Глава 9. Техника некоторых приемов реанимации и интенсивной терапии

Реанимация показана во всех случаях, когда имеются данные (пусть даже сомнительные) о том, что организм жизнеспособен. Когда эта уверенность велика, например в случаях необоснованной смерти, имеются абсолютные показания к реанимации.

Необоснованная смерть - это гибель вполне жизнеспособного организма от случайных причин, преимущественно рефлекторного характера. Примерами могут служить рефлекторная остановка сердца под влиянием эмоций у клинически здорового человека или развитие фибрилляций желудочков сердца при поражении слабым (бытовым) переменным электрическим током, а также случаи утопления здорового человека.

У тяжелобольного в палате может произойти остановка сердца при резком изменении положения тела, массивном кровотечении, эмболии, после введения некоторых лекарственных веществ (новокаин-амид, эуфиллин, хлорид кальция) при повышенной к ним чувствительности. Во всех приведенных ситуациях при проведении своевременной и эффективной реанимации можно и нужно рассчитывать на благоприятный исход, т. е. полноценное восстановление жизнедеятельности организма.

Отсутствуют показания к реанимации при явной нежизнеспособности организма, а также в тех случаях, когда, несмотря на проводимые мероприятия (электродефибрилляция, введение различных медикаментозных средств, искусственная вентиляция легких и массаж сердца), в течение 1 ч сокращения сердца не восстанавливаются, расширены зрачки и отсутствуют все рефлексы.

Не должна проводиться реанимация в терминальной стадии неизлечимой болезни, а также если прошло много времени с момента наступления смерти (десятки минут и даже часы) и начинают появляться трупные пятна и трупное окоченение.

Простейшая сердечно-легочная реанимация. Простыми, но в то же время очень эффективными и доступными реанимационными мероприятиями при наступлении клинической смерти являются наружный (непрямой) массаж сердца и искусственная вентиляция легких способами "ото рта ко рту" и "ото рта к носу".

Простейшая реанимация позволяет искусственно поддерживать в организме циркуляцию крови, обогащеннной кислородом, и предотвращать развитие необратимых изменений в головном мозге иногда в течение многих десятков минут и даже часов, т. е. до тех пор, пока можно будет организовать более квалифицированную и эффективную помощь. Очень важно не прекращать ни на минуту массаж сердца и искусственную вентиляцию легких в условиях транспортировки больного или пострадавшего (если в этом имеется необходимость) или проведения различных лечебных и диагностических процедур.

Реанимация может быть эффективной только в том случае, если она начинается своевременно, до истечения критических сроков. Уже после 3-минутной клинической смерти положительный эффект составляет только 75%, после 4 мин - 50%, после 5 мин - 25%, а через 10 мин - 0, т. е. в условиях обычной температуры необратимая гибель организма происходит через 10 мин в 100% случаев. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что в реальной обстановке простейшую реанимацию начинают не ранее первых 2¹/₂-3 мин. При таких сроках клинической смерти можно добиться положительного эффекта в 75-80% случаев, что можно считать вполне удовлетворительным результатом.

Необходимо проводить попеременно массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Массаж сердца осуществляется кистями обеих рук, наложенными одна на другую так, чтобы пальцы были приподняты, а давление на нижнюю треть грудины производилось запястьями. Если реанимацию проводят 2 человека, то один осуществляет 4-5 компрессий грудной клетки, после чего другой осуществляет одно вдувание в рот или нос оживляемого.

Если реанимацию проводит один человек, то он сначала осуществляет 2 быстрых вдувания воздуха, а затем проводит 14-15 компрессий грудной клетки.

Массаж сердца и искусственная вентиляция легких могут быть эффективными лишь при условии обязательного выполнения следующих требований:

1. Оживляемый должен лежать горизонтально на спине на жесткой, непродавливающейся (непружинящей) поверхности (пол, стол, специальная доска, щит, земля и т. д.).

2. Нижние конечности оживляемого должны быть приподняты выше уровня туловища для лучшего оттока из них крови.

3. Нажимать необходимо на нижнюю треть грудины (в области границы средней и нижней трети) по средней линии так, чтобы грудная стенка прогибалась на 4-5 см.

4. Реанимирующий должен максимально использовать вес собственного тела при осуществлении массажа. Это позволит ему сохранить силы и длительно осуществлять эффективный массаж.

5. Частота компрессий должна быть в пределах 60-80 в 1 мин.

