Работа сестер в отделениях реанимации и интенсивной терапии

Старшая сестра отделения (палаты) должна иметь достаточный стаж и опыт работы по анестезиологии и реанимации, быть знакомой с существующими положениями о правах и обязанностях среднего медперсонала. Она организовывает труд всего среднего медперсонала палат, составляет график работы, дежурств и отпусков, обеспечивает соблюдение внутреннего распорядка и техники безопасности в отделении, следит за соблюдением санитарно-гигиенического режима, за пополнением отделения медикаментами, оборудованием, его эксплуатацией и ремонтом, правильным хранением и учетом сильнодействующих и ядовитых средств, контролирует стерилизацию инструментов и аппаратуры, а также перевязочного материала. Вместе с заведующим отделением она осуществляет мероприятия по повышению квалификации среднего медицинского персонала и систематически повышает свою квалификацию на курсах один раз в 3 года.

Палатная сестра отделения реанимации и интенсивной терапии проводит основную работу по интенсивному наблюдению за больными и их лечению. Одна сестра обслуживает 3 больных.

Работу необходимо организовать так, чтобы медсестра могла осуществлять все необходимые действия, не выходя из палаты. Для этого следует разместить ее рабочее место с необходимыми медикаментами и приспособлениями в самой палате.

Медицинская сестра обязана осуществлять общее наблюдение за больным и вносить все сведения о его состоянии и проведенных лечебных процедурах в специальную карту; строжайше соблюдать санитарно-гигиенический режим, осуществлять уход за больным, а также туалет трахеи и бронхов у больных, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких.

Медицинская сестра должна уметь:

1) ввести желудочный зонд и удалить содержимое из желудка,

2) катетеризировать мягким катетером мочевой пузырь и осуществлять его промывание;

3) подключать наиболее часто используемую контрольно-диагностическую и лечебную аппаратуру (электрокардиограф, электроэнцефалограф, наркозный аппарат);

4) осуществлять подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции лекарственных веществ;

5) подготовить систему для внутривенных введений крови, а также плазмо- и кровезамещающих растворов;

6) определить группу крови и резус-фактор;

7) обращаться с катетером, проведенным в подключичную и другие магистральные вены;

8) осуществлять асептичные введения растворов анестезирующих веществ через катетер, находящийся в перидуральном пространстве;

9) проводить ингаляцию кислорода и наркотических смесей в послеоперационном периоде, а также осуществлять другие лечебные ингаляции;

10) грамотно помогать врачу-анестезиологу при проведении эндотрахеального наркоза.

Кроме этого, медсестра должна знать основные фармакологические вещества, применяемые при лечении больных, находящихся в палате реанимации и интенсивной терапии и правила их хранения, уметь их выписывать; владеть методами простейшей сердечной и дыхательной реанимации; уметь применять ручные дыхательные приспособления типа РПА-2 или РДА-2, а также владеть методами стерилизации аппаратуры и инструментария.

Осуществляя наблюдение за больным, сестра через определенные промежутки времени вносит в карту данные о его состоянии. При этом она отмечает:

1) состояние сознания и активность больного;

2) окраску кожных покровов и слизистых оболочек;

3) частоту пульса и величину артериального давления;

4) характер и частоту дыхания;

5) температуру тела, измеренную в подмышечной впадине и прямой кишке (измеряется по показаниям, но не реже 3 раз в сутки);

6) величину центрального венозного давления;

7) состояние передней стенки живота, а также отхождение или неотхождение газов.

Гигиенический и лечебно-профилактический уход включает в себя такие мероприятия, как мытье или другую санитарную обработку, подмывание больного, смену белья и перестилание постели. В системе этих мероприятий важное место занимает профилактика пролежней, которая заключается в периодическом поворачивании больного, активном массаже всего тела и протирании кожи камфорным спиртом, подкладывании под крестец наполненного воздухом резинового круга, а под пятки - ватно-марлевых колец.

Особое значение имеет уход за полостью рта, так как она является одной из самых инфицированных областей тела. Рот прополаскивают после каждого приема пищи слабым раствором перманганата калия. Палочкой с ватным тампоном, смоченным 5% раствором борной кислоты, 2-3 раза в день интенсивно протирают десны, зубы, язык и внутреннюю поверхность щек. При наличии трещин в углах рта их смазывают стерильным вазелином.

Для предотвращения развития острого воспаления околоушной железы больному 3-4 раза в день дают лимон для стимуляции слюноотделения или закапывают на язык 3-4 капли 2% раствора пилокарпина.

При грибковом поражении полости рта (кандидозе), которое выражается в появлении белых плотных налетов на языке и слизистой оболочке щек, их снимают тампоном, смоченным 10-15% раствором гидрокарбоната натрия. Мелкие язвочки обрабатывают 5% раствором аскорбиновой кислоты. Для уменьшения чувства жажды и сухости во рту губы и язык больного смачивают обильно увлажненным марлевым шариком или тампоном. Обязательно ведется учет выпитой и выделенной жидкости.

Если больной самостоятельно не может мочиться, то ему на область мочевого пузыря кладут грелку или применяют катетеризацию, после чего промывают мочевой пузырь 30 мл раствора фурацилина 1:1000.

При задержке стула и явном наличии содержимого в толстой кишке ее опорожняют с помощью клизмы.

