Вещества для ингаляционного наркоза

Вещества для ингаляционного наркоза делятся на две группы. Одна группа - это летучие жидкости (эфир для наркоза, этилвиниловый эфир, дивиниловый эфир, хлороформ, хлористый этил, трихлорэтилен, фторотан, метоксифлуран, этран, форан), вторая группа - это газообразные вещества (закись азота, циклопропан, нарцилен, этилен, ксенон). Из всего многообразия веществ в настоящее время используются лишь некоторые. Они будут рассмотрены ниже.

Эфир для наркоза (Aether pro narcosi), диэтиловый эфир - представляет собой бесцветную, прозрачную, легко испаряющуюся жидкость (1 мл жидкого эфира переходит в 230 мл паров при атмосферном давлении) с температурой кипения +35°С. Он обладает резким запахом, имеет жгучий вкус и раздражает слизистые оболочки верхних дыхательных путей, вызывая повышенную секрецию слизи и ощущение удушья.

Эфир огнеопасен, пары его в смеси с кислородом способны взрываться. На свету он разлагается с образованием токсических веществ, поэтому его хранят во флаконах из оранжевого стекла в темном и прохладном месте. После испарения эфира с фильтровальной бумаги на ней не должно оставаться следов и запаха. Он широко применяется как в чистом виде, так и в смесях с другими наркотическими веществами. Эфир является сильным наркотизирующим средством, обладающим большой терапевтической широтой, а также выраженным анальгетическим эффектом.

В течении эфирного наркоза, как, впрочем, и при использовании других наркотизирующих средств, выделяют 3 периода.

Первый период - введение в наркоз, характеризуется постепенным насыщением организма больного наркотическим веществом.

Второй период - поддержание наркоза, при котором концентрация наркотического вещества, а следовательно, и глубина наркоза стабильны и поддерживаются на определенном нужном уровне.

Третий период - выведение из наркоза, характеризуется постепенным снижением концентрации наркотического вещества в организме, что в конечном итоге приводит к пробуждению больного.

Выделяется еще состояние посленаркозной депрессии, которая проявляется слабостью, разбитостью и оглушенностью на фоне несколько нарушенного сознания. Остаточные явления этого состояния сопровождаются нарушениями статики и способности быстро сосредоточиться.

Глубина наркоза подразделяется на стадии, характеризующие степень изменения жизнедеятельности организма под влиянием нарастания в нем концентрации наркотического вещества.

В течении эфирного наркоза различают 4 стадии: анальгезии, возбуждения, хирургическую и стадию передозировки. Изменения жизнедеятельности организма, характеризующие стадии эфирного наркоза, представлены на рис. 1.

1. Схема стадий эфирного наркоза

I стадия (анальгезии) характеризуется развитием психической дезориентации и снижением болевой чувствительности. При этом могут наблюдаться нарушение глубины дыхания, словоохотливость, зрительные галлюцинации. Наркотизируемый отвечает на вопросы и выполняет простейшие приказания. Его зрачки незначительно расширены, склеры и роговица влажные, пульс учащен, глоточный и сухожильные рефлексы сохранены, артериальное давление нормальное. При дальнейшем углублении наркоза анальгезия становится более выраженной, поэтому в стадии анальгезии различают 3 уровня. В этой стадии может выполняться вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон, подтягивание и удаление тампонов из брюшной полости, а также болезненные перевязки. Такая стадия развивается при вдыхании 1,5-4 об% эфира. Если эфирный наркоз является компонентом сложного анестезиологического пособия, то в этой стадии могут выполняться и большие операции.

II стадия (возбуждения) сопровождается потерей сознания, резким повышением тонуса скелетной мускулатуры, неритмичным дыханием. Возможны появление кашля, заглатывание дыхательной смеси. Повышаются рвотный рефлекс, артериальное давление, учащается пульс. Зрачки расширяются, сохраняется их активная реакция на свет. Глазные яблоки совершают плавательные движения, отмечается слезотечение. Эта стадия достигается при концентрации эфира 3-4 об%.