Сдавления грудной клетки должны быть достаточно энергичными, но не грубыми. Грубый массаж может сопровождаться множественными переломами ребер, грудины, а также повреждениями сердца, крупных сосудов и легких.

Противопоказан наружный массаж при множественных переломах ребер и грудины с повреждением сердца и легких, а также при врожденных и приобретенных деформациях грудной клетки, полностью ограничивающих ее подвижность. В подобных случаях необходимо сразу начинать с прямого массажа сердца, если для него имеются условия. Если условий нет, то ограничиваются искусственной вентиляцией легких и применением других доступных средств (введение адреналина, хлорида кальция и др.).

Для того чтобы искусственная вентиляция была эффективной, необходимо выполнить следующие требования:

1. Создать хорошую проходимость дыхательных путей. Если они заполнены жидким содержимым (слизь, массы из желудочно-кишечного тракта), необходимо опустить головной конец или повернуть туловище реанимируемого набок, открыть ему рот, отсосать содержимое и протереть полость рта и глотки, после чего уложить больного на спину.

2. Максимально запрокинуть голову оживляемого, после чего происходят приоткрывание рта и отхождение языка от задней стенки глотки. Если при этом проходимость дыхательных путей не восстановилась, то необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть, а при наличии воздуховода ввести его до входа в гортань.

Если при этом восстановления проходимости не произошло, необходимо пальцем обследовать глотку, установить и устранить причину.

3. Герметично зажать ноздри оживляемого.

4. Плотно охватить губами открытый рот оживляемого, наложив предварительно на него марлевую салфетку или сложенный в 3-4 слоя марлевый бинт, сделать в него 1-2 форсированных выдоха после предварительного глубокого вдоха. Выдох оживляемого осуществляется пассивно.

Частота дыхания при чередовании вдохов с массажем сердца составляет около 10-12 в 1 мин. При травмах лица, сопровождающихся разрушением его нижней части, проведение искусственной вентиляции способом "рот в рот" может быть невозможным. В этих случаях нужно попытаться применить способ "рот в нос". При этом способе также необходимо создать проходимость дыхательных путей, а для создания герметичности - плотно закрыть рот оживляемого и прижать поврежденные ткани ладонью. Выдох совершают в нос реанимируемого.

При эффективном массаже сердца появляются пульсовые толчки на сонных и бедренных артериях во время компрессий грудной клетки. Артериальное давление повышается до 8 кПа (60 мм рт. ст.). Уменьшается интенсивность пятен стаза (мраморность кожи). Частично они могут исчезнуть. Об эффективности вентиляции легких свидетельствуют большие видимые глазом экскурсии грудной клетки при вдувании воздуха в легкие оживляемого.

Благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о сохранении функции головного мозга, является сужение зрачков и появление глазных рефлексов.

Одновременно с массажем сердца и вентиляцией легких осуществляется введение различных лекарственных веществ, а также применяются другие эффективные методы реанимации и интенсивной терапии.

Прямой массаж сердца. Открытый, или прямой, массаж сердца показан при остановке сердца во время проведения внутригрудных операций, а также в случаях, упомянутых на стр. 141, и, если, несмотря на энергично проводимый наружный массаж сердца, в течение 1, максимум 2 мин, не удается поддержать удовлетворительного кровообращения. Прямой массаж сердца может выполняться только врачом и при наличии всех необходимых для этого средств и условий.

После быстрой обработки рук хирурга и операционного поля спиртом или йодом хирург и ассистент надевают перчатки. Можно работать и без перчаток. Операционное поле должно быть отграничено стерильной простыней. Производится разрез кожи и подкожной клетчатки слева в четвертом или пятом межреберье, отступя на 2-3 см от края грудины. У мужчин разрез делается под соском, а у женщин - вдоль нижнего края молочной железы до средней подмышечной линии. При этом левая верхняя конечность оперируемого отводится кверху. Отсутствие кровотечения подтверждает остановку кровообращения. Мышцы рассекаются скальпелем или ножницами по пальцу вдоль верхнего края ребер. Ассистент раздвигает ребра, а хирург, введя ладонь, начинает ритмично с частотой 60-80 раз в 1 мин сжимать сердце всей поверхностью пальцев. Более удобно проводить массаж после вставления ранорасширителя. В период массажа головной конец стола должен быть слегка опущен, а нижние конечности приподняты над уровнем туловища. При проведении массажа рекомендуется периодически пережимать аорту для увеличения кровотока по сосудам сердца. При наличии плотных сращений в левой плевральной полости торакотомию и массаж сердца проводят справа. При вскрытой брюшной полости массаж проводят через невскрытую или вскрытую диафрагму. Вся организация прямого массажа сердца должна занимать не более 3 мин. После окончания прямого массажа сердца на перикард накладывают редкие швы, полностью останавливают кровотечение, а плевральную полость ушивают послойно с оставлением дренажа.