Глаза ежедневно 2 раза в день промывают теплым 3% раствором борной кислоты с помощью марлевого тампона.

Слуховые проходы должны быть освобождены от серных пробок. Для этого вначале в них закапывают 3% раствор перекиси водорода, а затем осторожно прочищают ватными турундами.

Носовые ходы, если в них появляются корочки, прочищают ватными турундами, пропитанными вазелином.

Сестра палаты принимает участие в кормлении тяжелобольных. У больных, находящихся в бессознательном состоянии, осуществляется введение пищи через желудочный зонд. В отделении могут находиться больные, которых приходится кормить через гастростому, а также больные, получающие парентеральное питание, которое также должна проводить сестра.

Значительную часть времени сестра тратит на профилактику осложнений со стороны органов дыхания. Каждому больному назначаются дыхательная гимнастика и активный двигательный режим уже с первых часов после операции. Используются глубокое дыхание, надувание резиновых игрушек (или продувание воздуха через жидкость), применяется ингаляция подогретого аэрозоля 5% раствора гидрокарбоната натрия и протеолитических ферментов, поколачивание и массаж грудной клетки, введение увлажненного кислорода. Применяются банки и горчичники, а также горчичные обертывания.

Уход за трахеостомой. При уходе за больным, которому наложена трахеостома, сестра подготавливает столик, на котором должно находиться следующее:

Банка вместимостью 500-750 мл с раствором фурацилина 1:1000 (2)
Катетеры стерильные для трахеи (2) 
Катетеры стерильные для полости рта (2) 
Трахеостомическая канюля стерильная (запасная) (1) 
Флакон с 5% раствором гидрокарбоната натрия 150-200 мл
Стерильные марлевые салфетки (3-5)
Стерильные марлевые шарики (10)
Пинцет или корнцанг (1)
Шприц на 10 мл (1)
Иглы инъекционные разные (3)

Основными задачами медсестры при уходе за трахеостомой являются поддержание постоянной хорошей проходимости трахеостомической канюли и дыхательных путей, предотвращение развития инфекции, высыхания слизистых оболочек, кровотечения и некоторых других осложнений. При малейшем подозрении на нарушение проходимости или кровотечение сестра должна вызвать врача.

При обильном выделении слизи необходимо отсасывать ее из трахеи и бронхов каждые 30-40 мин. Для этого используются стерильные резиновые катетеры с. боковыми отверстиями (имеются специальные катетеры с изогнутым концом). Перед отсасыванием нужно отгородить трахеостомическую канюлю стерильными салфетками, надеть стерильные резиновые перчатки и маску.

При наличии очень густой слизи ее предварительно разжижают 5% раствором гидрокарбоната натрия и ферментами. Фермент хемопсин в количестве 20 мг растворяют в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и добавляют 1000000 ЕД пенициллина. Этот раствор в количестве 1-2 мл закапывают в трахею за 3-4 мин до отсасывания. Существует методика капельного введения этого раствора или раствора гидрокарбоната натрия в трахеостомическую трубку со скоростью 4-5 кап/мин.

Можно осуществить ингаляцию раствора хемопсина или 5% раствора гидрокарбоната натрия с помощью, бытовых увлажнителей "Бриз" или "Комфорт", образующих мощное аэрозольное облако.

Перед введением катетера голову больного поворачивают в сторону, противоположную бронху, из которого производится отсасывание. Катетер вводят присоединенным к выключенному отсосу, а извлекают его при включенном. Затем катетер промывают стерильным раствором, протирают стерильной салфеткой или шариком и используют еще для 2-3 отсасываний, промежуток между которыми должен быть не менее 2-3 мин (при отсутствии у больного спонтанного дыхания). Сама процедура отсасывания должна занимать 12-15 с. Затем катетер моют, стерилизуют кипячением и помещают в банку с раствором фурацилина.

Саму канюлю или ее внутреннюю трубку необходимо извлекать из трахеи, чистить и стерилизовать 1 раз в сутки, а при необходимости - каждые 3-4 ч.

Необходимо иметь наготове запасную внутреннюю трубку к трахеостомической канюле, которой можно заменить канюлю, забившуюся подсыхающими корочками. Для предотвращения быстрого подсыхания слизистой оболочки верхних дыхательных путей и появления корочек в канюле необходимо хорошо увлажнять вдыхаемый воздух. Для этого можно использовать "искусственный нос", наложение сложенной вдвое влажной марли, а также приборы-увлажнители. Если к канюле подсоединен кислород, то его тоже необходимо увлажнять. В этом случае простейшим увлажнителем может служить банка Боброва, в которую налита стерильная дистиллированная вода. Когда надобность в трахеостоме исчезнет, канюлю удаляют, а образовавшийся дефект стягивают несколькими полосками пластыря. Обычно через 6-7 дней отверстие самостоятельно закрывается.

Таким образом, сестра палаты реанимации и интенсивной терапии должна сочетать в себе навыки постовой, процедурной и операционной сестры. Ее, как и всех работников палаты, должно отличать умение быстро сосредоточиться и оценить любую критическую обстановку, несмотря на значительную психоэмоциональную нагрузку. Даже при внезапной остановке сердца у больного она должна быстро, без опасной нервозности, оказать доступную и наиболее эффективную экстренную помощь и только потом вызвать остальной дежурный персонал.