III стадия (хирургическая) подразделяется на 4 уровня в зависимости от глубины наркоза.

I уровень характеризуется успокоением наркотизируемого. При этом сохраняются роговичный рефлекс и слезотечение. Зрачки сужены, хорошо реагируют на свет. Тонус скелетной мускулатуры снижен, однако тонус мышц передней брюшной стенки достаточно высок. Глотательный, кашлевой и рвотный рефлексы угнетены. Наступает снижение частоты пульса и уровня артериального давления по сравнению с предшествующей стадией. Сохраняется рефлекс со слизистой оболочки гортани на прикосновение, поэтому попытка интубировать трахею может привести к ларингоспазму.

II уровень хирургической стадии характеризуется узкими зрачками, сухими склерами, заметным ослаблением роговичного рефлекса. Рефлекс со слизистой оболочки гортани полностью подавлен, тонус мышц передней брюшной стенки значительно снижен. Дыхание обычно ровное и глубокое. В дыхании участвуют как межреберные мышцы, так и диафрагма. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, его частота и величина артериального давления удерживаются на уровне, свойственном данному больному. I-II уровень достигается при концентрации эфира во вдыхаемой смеси 5-8 об%.

III уровень характеризуется расширением зрачков, потерей ими реакции на свет, глубоким расслаблением скелетной мускулатуры, угнетением сокращения межреберных мышц и сохранением лишь диафрагмального дыхания, которое может стать недостаточным для обеспечения газообмена в организме.

Частота пульса возрастает, артериальное давление несколько снижается.

IV уровень сопровождается значительным снижением тонуса глазных яблок, дальнейшим расширением зрачков, исчезновением всех рефлексов и значительным расслаблением не только скелетной, но и гладкой мускулатуры. При этом дыхание угнетено почти полностью, артериальное давление на периферических артериях не определяется. Этот уровень хирургической стадии достигается при концентрации паров эфира во вдыхаемой смеси 10-12 об% и заканчивается остановкой дыхания.

IV стадия (передозировки, или асфиксическая) начинается с момента остановки дыхания, продолжается не более 1,5-3 мин и заканчивается остановкой сердца. Стадия достигается при концентрации паров эфира 15-18 об%.

Эфирный наркоз не должен проводиться глубже II-III уровня хирургической стадии, но если он является составной частью сложного комбинированного обезболивания, то допустимо поддерживать наркоз на I уровне хирургической стадии.

С момента прекращения введения эфира в организм начинается период выведения из наркоза и пробуждения. Обычно он длится от 12 до 25 мин, что зависит от предшествующей длительности и глубины наркоза, а также от применения различных угнетающих средств. Отмечается последовательное восстановление рефлексов, мышечного тонуса, дыхания и величины артериального давления. В последнюю очередь восстанавливаются сознание, нормальная психическая деятельность, мышечная сила и координация движений.

В период выведения из наркоза и пробуждения может возникнуть возбуждение, характерное для II стадии наркоза, однако оно выражено значительно меньше.

После восстановления сознания у больного в течение 15-25 мин сохраняется анальгезия, объективно отмечается выраженная посленаркозная депрессия, которая может сохраняться в течение 30-40 мин, а иногда и значительно дольше, что зависит от упомянутых выше причин.

Глубина наркоза может быть определена не только по клиническим признакам, но и по изменениям биоэлектрической активности головного мозга. Для этого используются электроэнцефалографы или индикаторы стадий наркоза.

Почти весь эфир выводится из организма в неизмененном виде через дыхательные пути. Запах выдыхаемого эфира может сохраняться в течение суток и более.

Поверхностный эфирный наркоз оказывает незначительное токсическое влияние на внутренние органы, причем эфирно-кислородные смеси менее токсичны, чем эфирно-воздушные. Эфир стимулирует симпатико-адреналовую систему и вызывает повышение содержания сахара в крови.

Эфирный наркоз практически может применяться при любых оперативных вмешательствах.