Интубация трахеи. Техника интубации трахеи описана на стр. 83. При экстренной интубации больного на койке необходимо снять спинку кровати или сдвинуть больного так, чтобы иметь удобной доступ к его голове.

При крайне тяжелом состоянии больного, когда отмечаются потеря сознания, мышечное расслабление и отсутствие двигательной реакции, интубация может быть проведена без анестезии и применения миорелаксантов. Интубация может быть затруднена из-за наличия жидкого содержимого в глотке и полости рта. Это содержимое нужно быстро удалить электроотсосом или салфеткой с помощью корнцанга. Облегчает интубацию пластмассовый проводник, введенный в трубку. Для предотвращения дальнейшего поступления жидкого содержимого из пищевода помощник (сестра) пережимает пищевод перстневидным хрящом, надавливая на него снаружи (прием Селлика). После интубации раздувается манжета и отсасывается содержимое из трахеи.

Трахеостомия. Методика трахеостомии, производимой по экстренным (жизненным) показаниям, описана ниже. Кроме экстренных ситуаций, трахеостомия показана: 1) при выделении большого количества густой мокроты, необходимости частого отсасывания и трудности ее удаления; 2) при проведении длительной искусственной вентиляции легких (более 5-7 дней); 3) при невозможности интубации трахеи из-за анатомических особенностей при наличии к этому абсолютных показаний; 4) при параличе голосовых складок, их отеке, а также отеке подскладочного пространства, вызывающем тяжелую форму дыхательной недостаточности; 5) при наличии опухоли гортани или верхних отделов трахеи; 6) при травме верхних дыхательных путей, сопровождающейся нарушением их проходимости; 7) при наличии выраженного воспалительного процесса в носоглотке и гортани.

Трахеостомию по Бьерку можно выполнить под местной анестезией и в условиях интубационного наркоза. Наличие интубационной трубки в трахее облегчает операцию и делает ее более безопасной, так как позволяет надежно поддерживать проходимость дыхательных путей и вентиляцию легких.

Под плечи больного подкладывают валик, голову запрокидывают назад. После обработки операционного поля и отграничения его стерильной простыней рассекают в поперечном направлении кожу шеи на уровне перстневидного хряща. С помощью гидравлической препаровки раствором новокаина удается выделить отдельные элементы и подойти к трахее по средней линии. Из второго кольца трахеи выкраивают лоскут, обращенный основанием книзу. Кетгутом его подшивают за верхушку к кожной фасции и вводят в просвет трахеи канюлю с манжетой. Производят отсасывание слизи и крови из канюли и трахеи, раздувают манжету, зашивают рану кожи, накладывают асептическую повязку и фиксируют трахеотомическую канюлю к шее с помощью тесемки из бинта. Последующий уход за больными с трахеостомой изложен выше.

Электрическая дефибрилляция сердца. Показанием для экстренной дефибрилляции служит фибрилляция желудочков сердца. Установить ее наличие позволяет электрокардиография. Многие считают электрическую дефибрилляцию показанной во всех случаях остановки сердца. Для электрической дефибрилляции используются специальные аппараты- дефибрилляторы, дающие разряд постоянного тока напряжением от 1500 до 7000 В. К таким аппаратам относятся отечественные дефибрилляторы "ИД-1 ВЭИ", "ИД-2", "ДИ-03", "ДКИ-1".

В проведении дефибрилляции должны принимать участие не менее 2 человек. Один находится у больного и устанавливает на его груди электроды, следит за техникой безопасности и руководит всей работой; второй находится у аппарата и по команде осуществляет разряд. Электроды могут накладываться только на переднюю или на переднюю и заднюю поверхности грудной клетки. Под электроды обязательно подкладывают ватно-марлевые прокладки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия или водопроводной водой. Электроды должны плотно прилегать к поверхности тела. Перед разрядом электрокардиограф должен быть отключен во избежание выхода его из строя (имеются специальные модели, не требующие отключения). Для этого удобнее всего, не выключая самого прибора, отсоединить кабель, идущий к электродам. После разряда кабель быстро подключают к аппарату и записывают электрокардиограмму.

