (в перевязочной) и принять соответствующие меры, иногда вплоть до снятия швов. Если в ране оставлены дренажи, надо клеенкой, подстилкой и т. д. защитить постель от промокания.

Незашитую инфицированную рану ведут с учетом процесса заживления, в котором различают несколько периодов, или фаз. Первый период (гидратации) начинается тотчас после травмы, продолжается несколько дней и характеризуется воспалением, гиперемией, отеком и экссудацией, болью, повышением местной температуры. В этот период целесообразны средства, усиливающие отток из раны, отторжение омертвевших тканей, а именно часто сменяемые по мере высыхания повязки с гипертоническими растворами (10% раствор хлорида натрия, 15-20% раствор сульфата магния). Сухие и мазевые повязки в этой фазе не рекомендуются. Второй период (дегидратация, или обезвоживание) знаменуются стиханием воспалительных явлений, очищением раны от нежизнеспособных тканей, появлением вновь образованной соединительной (грануляционной) ткани и началом эпителизации с краев. Грануляции нельзя протирать шариками и салфетками, подвергать действию гипертонических растворов и сильных антисептических средств, ибо их легко повредить и открыть доступ инфекции. В этот период особенно показаны жировые (мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия и т. д.), редко сменяемые повязки. Слабые, вялые грануляции стимулируют к росту смазыванием ляписом, физиотерапевтическими процедурами. Завершается заживление раны в третьем периоде окончательной регенерацией, рубцеванием и эпителизацией.

При склеивании гладких, плотно прилегающих друг к другу краев раны и эпителизации краев на месте раны образуется линейный рубец. Такой процесс называется заживлением первичным натяжением. Он является самым благоприятным исходом и сопутствует чистым зашитым или резаным ранам. Следует учесть, что чистые раны нуждаются только в асептических повязках (гипертонические растворы не показаны), в дальнейшем можно накладывать мазевые повязки.

При зияющих или нагноившихся ранах полость между краями сначала очищается от нежизнеспособных тканей, затем постепенно заполняется грануляциями, которые преобразуются в рубцовую ткань, покрытую эпителием. Этот процесс называется заживлением раны вторичным натяжением. Частые перевязки с гипертоническими растворами травмируют больного, нарушают созданный ранее покой, поэтому ими надо пользоваться, во-первых, самое короткое время, а во-вторых, менять повязки особенно ловко, быстро, безболезненно (не допускать высыхания повязки).

Очень хорошо очищаются гнойные раны при применении протеолитических ферментов (трипсин, химопсин, стрептокиназа), ферменты вводят парентерально и употребляют местно - для промывания ран, смачивания повязок. Заживление ран вторичным натяжением длится неделями и заканчивается образованием рубцов, нередко обширных, грубых, требующих впоследствии исправления с помощью пластических операций.

Царапины, ссадины и небольшие поверхностные раны могут заживать под плотной корочкой (струпом), возникающей из свернувшейся крови и лимфы. Струп предохраняет подлежащие ткани от вредных воздействий, под ним ткани быстро эпителизируются. Не следует насильно снимать плотную корочку, она сама отторгнется, когда закончится заживление.

При укушенных ранах, нанесенных дикими собаками, кошками, решают вопрос о прививках против бешенства. После укуса змеи наложение жгута противопоказано, надо попытаться отсосать яд, иммобилизовать конечность и доставить пострадавшего в стационар, где немедленно начать введение сыворотки.

Для лечения гнойных ран применяют различные медикаментозные (повязки, орошения, ванны) и физиотерапевтические средства. Наряду с местным лечением необходимо заботиться об общеукрепляющем лечении, повышении иммунобиологических сил, восстановлении утраченных функций.

Перевязка. Эту процедуру должна квалифицированно выполнять каждая медицинская сестра в любых условиях - перевязочной, палате, на дому у больного, на месте происшествия. Очень важно все правильно подготовить (соответственно условиям) и последовательно провести процедуру. 1. Снять старую повязку надо бережно, щадяще. Важны удобная для больного и перевязки поза, хорошее освещение. Движения медицинской сестры должны быть быстрыми (но неспешными!) и рациональными. Если можно разрезать повязку, это делают острыми ножницами (под повязку вводят закругленную браншу) в стороне от раны. Снимают повязку, приподнимая марлю пинцетом по направлению, параллельному длиннику раны, при этом кожу придерживают (оттягивают) марлевым шариком, чтобы она не тянулась за повязкой. Сильно присохшие повязки на конечности можно отмочить в ванночке из теплого асептического раствора (перманганат калия 1:3000). 2. Осмотр и туалет раны и окружающей кожи. Сначала кожу протирают (промокают) сухими шариками, затем влажными (смоченными в антисептическом растворе) тампонами от раны к периферии; таким же путем кожу осушают, обрабатывают спиртом. Иногда кожу смазывают пастой, чтобы защитить от разъедающего действия раневого отделяемого. Рану освобождают от гноя промоканием, затем промывают или обильно орошают. Все эти процедуры выполняются стерильно и по возможности инструментами, обязательно в перчатках. 3. После наложения свежей повязки ее укрепляют различными способами, выбирая наиболее подходящий.