Противопоказаниями для эфирного наркоза, особенно простого эфирного наркоза, служат серьезные заболевания многих внутренних органов, особенно легких, сердца, печени и почек.

Нельзя пользоваться эфиром, если предполагается применение электрокоагуляции или электроножа, из-за опасности взрыва. Нерационально применение эфира при кратковременных амбулаторных операциях.

Трихлорэтилен (Trichloroethylenum, трилен, ротилан) представляет собой бесцветную прозрачную летучую жидкость, подкрашенную метиленовым синим в голубой цвет, чтобы его можно было отличить от хлороформа, с которым он имеет сходный вид. Трихлорэтилен кипит при температуре +87,5°С. Он не раздражает слизистых оболочек дыхательных путей и не вызывает ощущения удушья. В обычно используемых концентрациях (0,35-3 об% в смеси с воздухом или кислородом) не воспламеняется. Для стабилизации в трихлорэтилен добавляют 0,01% тимола, хранят во флаконах из оранжевого стекла объемом 10 и 150 мл в прохладном и темном месте. Трихлорэтилен, соединяясь с химическим поглотителем углекислоты (натронной известью), образует токсичные вещества - дихлорацетилен и фосген. В связи с этим он может применяться только по нереверсивной системе. Вскрытым флаконом трихлорэтилена можно пользоваться в течение 12-24 ч. Трихлорэтилен является мощным анальгетическим средством, обладающим значительной терапевтической широтой. Различают 4 стадии наркоза трихлорэтиленом:

I стадия (анальгезии) характеризуется выраженным угнетением болевой чувствительности и возникает при вдыхании наркотической смеси, содержащей 0,35 об% препарата. При этом сохраняются все рефлексы и несколько расширяются зрачки.

II стадия (возбуждения) выражена слабо. Она наступает при концентрации наркотика 0,5 об% и сопровождается появлением мышечного напряжения, расширением зрачков и потерей сознания.

III стадия (хирургическая) сопровождается сужением зрачков, угнетением глазных рефлексов, учащением дыхания и уменьшением его глубины. Мышцы расслабляются незначительно, отмечаются нарушения ритма сердцебиения. Дальнейшее углубление наркоза и повышение концентрации более 2-2,5 об% быстро приводит к депрессии дыхания и падению артериального давления.

IV стадия (асфиксическая, или паралича центров продолговатого мозга) наступает при концентрации препарата, близкой к 3-3,5 об%. Она кратковременна и завершается остановкой кровообращения и смертью.

После прекращения введения трихлорэтилена он быстро выводится из организма через дыхательные пути. При I стадии анальгетический эффект оканчивается через 2-3 мин. Посленаркозная депрессия сохраняется в течение 7-10 мин, тошноты и рвоты не отмечается. Трихлорэтилен сенсибилизирует сердце к адреналину, что создает возможность развития аритмий.

Показаниями для трихлорэтиленового наркоза служат кратковременные операции на поверхности тела - вскрытие флегмон, абсцессов, стоматологические операции, подтягивание тампонов. Применяется трихлорэтилен для обезболивания схваток при родах и резких болей за грудиной при стенокардии.

Противопоказаниями для применения препарата являются резкие нарушения ритма сердца.

Фторотан (Phthorothanum, наркотан, галотан) - представляет собой прозрачную, бесцветную летучую жидкость с температурой кипения +50,2°С. Он имеет сладковатый вкус и запах, не раздражает дыхательных путей, не вызывает ощущения удушья, не огнеопасен. Под действием света он разрушается, поэтому его хранят во флаконах из оранжевого стекла объемом 50 и 100 мл в темном и прохладном месте. Фторотан стабилизируют тимолом. Он хорошо сохраняется во вскрытых флаконах и испарителях наркозных аппаратов в течение многих часов. Фторотан широко используется в анестезиологической практике. Это мощное наркотическое средство, он сильнее эфира в 4 раза, но обладает небольшой терапевтической широтой.