При осуществлении разряда нужно следить за тем, чтобы никто не прикасался к койке и больному, удерживать электроды только за изолированные ручки. Если на электрокардиограмме регистрируется вялая фибрилляция, то нужно в течение 2-3 мин проводить массаж сердца, ввести раствор адреналина и хлорида кальция, добиться высокоамплитудной фибрилляции и только после этого произвести разряд. Если фибрилляция не снимается, разряд можно повторять несколько раз, постепенно увеличивая напряжение. У взрослых наружную дефибрилляцию начинают с разряда напряжением 5000 В, повышая заряд на 500 В для каждого последующего разряда, и доводят его до 7000 В.

Внутрисердечные инъекции. Показанием для внутрисердечного введения растворов адреналина (0,1% 0,3-0,5 мл) и хлорида кальция (10% 5-10 мл) является необходимость стимуляции миокарда при его атонии во время реанимации, если невозможен внутривенный и внутриартериальный путь введения, а массаж сердца неэффективен в течение 1-2 мин. Сестра подготавливает шприц на 10 или 20 мл, заполненный изотоническим раствором с указанными веществами и подает врачу. Внутрисердечные инъекции производит только врач. После обработки рук спиртом, а области пункции - йодом производят пункцию длинной иглой (10-15 см) в четвертом межреберье слева, отступя от грудины на 1-2 см. Прокол делают по верхнему краю ребра и продвигают иглу на 3-4 см вглубь. При попадании иглы в полость сердца в шприц легко насасывается кровь. Не меняя положения иглы, из шприца вводят весь раствор. Вся процедура должна занимать не более 25-30 с, причем до нее и после необходимо непрерывно продолжать массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. При необходимости внутрисердечные введения можно повторять, однако лучше пользоваться внутривенными введениями.

Пункция и катетеризация вен. Показаниями для пункции периферической вены являются необходимость введения лекарственных веществ, а также взятие проб крови и измерение венозного давления. Методика пункции вены изложена выше. Пункцию периферической вены может производить сестра. Чаще всего пунктируются локтевая вена, а также вены предплечья, тыла кисти и стопы. Для соединения с системой более надежной является катетеризация вены, которую должен выполнять врач. Если вена пунктирована достаточно толстой иглой, то через ее просвет можно ввести катетер или тонкий проводник, по которому затем проводится катетер. После проведения катетера в вену пункционную иглу удаляют, а катетер через переходную канюлю соединяют с системой для инфузий. Проводником пользуются для проведения более толстого катетера.

Для длительных внутривенных введений, частого измерения центрального венозного давления и взятия проб крови при невозможности пункции периферической вены катетеризируют подключичную, яремную или бедренную вены.

Для пункции подключичной вены у сестры должны быть наготове следующие приспособления:

Шприц на 10 мл (1)
Игла длиной 12-15 см и диаметром 0,8-1 мм (1)
Проводник-мандрен из пластмассы длиной 45-50 см, легко проходящий в приготовленный катетер (1)
Фторопластовый или полиэтиленовый катетер длиной 35-40 см с наружным диаметром 0,6-0,7 мм (1)
Переходные канюли для соединения с катетером (2) 
Пробка-заглушка для катетера (2)
Система для внутривенных инфузий 0,25% раствора новокаина до 100 мл

Для катетеризации подключичной вены промышленность выпускает стерильные наборы, помещенные в герметичные полиэтиленовые пакеты. Набор состоит из полиэтиленового катетера, мандрена-проводника и 3 пробок-заглушек. После катетеризации подключичной вены сестра-анестезист или сестра палаты реанимации и интенсивной терапии может самостоятельно использовать катетер для внутривенных введений. При этом она должна предпринять меры по предупреждению инфицирования и тромбирования катетера. Предупреждение инфицирования заключается в строгом соблюдении асептики, а тромбирования - во введении после окончания трансфузий 0,3-0,4 мл гепарина или цитрата натрия, после чего катетер закрывают пробкой.

Пункция и катетеризация наружной яремной вены. Сестра подготавливает тот же инструментарий, что и для катетеризации подключичной вены, и принимает участие в процедуре. Ее роль заключается в ассистировании - пережатии вены для ее лучшего контурирования и предупреждения воздушной эмболии. Палец, пережимающий вену, она может убрать после того, как просвет иглы будет закрыт мандреном или катетером.