При введении в наркоз его концентрацию поддерживают на уровне 3-4 об%, а после стабилизации наркоза - снижают до 0,7-1,5 об%. При комбинировании с другими наркотическими веществами концентрация его может быть еще ниже. Различают 4 стадии фторотанового наркоза:

I стадия - до момента потери сознания, продолжается 2-5 мин. При этом болевая чувствительность сохранена, засыпание происходит спокойно, тошнота и рвота отсутствуют, несколько учащается дыхание. Сохраняются зрачковый и роговичный рефлексы. Концентрация препарата при этом должна быть не ниже 0,7-1 об%.

II стадия наступает через 4-6 мин после начала вдыхания паров фторотана и продолжается 1-2 мин. При этом не отмечается выраженного возбуждения, слегка подавлены роговичный и зрачковый рефлексы. Концентрация препарата - 1,0-1,2 об%.

III стадия подразделяется на два уровня - поверхностный и глубокий. Поверхностный наркоз характеризуется частым и глубоким дыханием, сохранением мышечного тонуса, значительным угнетением роговичного и зрачкового рефлексов. Артериальное давление при этом может быть снижено более чем на 2,76-4,00 кПа (20-30 мм рт. ст). Концентрация препарата - 1,5-2 об%. Глубокая фаза сопровождается расслаблением всей мускулатуры, выраженным угнетением дыхания, резким снижением артериального давления - на 6,67 кПа (50 мм рт. ст.) и более, резким расширением зрачков. Эта фаза достигается при 3-3,5 об% концентрации паров наркотика.

IV стадия, или стадия паралича центров продолговатого мозга, наступает с момента остановки дыхания и сопровождается резким расширением зрачков, отсутствием глазных рефлексов; артериальное давление на периферических сосудах не определяется. Эта стадия наступает при концентрации фторотана в дыхательной смеси свыше 3,5 об%.

После выхода из фторотанового наркоза часто появляется мышечная дрожь. В высоких концентрациях фторотан может оказать токсическое влияние на печень. В обычных концентрациях он несколько угнетает деятельность сердца и дыхание, повышает чувствительность миокарда к адреналину, что может привести к развитию аритмий, вплоть до фибрилляции сердца. Фторотан повышает тонус парасимпатической нервной системы, поэтому для профилактики осложнений перед наркозом обязательно нужно ввести атропин или платифиллин. Фторотан почти полностью выводится в неизмененном виде через легкие. Пробуждение обычно наступает через 7-10 мин после прекращения подачи наркотического вещества.

Посленаркозная депрессия сохраняется в течение 15-20 мин. Более быстрому пробуждению способствует введение хлорида кальция.

Показаниями для фторотанового наркоза являются различные операции на органах грудной и брюшной полости, а также кратковременные операции. Фторотановый наркоз показан для купирования приступа бронхиальной астмы.

Противопоказан фторотановый наркоз при некомпенсированной кровопотере, низком исходном артериальном давлении, выраженных нарушениях функции печени, феохромоцитоме, а также при всех ситуациях, когда предполагается введение адреналина.

Метоксифлуран (Methoxyfluranum, ингалан, пентран) - представляет собой бесцветную прозрачную летучую жидкость с температурой кипения +104,8°С. При хранении на свету, в связи с изменениями окраски стабилизатора, цвет препарата может переходить в желтый, но его наркотические свойства от этого не изменяются и токсичность не возрастает. Препарат в концентрациях выше 4 об% в смеси с воздухом воспламеняется при температуре +60°С. В обычных наркотических концентрациях препарат не горит и не взрывается. Хранят его во флаконах из оранжевого стекла объемом 1-2 л или 100 мл при обычной температуре. Препаратом из вскрытого флакона можно пользоваться в течение нескольких дней. Метоксифлуран довольно широко используется в анестезиологической практике. Он является сильным наркотическим веществом, обладающим значительной терапевтической широтой. Препарат обладает приятным запахом, не раздражает слизистых оболочек дыхательных путей и не вызывает ощущения удушья. В дозе 0,5 об% он вызывает анальгезию. Выключение сознания происходит при концентрации 1,2-2%. Для поддержания достаточно 0,5-0,8 об%. Наркоз развивается медленно, и даже при максимальной концентрации метоксифлурана в дыхательной смеси потеря сознания наступает не ранее чем через 10-15 мин, а хирургическая стадия наркоза - еще позже.

Различают 4 стадии наркоза метоксифлураном:

I стадия (анальгезии) не сопровождается депрессией функций организма и характеризуется существенным уменьшением болевой чувствительности. Для поддержания этой стадии достаточна концентрация наркотика 0,25-0,5 об%. Анальгезия становится заметной уже через 3-6 мин от начала вдыхания паров наркотика.

II стадия (возбуждения) выражена достаточно четко и сопровождается учащением дыхания, сужением зрачков, а также снижением тонуса скелетной мускулатуры. Эта стадия достигается при концентрации "наркотического вещества 0,5-0,6 об%.

III стадия (хирургическая) сопровождается заметным расслаблением мускулатуры, в том числе и мышц передней брюшной стенки. Зрачки остаются узкими, реакция их на свет и роговичный рефлекс отсутствуют. Концентрация наркотика - 0,8 об%. Развивается эта стадия не ранее чем через 17-20 мин от начала вдыхания паров метоксифлурана. При дальнейшем увеличении концентрации наркотического вещества и углублении наркоза наступают угнетение дыхания, урежение частоты пульса и опасное снижение артериального давления. Зрачки расширяются незначительно.

IV стадия (терминальная) характеризуется почти полной остановкой дыхания, отсутствием определяемого на периферических сосудах артериального давления и возможностью возникновения фибрилляции сердца. Зрачки значительно расширяются.

Метоксифлуран может оказать токсическое влияние на почки, он сенсибилизирует сердце к катехоламинам. Из организма препарат почти полностью выделяется через легкие в неизмененном виде. Период выведения из наркоза и пробуждения может продолжаться от 15-30 до 40-50 мин, а посленаркозная депрессия сохраняется в течение 1,5-2 ч. В посленаркозном периоде могут быть тошнота и рвота.

Показаниями для применения метоксифлурана являются операции на органах грудной и брюшной полостей, операции на сердце, а также некоторые болезненные процедуры в виде подтягивания тампонов, удаления зуба и транспортировки пострадавшего с места происшествия.

Противопоказан наркоз метоксифлураном при тяжелых заболеваниях печени и почек, а также при аритмиях, значительно нарушающих кровообращение.

Закись азота (Nitrogenium oxydulatum) - представляет собой бесцветный газ со сладковатым привкусом при вдыхании. Горения не поддерживает, но с эфиром, циклопропаном и хлорэтилом образует взрывоопасные смеси. Хранится в 10-литровых баллонах в сжиженном состоянии под давлением 5 МПа (51 ат). В обычных условиях 1 кг жидкой закиси азота дает 500 л паров. Этот газ наиболее широко применяется в анестезиологической практике в смеси с кислородом, а также с другими наркотическими веществами.

Закись азота является слабым наркотическим веществом, но она обладает выраженным анальгетическим эффектом. Максимально допустимые концентрации составляют до 80 об%. Дальнейшее увеличение концентрации неизбежно приводит к гипоксии. Различают 3 стадии наркоза этим препаратом:

I стадия (анальгезии) наступает уже через 30-60 с от начала вдыхания наркотика. При этом возникает эйфория и уменьшается болевая чувствительность. Для получения этого эффекта бывает достаточно 25-50 об% закиси азота. При этом сохраняются все рефлексы и тонус скелетной мускулатуры, зрачки нормальной величины.

II стадия (возбуждения) хорошо выражена только у крепких субъектов и достигается при концентрации наркотика во вдыхаемой смеси 50-75 об%. Отмечается двигательное и речевое возбуждение, напрягаются мышцы, усиливается дыхание. Сознание отсутствует, зрачки расширены и хорошо реагируют на свет. Артериальное давление повышено. Эта стадия продолжается 3-5 мин.