Венесекция. При невозможности пунктировать или катетеризовать вены через кожу применяется оперативное обнажение вены и введение в нее канюли, катетера или иглы. Наиболее надежным является введение катетера. Сестра подготавливает для венесекции следующие приспособления:

Шприц на 10 мл (1) 
Инъекционные иглы разные (3) 
Мензурки для раствора новокаина на 30-50 мл (1) 
Системы для переливания крови и жидкостей (2) 
Катетеры из фторопласта разного диаметра с переходными канюлями к ним (2)
Иглы типа Дюфо (2)
Канюли для введения в вену (2)
Пинцет анатомический (1)
Пинцеты хирургические (2)
Скальпель брюшистый (1)
Палочки с ватой (5)
Зажимы типа "москит" (5)
Иглодержатель (1)
Иглы шовные режущие кожные (3)
Кетгут, шелк, капрон (по 5-6 нитей)
Салфетки марлевые средние или большие (5)
Марлевые шарики (15)
Иглы Дешана (1)

Чаще всего под местной анестезией обнажают дистальный отдел большой подкожной вены, который находится впереди внутренней лодыжки. Сестра ассистирует во время венесекции, разводя пинцетами края раны, удерживая концы лигатуры, подведенной под вену. После катетеризации вены присоединяют систему для инфузий, рану кожи зашивают, а затем накладывают асептическую повязку.

Обнажение артерии. Обнажение артерии предпринимают для внутриартериального переливания крови с адреналином при реанимации, а также для инфузий других растворов, прямого измерения артериального давления и взятия проб для анализов. Для этого используют лучевую, плечевую и бедренную артерии. Перед обнажением артерии сестра подготавливает необходимый инструментарий, как и для венесекции, но дополняет его желобоватым зондом и 2 атравматическими иглами. Она помогает во время обнажения артерии и прижимает ее для уменьшения кровотечения. После удаления катетера артерия либо прижимается на 5 мин, либо на ее дефект накладывают швы.

Кислородная терапия. Лечение кислородом (оксигенотерапия) показано при пневмонии, приступе бронхиальной астмы, отеке легких, отравлении окисью углерода (угарным газом) и других видах дыхательной недостаточности. При отсутствии дыхания или недостаточности дыхательных движений подача кислорода должна сочетаться с искусственной или вспомогательной вентиляцией легких. Для длительной многочасовой терапии следует применять смеси, содержащие не более 50-60% кислорода, так как иначе можно получить повреждение легочной ткани и даже общее отравление кислородом.

Эффективность применения кислорода зависит от правильного выбора способа его подачи больному. Существуют следующие способы проведения кислородной терапии: 1) с помощью кислородной палатки или кувеза; 2) с помощью маски; 3) с помощью носоглоточного катетера; 4) через интубационную трубку или трахеостомическую канюлю; 5) в камерах с повышенным давлением кислорода.

Применение кислородной палатки неэкономично, так как требует большого расхода кислорода и не обеспечивает его достаточной концентрации. Однако у новорожденных и детей младшего возраста можно применять специальные устройства (кувезы), у которых эти недостатки выражены в меньшей степени.

Подача кислорода через лицевую маску эффективна, но создает неприятные ощущения у больного, находящегося в сознании.

Наибольшее распространение получило использование носоглоточного катетера. Длина вводимой части катетера должна быть равна расстоянию от крыла носа до козелка уха той же стороны. После смазывания дикаиновой пастой катетер через нижний носовой ход осторожно вводят на отмеренную глубину и фиксируют к лицу двумя полосками липкого пластыря. Затем по катетеру через увлажнитель и дозиметр подают кислород со скоростью от 3 до б л/мин. В увлажнитель (чаще всего используют банку Боброва) заливают теплую воду или раствор фурацилина 1:1000.

Введение кислорода через интубационную трубку осуществляется при проведении искусственной вентиляции легких или у больных, находящихся в бессознательном состоянии, у которых эта трубка обеспечивает проходимость дыхательных путей. При этих же условиях может быть использована и трахеостома. Кроме того, трахеостома может быть использована для введения катетера, через который подается кислород.

Гипербарическая оксигенация (лечение больных в камерах с повышенным давлением кислорода) наиболее эффективна при отравлениях угарным газом, воздушной эмболии, а также тромбозе кровеносных сосудов сердца или головного мозга, анаэробной инфекции и при тяжелых операциях на сердце.