III стадия (хирургическая) наступает лишь у ослабленных больных, а также при усиленной премедикации с использованием наркотических и нейроплегических средств. Для достижения этой стадии концентрация закиси азота должна составлять 75-80 об%. Отмечаются расслабление мускулатуры, сужение зрачков. Дыхание становится ровным и глубоким, артериальное давление возвращается к норме. Дальнейшее углубление наркоза недопустимо, так как возникает гипоксия.

Пробуждение происходит через 1-1,5 мин после прекращения введения наркотика, посленаркозная депрессия сохраняется в течение 5-10 мин. Закись азота является самым безвредным наркотическим веществом и не оказывает токсического влияния на сердце, легкие, почки, печень и другие органы.

Показаниями для наркоза закисью азота служат самые разнообразные операции на органах грудной и брюшной полостей, а также трансплантация органов, купирование различных болевых приступов.

Абсолютных противопоказаний для наркоза закисью азота нет. Относительными противопоказаниями являются случаи выраженной гипоксии, когда необходимо насыщать организм кислородными смесями с максимальным его содержанием.

Циклопропан (Cyclopropanum) представляет собой бесцветный газ с запахом, напоминающим бензин. Хранится он в стальных или алюминиевых баллонах объемом 0,7 и 2 л в сжиженном виде под давлением 588 кПа (6 ат). В обычных условиях 1 кг циклопропана занимает объем 376 л. Препарат в чистом виде и в смесях с кислородом, а также многими другими веществами образует взрывоопасные смеси. Это сильное наркотическое вещество с большой терапевтической широтой. Различают 4 стадии циклопропанового наркоза:

I стадия (начальная) характеризуется заметным изменением сознания, сохранением глазных рефлексов, учащением дыхания и незначительным расслаблением мышц. Эта стадия развивается через 1-2 мин после начала вдыхания смеси, содержащей 4 об% циклопропана.

II стадия (переходная) наступает с момента потери сознания и не сопровождается возбуждением. Для поддержания этой стадии достаточна концентрация 6 об% циклопропана. При этом отмечаются умеренное расширение зрачков, нормальное дыхание и нормальный уровень артериального давления. Продолжительность стадии не превышает 2-4 мин.

III стадия (хирургическая) разделяется на 4 уровня. Первый уровень характеризуется ритмичным дыханием, глубина которого несколько снижена, а частота увеличена, узкими зрачками и сохранением глоточного, гортанного и глазных рефлексов, сохранением мышечного тонуса. Концентрация препарата в дыхательной смеси - 8-10 об%. Второй уровень проявляется начинающимся расслаблением мышц, более поверхностным дыханием и брадикардией. Зрачки узкие, глоточный рефлекс угнетен. Концентрация препарата - до 15 об%. Третий уровень характеризуется расширением зрачков, подавлением глазных и гортанного рефлексов и значительным расслаблением мускулатуры. Этот уровень достигается при концентрации наркотика 20 об%. Четвертый уровень сопровождается значительным угнетением дыхания прогрессирующим расширением зрачков и переходит в асфиксическую стадию. Глубокий наркоз достигается при концентрации циклопропана 20-30 об%. Период выведения из наркоза и пробуждения длится 8-15 мин. Посленаркозная депрессия продолжается еще 10-15 мин. В этом периоде могут возникать тошнота и рвота. Циклопропан сенсибилизирует сердце к катехоламинам и повышает тонус блуждающего нерва. В период пробуждения иногда наблюдается резкое падение артериального давления. Показаниями к применению циклопропана являются вводный наркоз у детей, случаи, недостаточно компенсированной кровопотери, некоторые операции на сердце, болезни крови, кратковременные оперативные вмешательства, не требующие мышечной релаксации.

Противопоказан циклопропановый наркоз при склонности к бронхоспазму, при бронхиальной астме, при заболеваниях сердца с нарушениями внутрижелудочковой проводимости, при феохромоцитоме, а также на фоне действия адреналина, питуитрина и препаратов наперстянки.